介绍

第一个定义的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)日期在1967年阿什宝和他的同事描述严重急性呼吸衰竭患者12时(1]。这些患者有严重低氧血症耐火材料补充氧气,但在某些情况下是响应的应用呼气末正压通气(偷看)。广泛的肺部炎症、水肿和透明膜解剖观察。

提出了未来25年的一些定义,但没有单一的定义ARDS广泛接受和使用。1994年,广泛共识取得欧美共识会议(AECC)发表了一个定义2,3]。这一组定义ARDS的急性发作血氧不足(动脉氧的分压比的启发(PaO氧气2/ FiO2]≤200毫米汞柱),双边浸润额胸部x光片,如果没有高血压左心室。他们还定义了一个新的交叉实体称为急性肺损伤(ALI),使用相同的变量,但与低氧血症(PaO不那么严格的标准2/ FiO2≤300毫米汞柱)。

AECC定义已被临床医生和研究人员广泛采用和促进了ARDS的收购大量的数据在接下来的二十年。然而,在此同时,许多问题AECC定义变得明显(4,5]。评估的定义作为一个整体,一个修改AECC定义(使用整个应用回顾性ICU停留时间和要求的四方形领空疾病)与参考标准的弥漫性肺泡损伤出现在尸体解剖。在这些条件下AECC定义表现相当好,敏感性为75%,特异性为84% (6]。然而,当AECC定义标准严格应用(双边胸部x光片浸润)每天,灵敏度保持合理的为84%,但只有51%的特异性明显降低(7]。此外,阿里,使用AECC定义标准,病因是由临床医生,尤其是温和低氧血症患者(即的子群。,PaO2/ FiO2201 - 300年)(7- - - - - -9]。

AECC定义要求呼吸衰竭是急性发作,但没有明确定义的具体时间(例如,几小时,几天,或周)。因为PaO血氧不足标准产生了担忧2/ FiO2可能随FiO2,也为了其他呼吸机设置,尤其是窥(10- - - - - -15]。胸部x光片标准只有温和inter-observer可靠性即使应用专家,尽管这可以通过使用改进的射线照片的训练集16,17]。最后,尽管AECC定义包括肺动脉楔压(PAWP)≤18毫米汞柱(测量),患者标志ARDS的结果往往有高架PAWP因为胸腔压力升高和/或积极液体复苏(18,19]。

由于这些原因,因为所有的定义应该定期检查和调整,以反映新的信息和经验,我们召开了一次共识面板地址前面的AECC定义的局限性并提出修正。柏林的方法论和实证评价定义已经出版之前(22];当前的出版提供了一个扩展的讨论背后的基本原理的发展柏林的定义,并提供进一步的补充材料(例如,典型的例子从ARDS患者胸部x光检查)促进其应用。

方法

如前所述(22],ARDS的面板修改定义用于临床实践和临床研究,使用概念模型结合可靠性、有效性和一种新的迭代方法,包括正式的评估的定义使用大型军团的综合症患者(如最初使用AECC定义定义)。工作组是由重症监护医学的欧洲社会(ESICM),支持过程提供一种无限制的补助金和所有必要的物流。这个格兰特覆盖的成本面对面的会议还在柏林和随后的电话会议。没有收到行业支持的任何部分的过程。

ESICM确定三把椅子ARDS专长,临床流行病学、生理、和临床试验(拉涅利,·鲁本菲尔德和汤普森),他们选择了参与者和创造了议程。小组成员选择(附录中列出)是基于他们公认的专长领域的ARDS,并确保知识的多样性。具体地说,椅子试图达到一个平衡的观点,临床医生、实验、流行病学家、生理学家,和基本的科学家。椅子有兴趣的还包括两个初级成员ARDS。

所有修改ARDS的定义是基于的原则综合症的定义必须满足三个条件:可行性、可靠性和有效性20.]。可行的定义应该依靠诊断测试和/或重症临床经常使用的数据等,可以在短时间内促进临床试验注册。因为它是必不可少的研究人员识别患者在研究类似的特征,并为临床医师应用研究的结果在床边,综合症的定义必须可靠衡量inter-observer协议。最常见的技术建立诊断标准的有效性需要黄金标准,在ARDS是不可用的。然而,许多症状在医学上没有定义一个参考标准包括抑郁,脓毒症和肺炎。各种存在间接评估有效性的方法(如脸、构造、预测和同时效度)的症状没有参考标准(表1)。除了可行性和可靠性,我们强调表面有效性(“概念模型”的临床医生认识到综合征)和预测效度(综合症定义的能力来预测结果和/或对治疗的反应)。最后,专家组认为定义的任何修改应兼容之前的定义来促进老年研究的解释。

