分享

2023年3月28日 ;100 (13) 住院医师及研究员组

临床理由:一位26岁的女性在妊娠和产褥期出现双侧上肢复发性疼痛、无力和萎缩

Tian-fang曾，鑫鼎，丹杨，Chang-Chuan吴，丹谢，Wen-Min张
第一次出版2022年12月15日， DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000201705
完整的PDF
引用
权限

做出评论

看到评论

下载
579

分享

摘要

我们提出的情况下，一个26岁的妇女反复发作严重的疼痛，无力，萎缩在她的双侧上肢在怀孕和产褥期。她在5岁和10岁时报告了两次类似的发作，之后她完全康复了。在检查中，我们观察到她的双侧上肢肌肉明显萎缩，力量下降。针刺肌电图(EMG)显示双侧上肢神经源性损伤。患者的临床表现和辅助检查提示臂丛病。评估妊娠期和产褥期可能发生的代谢和免疫因素。我们还筛查了副肿瘤、肿瘤和遗传因素。最后，考虑了一种遗传形式的疾病。这个病例强调了早期诊断和避免诱因的重要性。

第一节

一名26岁的女性在怀孕第二个月期间出现右上肢刺痛，并在几天内进展到左上肢。这种疼痛最初出现在夜间，天气寒冷时加剧，天气炎热时缓解。两周后，患者右臂近端无力加重于左臂。她还发现，她越来越难以抬起手臂、使用筷子和扣衣服。既往无外伤、感染或疫苗接种史。患者未服用任何药物，转介接受康复治疗。3个月后疼痛逐渐缓解，双臂无力慢慢改善。她最终能够在没有帮助的情况下管理自己的日常活动，但仍然有轻微的虚弱。

分娩一周后，患者再次发作。她的左肩和手臂剧烈疼痛，左手麻木，左臂举不起来。几天后，她出现了双上肢无力和疼痛。没有颈部疼痛，肠/膀胱功能障碍，或肌肉抽搐的报道。她否认有下肢无力或感觉变化。她报告在5岁和10岁时有过两次类似的发作，之后她完全康复了。关于家族史，其母亲也报告了类似的单次发作，分娩后1个月开始出现右上肢肌肉无力，8个月后恢复。

经检查，精神状态正常，脑神经完整。上肢力量下降(图,一个）.患者下肢力量正常。手臂张力下降，腿部正常。双侧冈下肌、小圆肌和三角肌明显萎缩，前臂桡侧针刺感觉减弱。没有发现任何震颤。上肢深肌腱反射(DTRs)为1+，下肢深肌腱反射为2+。未见病理性反射。患者的面部外观与其母亲相似，因为两人都有斜视(用尺子测量瞳孔之间的距离)(图B）.

数字
数字 临床和基因发现

（一个)上肢力量(医学研究委员会);（B)畸形特征;（C)一个杂合的单核苷酸改变c.316C >t在基因的外显子3SEPT9基因，导致氨基酸变化p.Rl06W;（D)谱系:雌性个体以圆圈表示，雄性个体以正方形表示。填充符号表示受影响的个体，其外显子3错义变异SEPT9基因。开放符号表示未受影响的个体，倾斜箭头表示第一个患者。III-1目前没有受到攻击。

审议问题:

  1. 你会把病变定位在哪里?

请转到第二部分

第二节

双侧上肢剧烈疼痛、麻木、无力伴局灶性肌肉萎缩和反射抑制提示周围神经系统受累。中枢神经系统不太可能参与上运动神经元信号的缺失。因此，我们考虑了涉及多个神经根(C5-T1)、臂丛病或神经病变(桡神经、正中神经、腋窝神经、肩胛上神经和肌皮神经)的多水平神经根突。患者在每次发作时也会感到明显的疼痛。基于定位的鉴别诊断可能包括以下内容:

  1. 神经根病，可由创伤或各种炎症或肿瘤疾病引起，但通常不会同时累及双侧上肢。

  2. 神经丛病，如帕森纳-特纳综合征或糖尿病性神经根丛神经病，在虚弱开始时可伴有剧烈疼痛。

  3. 多发性单神经病变，可由血管炎、炎症或糖尿病性神经病变引起，并导致神经性疼痛。

审议问题:

  1. 对这个病人的下一步检查应该做什么?

