文摘
背景和目的近三分之一的癫痫将继续出现癫痫发作,尽管多个试用抗癫痫药物。癫痫手术可能是有益的在这些情况下,在一个综合癫痫中心推荐和评价。无数的姑息和潜在的治疗方法,实施的外科手术的类型可能是受中心特征的影响。本文描述了癫痫中心特征与癫痫手术在美国访问和卷。
方法我们分析癫痫中心协会2019年年度报告和补充调查数据得到响应从206年成人癫痫中心董事和董事136小儿癫痫中心在美国。手术治疗卷被编译中心特色,包括美国人口普查区域。我们使用多变量建模与zero-inflated泊松回归模型提供口服补液盐和发病率比基于中心的接收给定手术类型特征。
结果响应率为100%与单个元素missingness不到4%在352个观测进行单变量分析。多变量模型包括319个完整的观察。显著的地区差异。激光间质热疗的利率低(LITT)在中西部中心(发病率比(IRR) 0.74, 95%可信区间0.59 - -0.92;p= 0.006)和东北部(IRR 0.77, 95%可信区间0.61 - -0.96;p= 0.022)比在南方。相反,反应神经刺激植入在中西部地区的自杀率很高(IRR 1.45, 95%可信区间1.1 - -1.91;p= 0.008)和西部(IRR 1.91, 95%可信区间1.49 - -2.44;p< 0.001)与韩国相比。中心认证水平,机构类型、人口和资源变化幅度也与访问和潜在的治疗和姑息手术干预。
讨论癫痫手术过程卷受到美国癫痫中心地区和其他特征。这些变化可能会影响访问特定的外科手术治疗癫痫耐药的人在美国。
术语表
- 另类投资会议=
- Akaike信息标准;
- 星展银行=
- 脑深部电刺激;
- 衣服=
- 耐药性癫痫;
- ECOG=
- electrocorticography;
- irr=
- 发病率比;
- LGS=
- Lennox-Gastaut综合症;
- LITT=
- 激光间质热疗;
- 梅格=
- 脑磁图描记术;
- NAEC=
- 癫痫协会中心;
- 宠物=
- 正电子发射断层扫描;
- RNS=
- 响应神经刺激;
- SPECT=
- 单光子发射计算机断层扫描;
- 迷走神经刺激法=
- 迷走神经刺激器;
- ZIF=
- zero-inflated
癫痫影响近350万人在美国。1近30%的癫痫患者癫痫耐药(DRE),定义为难治性癫痫尽管适当的2个或更多的抗癫痫药物治疗。2,3衣服与发病率和死亡率的增加有关,降低生活质量,增加卫生保健的利用率。4,5
癫痫手术是一种有效的治疗与癫痫精心挑选的人。切除术focal-onset癫痫可治疗优于单独医疗管理和精心挑选的候选人。6,- - - - - -,8其他人可能受益于姑息手术神经调节和、胼胝体等,这可能会降低频率,持续时间,或癫痫发作的严重性。9,- - - - - -,12
癫痫的手术治疗选择有增加的数量和复杂性。13一些病因和症状有多个潜在选项。例如,癫痫二级可能接近使用内侧颞叶硬化与amygdalohippocampectomy前颞叶切除术,6立体定向激光间质热疗(LITT),14或neuromodulatory疗法。15由于Lennox-Gastaut癫痫综合征(LGS)可能随着又、胼胝体或迷走神经刺激(VNS)插入。16临床试验直接比较不同手术方法并没有发生。选择外科手术通常是基于医生或病人的偏好等因素和可用资源。