表1的术语表和他们的应用程序在柏林的定义
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每个主持人被要求评估潜在的定义标准使用一个框架关注可靠性、可行性和有效性。我们使用了一个非正式的共识技术涉及整个小组讨论主持的其中一把椅子上,进行面对面和电话会议。共识是证明了一致同意在选项。问题有争议时,个人是的/不投票,确保所有小组成员有机会表达他们的意见。

经过2天的面对面的讨论(2011年10月30日9月1日)在柏林,德国提出了定义(草案21]。这个草案的定义是评估使用现有ARDS病人数据库,以确定特征在每个类别的ARDS死亡率并检查预测效度。最后,小组开会由多个电话会议在2012年2月进行进一步讨论,生成最终的柏林ARDS的定义(22]。之前提交出版的共识定义经历了一个独立的同行审查的过程和随后的认可每个ESICM,美国胸科学会,和危重病医学的社会。

ARDS的概念模型

表面有效性来源于了解临床医生认识到患者的综合征,因此,相当多的讨论集中在发展ARDS的概念模型。专家组一致认为,ARDS是一种急性弥漫性肺损伤与诱发危险因素有关,表现为炎症导致肺血管通透性增加和损失的充气的肺部组织。临床综合征的特点是低氧血症和双边射线混浊(23)(使用标准x射线胸透或计算机断层扫描(CT)扫描),与几个相关生理紊乱,包括:增加肺静脉血掺杂,增加了生理死腔,减少呼吸系统顺应性。急性期的形态特征是肺部水肿、炎症、透明膜、肺泡出血(即。弥漫性肺泡损伤)[24]。

ARDS的常见危险因素有很多,其中AECC定义分为直接和间接肺损伤类别。尽管一些实验和临床研究表明适度的炎症反应和射线照相模式总体差异以及生理反应通气治疗,直接和间接类别重叠很大程度上,委员会决定不包括直接和间接ARDS柏林定义(表中不同的实体2)。识别风险因素导致ARDS的个体病人,无论其直接或间接的性质,而服务指导治疗潜在疾病导致ARDS。

表2 ARDS的常见风险因素(改编许可[22])
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柏林ARDS的定义

由此产生的“柏林定义”发表之前,表中列出3(22]。三个互斥的类别的轻微、中等和严重ARDS创建提供更好的预后和治疗选择的分离。基本原理、争议和建议为每个诊断标准将在以下部分中讨论。

表3 ARDS的柏林定义(许可(22])
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原始AECC定义声明,ARDS的发病是急性,排除慢性肺疾病,可引起血氧过低的呼吸衰竭,但是,它没有一个明确的时间框架。观测数据表明,大多数在72 h ARDS患者识别的识别潜在的风险因素,几乎所有患者确认7天内(25,26]。委员会因此“急性发作”定义为ARDS的发展在1星期内已知的临床侮辱或新/呼吸道症状恶化。

AECC定义需要双边浸润符合肺水肿额胸片,但贫穷inter-observer重症可靠性在使用这个定义解释胸片等和放射科医生16,17]。来帮助解决这个问题小组试图使胸部则更显式指定,它应该包括双边的透明一致不能完全解释积液的肺水肿,肺大叶性/崩溃,或结节/大众在胸部作为ARDS的定义标准,同时也认识到,混浊在CT扫描可以代替如果可用。CT扫描异常并不包括在定义的核心部分定义,因为他们不认为可行的当前时间由于担心安全,成本,和缺乏广泛的可用性。此外,加强inter-observer可靠性,包括一组胸片的面板是说明性的判断图像的频谱是一致的,不一致的或模棱两可的ARDS的诊断(见在线补充图片和评论陪同)。委员会考虑更广泛的透明(即要求。,至少有三个象限)定义严重ARDS;然而,这并没有改善死亡率的预测效度,后被进一步共识讨论(22]。

与AECC定义,专家组认为水压水肿(即。,cardiac failure or fluid overload) is one of the most common alternative diagnoses in patients presenting with ARDS. However, given the declining use of pulmonary artery catheters worldwide and the recognition that hydrostatic edema and ARDS may coexist [18,19),肺动脉楔压(PAWP)则被删除。委员会因此决定患者呼吸衰竭不能完全解释为心脏衰竭或液体超负荷根据治疗医生使用所有可用的数据可能有资格为ARDS。然而,如果没有明显的ARDS的已知病因学的风险因素(表2),客观评价心脏功能(例如,超声心动图或测量心输出量)需要帮助排除液压水肿继发于心力衰竭。为了提高可靠性和清晰这一标准来判断,该小组还开发了一系列临床小插曲说明情况,不符合ARDS基于排除液压水肿(在线补充)。