请转到第三部分

第三节

第四次发作后进行针肌电图(EMG)和神经传导研究(NCS)。肌电图显示双侧上肢神经源性损伤。感觉神经传导研究也显示右侧桡神经感觉神经动作电位(SNAP)振幅低，右侧正中神经和双侧桡神经感觉传导速度慢。运动神经传导测试显示双侧腋窝神经、桡神经、肌皮神经和右正中神经(表格）.上述结果显示双侧臂丛中上干出现功能障碍。

查看该表:
表格

神经传导研究和肌电图

临床表现及辅助检查提示臂丛神经病变;然而，她没有近期感染、创伤、疫苗接种、癌症、有毒物质暴露、糖尿病或放射治疗史。实验室检查，包括红细胞沉降率、抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体，均在正常范围内。脑脊液检查正常抗神经节苷脂和抗胡副肿瘤抗体免疫试验均为阴性。臂丛和颈椎MRI增强检查正常。考虑到高复发率，家族史和畸形特征的存在，怀疑是遗传性疾病。

审议问题:

  1. 什么遗传疾病可以解释病人的症状?

  2. 明确诊断需要哪些检测?

请转到第4部分

第四节

当评估涉及臂丛的遗传性疾病时，应考虑遗传性神经痛性肌萎缩症(HNA)。对海航进行基因分析。我们发现了一个杂合的单核苷酸变化c.316C >t的外显子3SEPT9基因(GRCh37/hg19 chr17:75398380)，导致氨基酸发生变化。图中,C）.这种变异在患者的母亲和儿子(图D）.在进行基因检测时，儿子才两个月大。

讨论

神经痛性肌萎缩症(NA)的临床特征是上肢突然出现极端神经性疼痛，随后是受影响肌肉的无力和萎缩，偶尔出现感觉缺陷，恢复缓慢，需要数月至数年。1神经痛性肌萎缩症有特发性形式(INA，也称为Parsonage-Turner综合征)和常染色体显性遗传形式(HNA)。与INA相比，海航要难得多。2，3.单个海航事件与INA非常相似。惊人的相似之处包括疼痛、对手臂神经丛的偏爱以及被相同的触发点所激发。4区别特征包括家族史，发病年龄早，复发率高，以及海航畸形特征的存在，这些在我们的病例中值得注意。

欧洲CMT联盟为海航制定了第一个诊断指南。5随后，Alfen等。6补充了海航的特点。他们提出海航的核心特征如下:(1)急性、单侧或双侧臂丛病变;(2)剧烈疼痛在虚弱发作前数天至数周;(3)以运动缺陷为主;(4)集数可变(1-20);(5)诱发因素:感染、免疫接种、手术、妊娠、分娩、患肢异常剧烈运动、受寒等。在我们的研究中，患者在怀孕期间和分娩后遭受了发作。海航症通常发生在人生的第二或第三个十年，但也有可能早或晚发病。HNA可有两个不同的病程:复发/缓解病程，间歇无症状或不完全恢复，特征为同一肢体反复发作后持续神经功能缺损。6，7

几位作者还指出了与海航相关的轻微畸形特征。这些包括长而窄的脸，小嘴巴，下睑下垂(近距离眼睛)，睑裂缩短，上眦褶皱，腭裂，轻微并指，圆形皮肤褶皱，鼻梁长，身材矮小。8，9我们的病人和她的母亲都有轻微的畸形特征，如下斜视，这可以帮助区分海航和INA。5

在遗传学方面，HNA (Online Mendelian Inheritance in Man catalog, OMIM 162100)是一种常染色体显性遗传病，与基因的致病变异有关SEPT9染色体上的基因17 q25.3。10、11迄今为止，已经在海航家系中发现了3个点变异(C - 131g > C、C . 262c > T和C . 278c > T)和一个遗传创始单倍型，支持该基因的关键作用SEPT9基因。8，12，13总的来说，海航在基因上是异质的，与基因的变异或重复有关SEPT9只有55%的受影响家庭有基因。14一个或多个未知基因也可能与海航相关。3.