大多数癫痫手术在美国都发生在一个癫痫中心认可的癫痫中心协会(NAEC)。NAEC收集数据从大约260个认证癫痫中心在癫痫监测单位的规模和范围,人员,诊断测试,外科手术和其他服务。三级或四级中心认证是基于中心资源,与四级中心担任区域或国家推荐的网站全面的诊断和外科治疗的能力。17我们假设中心特征影响手术治疗实践。我们设计和传播一个补充调查,收集更多的信息关于测试和实践有关癫痫手术治疗。那些将要动手术我们之前报道NAEC会员中心特征与测试的利用率。18在这项研究中,我们将描述中心属性与报道利用特定的外科技术。
方法
我们分析了合并后的数据来自2019年的年度报告13和补充调查癫痫手术实践在2019年从所有三级和四级NAEC癫痫中心。提交的数据中心董事、评估质量通过比较两年之前和其他中心,和综述了不整合数据中心成员。补充调查分别发送两个成人和儿科中心董事结合成人/儿童中心,共有352个中心董事接受调查。结合年度调查和补充调查的数据,手术体积数据结合成人/儿童中心的年度调查是基于年龄的划分类别(未满18岁和18岁或以上)和补充有关调查的人口中心主任(“小儿合并”或“成人结合”)。所有报告数据反映pre-COVID-19流行实践。
统计分析
数据反应了使用频率(常数总数的百分比)为分类变量和连续变量的中位数(四分位范围)。缺失值的治疗被设置为0,如果满足一定的条件下。如果所有过程卷丢失的从一个给定的中心,没有进行归责。如果只有一些过程卷人失踪,这些留空记录为零。
单独的回归模型建立的手术治疗作为因变量,其中包括颞叶切除术,extratemporal切除,hemispherotomy /切除术,LITT,、胼胝体、迷走神经刺激法植入,和响应神经刺激(RNS)植入。脑深部电刺激情况下被排除在外,因为缺乏可靠的报告。潜在模型自变量包括组织认证级别(级别3和4),中心主任人口(儿童和成人患者),机构类型(学术、私人诊所或教学联盟),美国地理区域(南部、中西部、东北、西部),2年或以上的epileptologists奖学金培训、百分比与electrocorticography切除术(ECOG;通过增量增长10%),图像引导机器人(yes和no)的可用性,可用性的脑磁图描记术(梅格;是和否)、可用性的正电子发射断层扫描(PET);yes和no),和可用性的单光子发射计算机断层扫描(SPECT);是和否)。变量是高度不平衡是不习惯在多变量模型中,这通常被组织认可的分布处理水平。
许多中心报告执行没有任何治疗类型(count = 0)。因此,我们使用zero-inflated (ZIF)泊松回归模型18这些高度倾斜的统计数据。这些多变量模型有两部分:一个用于与泊松回归建模计数的治疗,另一个用于建模数据中多余的零。有两个来源的零ZIF泊松模型:多余的零二进制组件和零来自计数组件。
估计从第一个组件(ZIF)提出了ZIF泊松模型的口服补液盐。原始的二进制模式捕获的概率没有治疗。为了便于解释,我们现在倒口服补液盐解释执行任何给定的过程。一个或大于1表明执行过程的几率增加;或小于1表明程序执行的可能性下降。估计从第二个组件(泊松回归)发病率比(irr)。一个IRR大于1表明一个因素的利率对于一个给定的手术治疗的速度高于参考类别;一个IRR小于1表明的因素与参考类别相比率却降低了。
所有统计分析R版本4.0 (R核心团队,维也纳,奥地利)与可再生的编程R减价。p值≤0.05被认为是具有统计学意义。ZIF泊松模型构建的zeroinfl函数从R包pscl。19向后逐步模型选择基于Akaike信息标准(AIC)进行使用stepAIC函数从R包质量。20.