由PaO AECC定义分类ARDS2/ FiO2比无论偷看的水平(2]。因为偷看可以影响PaO的可靠性和特异性2/ FiO2,对ARDS的严重程度进行分类10,13),最低级别的5厘米H2O窥视(或非侵入性CPAP轻微ARDS)已包括在更新定义。偷看的小组最初提出了一个要求≥10厘米H2O的标准严重ARDS集团,但后来放弃了,因为它没有改善死亡率的预测效度的组内PaO患者2/ FiO2≤10022]。

最近的数据表明,对于一个给定的PaO2/ FiO2比,高FiO2与一个更高的死亡率(15];然而,由于临床医生通常滴定FiO2保持PaO260 - 80毫米汞柱之间,大多数患者PaO2/ FiO2≤100毫米汞柱已经FiO20.7或更高版本。因此,为了避免额外的复杂性,可能减少了可行性;委员会没有添加一个最低FiO2要求定义。

一些医生依靠氧合血红蛋白饱和度通过脉搏血氧仪(热点2)而不是动脉血气分析监测动脉氧合,尤其是在那么严重ARDS患者。的热点;2/ FiO2比与其PaO2/ FiO2比(27),所以可行性的定义可以增强使用热点2代替PaO2。但是,在某些病人热点2不整合与PaO2(28]。特别是,与热点2/ FiO2病人接受FiO21.0和热点2100%的可以分为严重ARDS,不管他们的PaO2,因此热点2/ FiO2比率可以分类的病人。因此,委员会不包括热点2/ FiO2作为一个PaO的替代品2/ FiO2在修改后的定义。

急性肺损伤(ALI)(即。,所有PaO患者2/ FiO2≤300)被撤ARDS的定义,由于知觉,许多临床医生和研究人员认为阿里是一个类别的患者(即。,PaO2/ FiO2201 - 300年),是ARDS分开而不是所有病人的总称(导致频繁使用术语ALI / ARDS AECC没有解释的定义)。这个新的框架下,每个子类ARDS(轻度、中度、重度)被定义为相互排斥的PaO的范围2/ FiO2。轻度ARDS的创建类别正式之前认为的较轻的一种综合症患者但通过应用术语ARDS,它认识到病情的严重程度(死亡率27%22])和反应肺保护性通气(29日]。严重ARDS、两种可能的阈值被认为是PaO2/ FiO2≤150或≤100。小组决定低阈值可以很好地代表了可以考虑哪一个治疗小组,在一些研究中出现严重ARDS是有益的,如容易定位(30.]。委员会认为,新的PaO2/ FiO2阈值选择不同层次的ARDS严重性可能有助于患者分类对不同的治疗方法(无花果。1)。

图1
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调整治疗方案与柏林(改编自定义48与许可])。此图描绘了潜在的治疗选项根据ARDS的严重程度。盒子用黄色代表疗法,在专家组的意见仍然需要前瞻性的临床试验中得到了证实。这个图只是一个模型基于当前可用的信息。在未来几年,图的各个方面可能会变化;提出否决可能移动,和一些治疗方法可能不是很有用,而其他可能被添加

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额外的生理测量

高原压力(如测量后end-inspiratory停顿)反映了潮汐的体积,偷看,合规的呼吸系统和与死亡率(31日]。理论上,常规测量的高原压力可以帮助分类基于患者ARDS严重性,援助设置通气策略,和疾病随着时间的演变。然而,高原压力不是经常用一些中心,和特定的使用呼吸机模式(例如,压力控制通气)或通风与自主呼吸支持(如压力支持通气)呈现高原压力的测量不切实际。

静态呼吸系统遵从性(即。,the change in lung volume for a given driving pressure defined as tidal volume divided by plateau pressure minus PEEP) reflects the degree of lung volume loss. Although this measurement has the same concerns regarding feasibility as plateau pressure, the panel initially suggested including it (compliance <40 mL/cmH2O)作为严重ARDS的定义的一部分,基于之前定义为ARDS(使用一个评分系统32]。增加死腔是常见的ARDS患者和死亡率增加有关33,34]。测量死腔,然而,是具有挑战性的,感觉不是在日常临床实践中是可行的。作为代理的死腔,一分钟通风帕科纠正2(计算每分通气量×帕科2/阈值40毫米汞柱)> 10 L / min最初选择的面板定义(35),因为它对应大约50%的死亡空间分数,在一项研究与死亡率增加有关(34]。然而,静态合规和纠正每分通气量下降从柏林最终定义,因为它们增加了复杂性并没有提高预测效度。面板是小心翼翼地强调,排除这些变量的定义没有办法减少它们的重要性在日常ARDS患者的评估和管理。