至此，序列分析SEPT9在更大的海航家族队列中，没有发现除先前报道之外的任何其他变异。11，14在本研究中，我们的患者有一个异常的杂合变异，具有典型的海航症状，NM_001113491.1p。188金宝慱官网下载R106W (c.316C . > T)，位于基因的外显子3SEPT9基因。遗传分析表明该基因存在杂合变异SEPT9三代人的基因，病人，她母亲和她儿子。

目前，尚无标准化的治疗方法。一些病例系列表明，早期皮质类固醇治疗或静脉注射免疫球蛋白可能对NA急性期患者有益。15这个病例强调了早期诊断和避免诱因的重要性。当患者出现剧烈疼痛并伴有上肢无力和萎缩时，应高度怀疑海航。虽然我们发现了一个可能与海航有关的基因位点，但这一发现的意义有待在后续研究中验证。

研究资金

作者报告说，没有针对性的资助。

信息披露

作者未报告相关披露。去首页Neurology.org/N完整的信息披露。

附录的作者

表格

脚注

  • 去首页Neurology.org/N完整的信息披露。如果有，作者认为相关的资金信息和披露将在文章的末尾提供。

  • 提交和外部同行评审。处理编辑是住院医师和同事部分编辑惠特利·阿莫特，医学博士，公共卫生硕士。

  • ↵*T.-f。Zeng和X. Ding是共同第一作者。

  • 收到了2022年4月24日。
  • 接受最终形式2022年11月3日。

参考文献

  1. 1.↵
    1. 范AlfenN，
    2. 范EijkJJJ，
    3. EnnikT，et al。
    初级保健机构神经性肌萎缩症(牧师特纳综合征)的发病率——一项前瞻性队列研究。《公共科学图书馆•综合》2015;10（5)，e0128361，doi:10.1371 / journal.pone.0128361
    OpenUrl CrossRef
  2. 2.↵
    1. 牧师住所乔丹，
    2. Aldren特纳J
    。神经痛的肌萎缩;肩带综合症。《柳叶刀》1948;251（6513)，973-978，doi:10.1016 / s0140 - 6736 (48) 90611 - 4
    OpenUrl CrossRef
  3. 3.↵
    1. 纽鲍尔K，
    2. BoeckelmannD，
    3. 克勒U，et al。
    由SEPT9基因复制引起的儿童期遗传性神经痛性肌萎缩症:一项家族研究。细胞骨架(霍博肯)2019;76（1)，131-136，doi:10.1002 / cm.21479
    OpenUrl CrossRef
  4. 4.↵
    1. MeulemanJ，
    2. TimmermanV，
    3. 范BroeckhovenC，
    4. De JongheP
    。遗传性神经痛性肌萎缩症。神经遗传学2001;3.：115-118，doi:10.1007 / s100480100109
    OpenUrl CrossRef PubMed
  5. 5.↵
    1. KuhlenbaumerG，
    2. StogbauerF，
    3. TimmermanV，
    4. De JongheP
    。遗传性神经痛性肌萎缩或遗传性家族性神经炎伴臂丛病变的诊断指南。Neuromuscul Disord。2000;10（7)，515-517，doi:10.1016 / s0960 - 8966 (00) 00109 - 7
    OpenUrl CrossRef PubMed
  6. 6.↵
    1. 亚当国会议员，
    2. EvermanDB，
    3. Mirzaa通用汽车，et al。
    1. 范AlfenN，
    2. 汉尼拔MC，
    3. 机会PF，
    4. 范EngelenBGM
    。遗传性神经痛性肌萎缩症-退休章节，仅供历史参考。:亚当国会议员，EvermanDB，Mirzaa通用汽车，et al。, eds。GeneReviews(®)：版权所有©1993-2022，西雅图华盛顿大学。GeneReviews是西雅图华盛顿大学的注册商标。版权所有，1993。
  7. 7.↵
    1. 范AlfenN，
    2. 范EngelenBG，
    3. ReindersJW，
    4. 克雷默H，
    5. GabreelsFJ
    。荷兰人群遗传性神经痛性肌萎缩症的自然史:两种不同类型?大脑2000;123（4)：718-723，doi:10.1093 /大脑/ 123.4.718
    OpenUrl CrossRef PubMed
  8. 8.↵
    1. LacconeF，
    2. 汉尼拔MC，
    3. NeesenJ，
    4. GrisoldW，
    5. 机会PF，
    6. 出版H
    。遗传性神经痛性肌萎缩畸形综合征与SEPT9基因突变相关——一项家族研究。麝猫。2008;74（3.)，279-283，doi:10.188金宝慱官网下载1111 / j.1399-0004.2008.01022.x
    OpenUrl CrossRef PubMed
  9. 9.↵
    1. 斜纹呢PY，
    2. 美国瓦茨GD，
    3. 鸟道明，
    4. 机会PF
    。颅面和皮肤的发现扩大了遗传性神经痛性肌萎缩症的表型。首页2001;57（11)，1963-1968，doi:10.1212 / wnl.57.11.1963
    OpenUrl 摘要/免费的全文
  10. 10.
    1. Wehnert米，
    2. TimmermanV，
    3. SpoeldersP，
    4. MeulemanJ，
    5. NelisE，
    6. 范BroeckhovenC
    。进一步的证据支持遗传性神经痛性肌萎缩与染色体17q的联系。首页1997;48（6)，1719-1721，doi:10.1212 / wnl.48.6.1719
    OpenUrl 摘要/免费的全文
  11. 11.↵
    1. 汉尼拔MC，
    2. Ruzzo埃克，
    3. 米勒LR，et al。
    SEPT9基因测序分析揭示遗传性神经痛性肌萎缩症复发性突变。首页2009;72（20.)，1755-1759，doi:10.1212 / wnl.0b013e3181a609e3
    OpenUrl 摘要/免费的全文
  12. 12.↵
    1. KuhlenbaumerG，
    2. 汉尼拔MC，
    3. NelisE，et al。
    SEPT9突变引起遗传性神经痛性肌萎缩症。Nat麝猫。2005;37（10)，1044-1046，doi:10.1038 / ng1649
    OpenUrl CrossRef PubMed
  13. 13.↵
    1. 建筑师米，
    2. 河村建夫N，
    3. TateishiT，et al。
    SEPT9 R88W突变致遗传性神经性肌萎缩症的表型谱。[神经外科精神病学]2010;81（1)，94-96，doi:10.1136 / jnnp.2008.168260
    OpenUrl 摘要/免费的全文
  14. 14.↵
    1. 牧羊犬AMB，
    2. Landsverk毫升，
    3. RuzzoE，et al。
    非复发性SEPT9重复引起遗传性神经痛性肌萎缩症。J . Med Genet。2010;47（9)，601-607，doi:10.1136 / jmg.2009.072348
    OpenUrl 摘要/免费的全文
  15. 15.↵
    1. IJspeertJ，
    2. 詹森RMJ，
    3. 范AlfenN
    。神经痛的肌萎缩。当前观点神经。2021;34（5)，605-612，doi:10.1097 / wco.0000000000000968
    OpenUrl CrossRef