标准协议的审批、登记和病人同意
道德标准委员会在全国儿童医院确定本研究免除制度审查委员会批准。
数据可用性
合格的人员可能请求数据使用NAEC政策管理的成员中心数据(naec-epilepsy.org/wp-content/uploads/NAECBoardPoliciesforDataAccess.pdf)。
结果
探索性的特点
总体响应率为100%,虽然有些字段没有完成所有受访者。共有352个观测包括在内。四级EMU中心占280(80%)的观察,和211年(62%)被认为是学术机构/大学类型。206(60%)受访者成人EMU董事和136年(40%)儿科EMU董事。癫痫中心人口统计数据和特点进行了总结表。missingness程度对所有变量是不到4%。只统计上显著的结果。
测量处理差异
结果被描述为口服补液盐和irr为潜在的治疗和姑息性手术。口服补液盐是量化来捕获的概率至少执行一个给定类型的程序在被调查者的中心指定的特点,在模型中保持其他变量不变。IRR量化预期的治疗,或从被调查者的体积,中心在模型中保持其他变量不变。
潜在的治疗手术
潜在的治疗手术包括颞叶切除术,extratemporal切除,LITT, hemispherotomy /切除术。执行潜在治疗手术的几率更高图像引导机器人在中心(图1利率更高),和治疗中心与梅格(图2)。治疗率高为每一个潜在的治疗过程除了hemispherotomy /切除术在中心更多的epileptologists至少2年的奖学金培训。
几个独立变量被排除在外的模型选择过程”利用AIC准则、和一些手工删除因为类别之间的不平衡(见补充表,links.lww.com/WNL/C466)。框显示统计学意义价值(p≤0.05)。缩写:AIC = Akaike信息标准。
几个独立变量被排除在外的模型选择过程”利用AIC准则、和一些手工删除因为类别之间的不平衡(见eTables 1 - 4,links.lww.com/WNL/C466)。框显示统计学意义价值(p≤0.05)。缩写:AIC = Akaike信息标准。
颞叶切除术
从208年(79%)受访者四级中心和9个(14%)三级中心报告执行至少颞叶切除1例。特征与更高的概率(或;95%可信区间;p值)在中西部地区(包括位置和南部;2.43;1.04 - -5.66;0.039),西部地区(vs南;2.8;1.19 - -6.62;0.019),和更大的术中利用ECOG (1.23;1.12 - -1.36;< 0.001)。报告的可能性较低,当儿科中心董事(0.31; 0.16–0.59; <0.001) and those in private practice (vs academic; 0.25; 0.11–0.57; 0.001). The treatment rate (IRR; 95% CI;p低价值)也当儿科中心报告的董事(0.55;0.48 - -0.63;< 0.001)和私人诊所(vs学术;0.71;0.57 - -0.88;0.002)。
Extratemporal切除
至少1 extratemporal切除是174年报告的董事,包括169(64%)在四级中心在三级中心和5例(7.7%)。几率更高与更大的术中利用ECOG (1.09;1.01 - -1.18;0.019)和较低的董事教学附属中心(vs学术;0.44;0.23 - -0.86;0.016)。治疗率较高时由儿科中心董事(1.54;1.32 - -1.8;< 0.001),术中利用ECOG (1.04; 1.02–1.07; <0.001). Availability of SPECT was associated with lower rates (0.68; 0.56–0.83; <0.001).
LITT
131名受访者进行至少1 LITT报道,包括126(48%)在四级中心在三级中心和5例(7.7%)。几率要大于西部地区(vs南;2.4;1.12 - -5.13;0.024),低级别3 (vs四级;0.12;0.04 - -0.39;< 0.001)和私人诊所(vs学术;0.26;0.09 - -0.7; 0.008) centers. The treatment rate was higher at centers with SPECT (1.47; 1.03–2.09; 0.035). The treatment rate was lower at centers with PET (0.57; 0.35–0.95; 0.031), teaching affiliate centers (vs academic; 0.54; 0.41–0.71; <0.001), when reported by pediatric center director respondents (0.8; 0.68–0.95; 0.012), or at centers in the Midwest (0.74; 0.59–0.92; 0.006) and Northeast (0.77; 0.61–0.96; 0.022) compared with centers in the South.
Hemispherotomy /切除术
至少1 hemispherotomy /切除术是导演在63年报道的四级中心,其中大多数在pediatric-only中心(57%)。没有三级中心执行这个过程。几率更高在中西部地区(中心和南部;3.96;1.17 - -13.43;0.027)和那些报告更大的术中利用ECOG (1.26;1.09 - -1.46;0.001)。优势(12.71;3.4 - -47.49; <0.001) and treatment rates (4.62; 2.04–10.47; <0.001) were higher when reported by pediatric center directors.