其他标准

我们考虑一些额外的潜在诊断标准包含在柏林的定义;这些的完整列表和排斥的原因如表所示4。没有血管的肺水(EVLW)可以使用transpulmonary测量热稀释法技术和高水平与ARDS患者的死亡率增加相关(36]。目前,技术测量EVLW相对昂贵,入侵,没有广泛使用,具有重要的方法论的限制(37),所以我们不包括它的定义。专家组还考虑潜在的生物标记(例如,il - 6, TNF-α)或遗传标记(例如,ACE基因多态性)帮助ARDS患者的识别。尽管大量的候选生物标志物和遗传标记研究[38,39),目前没有足够的用于ARDS的诊断敏感性和特异性(38- - - - - -40]。

表4标准被认为是柏林定义(但不包括许可(21])
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尽管ARDS是弥漫性肺泡损伤的病理关联(爸爸),研究表明只有温和的协议ARDS和爸爸尸检的临床诊断6]。小组的成员并不完全同意爸爸ARDS的唯一病理关联,和一些被认为是肺炎和non-cardiogenic水肿时兼容ARDS临床标准得到满足。因此,自从使用肺活检病理诊断为ARDS可能与并发症的风险增加有关,该委员会不包括在定义。目前,肺活检可能是持久ARDS患者的病因不明,排除了一个潜在的病因,可能应对特定的治疗(41,42]。

连续为ARDS表型定义

先前的调查人员猜测死亡率的差异报告观察性研究和变量在临床试验中对治疗的反应可能是由于血氧不足的任意阈值的定义,以及变化的解释其他诊断标准43]。专家组认为定义一个连续的表现型的可能性(例如,概率和/或严重ARDS定义数字分数),而使用一个简单的是或否的定义,这可能更好的代表ARDS的临床表现(44]。鉴于该需要复杂性的增加,随着不确定性的意义和重要性中间表型(如会议氧化标准但模棱两可的胸部x光发现),该委员会认为进一步的研究是需要再考虑一个连续的表型在ARDS的定义。

柏林的定义和未来ARDS的临床试验

专家组建议未来试验被设计使用一个或多个人口ARDS子组为基础的研究,这可能是用生理和/或其他标准进一步细化具体的假定的作用机理研究干预(例如,il - 6水平il - 6的审判拮抗剂;更严格的研究体外膜肺氧合血氧不足标准)(图1)。ARDS的不同类别(轻度、中度、重度)对分层在临床试验中也可能有用。

未来的研究在柏林ARDS的定义

一些重要的第一步已经在确定病人的频率分布在每个子群ARDS使用这个新定义的22]。此外,这项工作为研究者提供一个想法的每个风险类别的患者比例可能有资格得到包含在未来的治疗干预的临床试验和观察性研究。

柏林定义的实现将随着时间的推移,允许正式评估的可行性(包括障碍/主持人去吸收的临床实践和研究设置)和可靠性的情况下识别基于每个主要的诊断标准(例如,胸部x线摄影混浊,排除液压肺水肿)。柏林的脸和内容效度的定义可以通过反馈评估从一个更广泛的临床医生和研究人员小组。最后,定义可能的效标效度评估相比,解剖发现,从已有的数据和在将来的研究中。

正在进行的研究的识别准确诊断或预后基因多态性或生物标记ARDS可能有助于进一步改善在未来定义的特异性。同样的,可再生的和有效的方法直接测量的肺血管通透性或肺血管外的水将在当前重要进展的评估方法的存在和起源肺部水肿,并可能被纳入未来ARDS的定义。

结论

柏林定义了实现更可靠的定义,以促进情况下识别和更好的治疗方法和临床结果的严重性疾病类别。重要的增量的进步这ARDS的定义包括:注重可行性、可靠性、和有效性在定义发展;经验评估过程的整合在精炼的定义(22];和创建显式的例子来帮助应用影像学和水肿起源标准(在线补充)。柏林定义需要发展新的信息和经验是获得广泛实现在临床实践和研究,以及开发新的诊断工具(如成像技术,生物标志物,肺血管外的水测量)这可能被视为包含在未来ARDS的定义。