信件:快速在线通信

本文没有发表评论。
评论

需求

如果你上传的是与文章有关的信件:
您必须在六个月内更新您的信息披露:http://submit.首页neurology.org

您的共同作者必须发送一份完整的出版协议表格来首页在您上传您的评论之前，员工(不需要主要/通讯作者，因为下面的表格就足够了)。

如果你是在回复一篇关于你原创文章的评论:
您(和共同作者)不需要填写表格或检查披露信息，因为作者表格仍然有效
并适用于信件。

提交规格:

  • 投稿必须少于200字，参考文献少于5篇。参考文献1必须是你正在评论的文章。
  • 投稿者不得超过5人。(例外:原作者回复可以包括文章的所有原作者)
  • 只可提交6个月内发表的文章。
  • 不要多余。在提交之前，阅读任何已经张贴在文章上的评论。
  • 提交的评论在发布之前要经过编辑和编辑的审查。

更多关于争议和辩论的指导方针和信息

写评论

有关文本格式的更多信息

纯文本

  • 不允许使用HTML标签。
  • 网页地址和电子邮件地址自动转换为链接。
  • 行和段落会自动断行。
作者信息
注意:第一作者也必须是评论的通讯作者。
名或名。“彼得”。
你的姓或姓。“MacMoody”。
您的电子邮件地址，例如higgs-boson@gmail.com
你的角色和/或职业，例如:“整形外科医生”。
你的组织或机构(如适用)，例如:"皇家自由医院"
出版协议
注意:除第一作者/通讯作者外，所有作者都必须单独填写一份出版协议表格并在发表评论之前通过电子邮件发送给编辑部。
验证码
这个问题是为了测试你是否是一个人类访问者，并防止自动垃圾邮件提交。

垂直制表符

你可能也会感兴趣

回到顶部
广告

免疫球蛋白在重症肌无力中保留皮质激素作用的随机双盲安慰剂对照试验

吉尔·沃尔夫博士和尼古拉斯·西尔维斯特里博士

►看

相关文章

  • 未找到相关文章。

主题讨论

提醒我