姑息性手术
姑息性手术研究包括迷走神经刺激法植入,RNS植入、胼胝体。植入VNS和RNS高与更多的中心epileptologists至少2年的奖学金培训和中心访问图像引导机器人(图3和图4)。
几个独立变量被排除在外的模型选择过程”利用AIC准则、和一些手工删除因为类别之间的不平衡(见eTables 1 - 4,links.lww.com/WNL/C466)。框显示统计学意义价值(p≤0.05)。缩写:AIC = Akaike信息标准。
几个独立变量被排除在外的模型选择过程”利用AIC准则、和一些手工删除因为类别之间的不平衡(见eTables 1 - 4,links.lww.com/WNL/C466)。框显示统计学意义价值(p≤0.05)。缩写:AIC = Akaike信息标准。
迷走神经刺激法植入
276年中心董事报告执行至少1 VNS植入他们的网站。几率较低在东北(vs南;0.45;0.21 - -0.96;0.039)。治疗率高于中心访问梅格(1.17;1.06 - -1.29;0.002)和SPECT (1.2;1.07 - -1.35;在中西部0.002)或(1.18; 1.07–1.31; 0.001) and West (1.47; 1.33–1.62; <0.001) compared with the South. The treatment rate was lower at level 3 centers (0.85; 0.74–0.97; 0.013) and at those in the Northeast (vs South; 0.78; 0.69–0.89; <0.001).
RNS植入
至少1 RNS植入报道134年中心董事,其中131(50%)在四级中心在三级中心和3例(4.6%)。几率要大于西部地区(vs南;2.72;1.15 - -6.45;0.023)和那些报告与ECOG更大比例的接受手术(1.18;1.07 - -1.31;0.001)。报告的可能性较低,当儿科中心董事(0.16;0.07 - -0.34;< 0.001)和那些在教学附属中心(vs学术; 0.34; 0.15–0.75; 0.008). The treatment rate was higher in the Midwest (1.45; 1.1–1.91; 0.008) and West (1.91; 1.49–2.44; <0.001) compared with the South. The treatment rate was lower at centers with greater utilization of intraoperative ECOG (0.96; 0.93–0.98; 0.003), with access to SPECT (0.63; 0.49–0.81; <0.001) and when reported by pediatric center directors (0.41; 0.29–0.57; <0.001).
、胼胝体
受访者在71中心报告执行至少1、胼胝体,99%在四级学术教学联盟(15%)(83%)或中心。高概率与术中利用ECOG中心(1.16;1.02 - -1.32;0.021)和梅格(4.6;1.55 - -13.6;0.006)。治疗率高当儿科董事报告(4.17;2.21 - -7.89;< 0.001)和低中心提供宠物(0.43;0.24 - -0.78; 0.005).
讨论
我们评估协会在手术治疗癫痫中心特征用于DRE更好地理解癫痫管理在美国。癫痫手术治疗或减轻无情的癫痫的最佳选择与衣服的人,但它依然没有被充分利用。21,- - - - - -,24我们之前报道那些将要动手术测试与中心特征的变化。18本研究确定了额外的癫痫中心特征与访问和体积的变化在美国的具体过程。
最新颖的发现与具体程序基于位置的变化。美国人口普查地理区域开车的差异都可能治疗和姑息手术类型在修正了其他特征。例如,执行hemispherotomy /切除术的可能性几乎是4倍在中西部地区与韩国相比。位置也影响治疗卷,就是明证中心在西方拥有RNS注入几乎2倍的速度比在南方。地理影响癫痫手术利用潜在原因可能包括病人社会人口,付款人实践,或培训机构和相对距离的影响最终的实践地点。
先前的研究表明在美国其他地区的差距在癫痫护理。那些将要动手术的几率获得神经心理学测试DRE南与中西部地区相比是较低的。这可能是由于资源紧张,作为一个大比例的癫痫患者生活在南方比美国其他地区,25,- - - - - -,27所有地区供给不足和神经学家除了东北部。28癫痫发作的结果也随位置。人在东北接受癫痫治疗专家经常比其他所有地区,26,27他们报告更高的利率控制癫痫发作与在南方。26地区差异的程度在检测和治疗相互作用,影响结果,驱动成本仍不确定,需要进一步研究。
一些协会预计和证实。四级中心为每个手术和治疗几率较高利率类型,因为他们作为地区或国家推荐的网站专门的神经影像学方面的专业知识,颅内脑电图和更复杂的外科技术。17这种不平衡导致的认证级别从模型颞叶切除术,extratemporal切除术,、胼胝体,RNS植入,hemispherotomy /切除术。机构类型也排除在外、胼胝体和hemispherotomy /切除术,因为大多数发生在学术或教学从属节目。仅有52%的受访者获得图像引导机器人技术,然而,这个因素呈正相关,这两个大的可能性提供每个过程除了迷走神经刺激法、胼胝体以及更高的颞叶切除治疗量,extratemporal切除,LITT和RNS (图1⇑⇑- - - - - -4)。程序更容易表现在儿童,包括hemispherotomy extratemporal切除、胼胝体,与更高的有关或与至少2年的奖学金epileptologists培训和更大比例的用ECOG接受手术,可能反映这些程序被集中在四级学术中心。
最近的进步stereoelectroencephalography LITT,扩大了神经调节DRE的潜在治疗方法。例如,颞叶切除术和LITT可能是合适的选择对于一个给定的耐心,和两个选择之间的选择可能会影响到中心的特点。表演LITT低在中心的治疗和获得的宠物和中西部和东北部与韩国相比,而这是高与SPECT中心。这些影响并不存在于颞叶切除术治疗。中心功能也可能影响姑息的选择,如、胼胝体或迷走神经刺激法,2 LGS的治疗方案。29日Callosotomy有较高的处理速度,当报道中心的儿科董事和没有宠物,而迷走神经刺激法植入没有受到这些特征的影响。额外的中心之间的交互影响那些将要动手术测试和手术可能会进一步影响访问特定的治疗。研究特定场景或病人军团在中心可能会进一步阐明驱动决策。
梅格、PET和SPECT与个人有关程序访问和体积。执行的可能性、胼胝体切开hemispherotomy /切除术或在中心提供更大,梅格和治疗率对于大多数程序在这些机构也更高。相反,利率较低、胼胝体治疗中心与PET相比之下,那些没有,可能是因为大量的董事与宠物中心199([[75%])没有执行、胼胝体。此外,宠物LITT利率较低有关,和SPECT LITT和RNS率更大但extratemporal切除利率下降。中心LITT较高的利率可能会减少对宠物的依赖,尤其是在lesional颞叶癫痫。相反的影响,SPECT LITT和extratemporal切除术可能代表替代方法类似的病人随着LITT变得越来越普遍13和有效性数据出现。30.临床试验直接检查LITT和切除是必要的。
这项研究的结果被人口普查的调查方法加强因为NAEC认证要求,100%的反应率和低的missingness范围。未来的迭代所需的调查可能包括字段来提高数据完整性。发现主要由数据采集方法是有限的,因为手术数量和其他数据手动进入调查,而不是获得索赔数据或类似的来源。这个分析是有限的中心特点,不占人口特征,如病人的人口,这将提供进一步的了解我们的初步结果。虽然NAEC会员中心不提供整个癫痫护理在美国,它们可能代表大多数的专业评估和过程对于那些衣服因为有限的可用数据显示低利用率的癫痫手术外NAEC中心成员。13因此,我们分析可能是关于外科治疗的现状可概括的衣服在美国。
本研究识别癫痫中心特征对手术的影响量,这可能会导致癫痫手术访问之间的差距。31日这些发现提供了一个关键的基础为衣服的人更好的检查结果。未来的工作应该检查的大规模影响转诊合作,位置,和付款人混合进入癫痫手术。此外,比较研究那些将要动手术的影响变化检测和选择手术患者的治疗效果和成本的迫切需要。
研究资金
本研究支持奖号45141-0001-0321从全国儿童医院和奖号810712-1221-00癫痫协会的中心。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者要感谢NAEC员工的贡献艾伦·瑞克芭芭拉小,Johanna灰色以及医学NAEC认证癫痫中心的董事每年NAEC提交数据。
附录1的作者
附录2 Coinvestigators
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
Coinvestigators列出在links.lww.com/WNL/C465。
这篇文章加工费由协会癫痫中心。
征集和外部同行评议。处理编辑器是蕾妮Shellhaas医学博士,女士。
- 收到了2022年5月6日。
- 接受的最终形式2022年9月21日。
- 版权©2022年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
这是一个开放的分布式根据文章Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives许可证4.0 (CC BY-NC-ND),它允许下载和共享工作提供适当的引用。不能改变的工作以任何方式或使用未经许可的商业杂志。
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