文摘
背景和目标越来越多的证据表明血管内血栓切除术(EVT)患者大缺血性梗塞核心和大血管闭塞(LVO)。本研究的目的是比较EVT vs医疗管理的有效性和安全性(毫米)使用的系统回顾和荟萃分析观察性研究和随机对照试验(相关的)。
方法我们搜索PubMed、Embase Cochrane图书馆、科学和Web数据库获取文章相关机械血栓切除术对于大型缺血性核心从开始到2月10日,2023年。主要结果是独立的移动(改良Rankin规模(夫人)0 - 3)。效应值被计算为风险率(RR)和随机效应或固定效应模型。文章的质量是评估通过Cochrane风险评估工具和Newcastle-Ottawa规模。本研究在普洛斯彼罗注册(CRD42023396232)。
结果总共有5395篇文章通过搜索和获得的文章不符合入选标准审查被排除在外的标题、摘要和全文。最后,3相关和10个群组研究符合入选标准。个随机对照试验分析表明,EVT改善了患者的90天的功能性结果缺血性大核心与高质量的证据,包括独立的移动(0 - 3夫人:RR 1.78, 95%可信区间1.28 - -2.48,p< 0.001)和功能独立性(0 - 2夫人:RR 2.59, 95%可信区间1.89 - -3.57,p< 0.001),但没有显著增加颅内出血症状的风险(西奇:RR 1.83, 95%置信区间0.95 - -3.55,p= 0.07)或早期死亡率(相对危险度0.95,95%可信区间0.78 - -1.16,p= 0.61)。队列研究的分析表明,EVT改善功能结果的患者发生率没有增加在西奇。
讨论这个系统回顾和荟萃分析表明,与大型LVO中风患者缺血性核心,EVT与改善功能结果在毫米不增加西奇的风险。正在进行的相关的结果可能在这个病人的人口提供进一步的洞察。
术语表
- ANGEL-ASPECT=
- 血管内治疗在急性前循环大血管闭塞的患者梗塞核心;
- 方面=
- 阿尔伯塔省中风早期CT评分程序;
- 直流=
- 得到颅骨切除术;
- EVT=
- 血管内血栓切除术;
- 年级=
- 分级的建议评估、开发和评估;
- 爱马仕=
- 高效的再灌注在多个血管内中风试验评估;
- LVO=
- 大血管闭塞;
- 毫米=
- 医疗管理;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- 号=
- Newcastle-Ottawa规模;
- RESCUE-Japan限制=
- 恢复为大脑血管内打捞Ultra-Acute Embolism-Japan大型缺血性核心试验;
- 个随机对照试验=
- 随机对照试验;
- RR=
- 风险率;
- SELECT2=
- 随机对照试验来优化病人的选择血管内治疗急性缺血性中风;
- 西奇=
- 症状性颅内出血
介绍
相关的一些随机对照试验表明,血管内血栓切除术(EVT)减少残疾患者的急性缺血性中风和大血管闭塞(LVO)。1,- - - - - -,8选择的方法取得了一级推荐病人在中风的指导方针。9,- - - - - -,13然而,大多数这些试验的严格成像入选标准,招募患者基线阿尔伯塔中风项目早期CT评分(方面)大于5 41 CT或梗塞核心数量少于70毫升CT灌注。3,4,6,14大量患者梗塞核心(体积大于70毫升,方面得分为5或更少)被认为是不太可能受益于血栓切除术和再灌注损伤或症状性颅内出血的风险增加(西奇)被排除在早期EVT试验。7,9,15,- - - - - -,17因此,EVT的功效更大的缺血性患者负担并没有得到充分的研究。
高效的再灌注在多个评估血管内中风试验(HERMES)个体患者的立场相比血栓切除术临床试验的荟萃分析机械血栓切除术的效果与药物治疗的患者在不同地层小,介质,或大型梗塞核心。18亚组分析126 0到4显示患者方面的点估计值青睐血栓切除术相比,医疗管理(MM)神经系统残疾的主要结果(90 -天序数改良Rankin规模[夫人]),然而与较高的西奇(EVT vs MM: 19% vs 5%,p= 0.016)。之前的9观测研究的荟萃分析包括1196例LVO和低(≤5)方面接受机械血栓切除术显示良好的结果能够达到尽管西奇高的趋势。19经济复苏为大脑血管内打捞Ultra-Acute Embolism-Japan大型缺血性核心试验(RESCUE-Japan限制)表明,大梗塞核心实现更好的功能性结果与机械血栓切除术比单纯药物治疗。20.类似的治疗效果在其他两个随机试验,随机对照试验来优化病人的选择血管内治疗急性缺血性中风(SELECT2)和急性血管内治疗前循环大血管闭塞的患者梗塞核心(ANGEL-ASPECT)。21,22
这个系统回顾和荟萃分析的目的是提供一个更新的相关文献的总结,结合池3相关的结果(RESCUE-Japan极限,SELECT2, ANGEL-ASPECT)和观察性队列研究,探讨机械血栓切除术的疗效和安全性在急性缺血性中风大在一个多样化的人口。
方法
这个系统回顾和荟萃分析报告根据系统回顾和荟萃分析的首选项报告指南。23本研究协议已经登记在系统评价的国际前瞻性登记2月12日,2023(普洛斯彼罗,CRD42023396232)。数据请求到相应的作者。
数据源和搜索策略
我们搜索PubMed、Embase Cochrane图书馆、科学和Web数据库获取文章中所有的语言从开始到2月10日,2023年。“中风”、“血栓切除术”和“大缺血性核心”是搜索条件。同义词是来自PubMed、Embase和Cochrane图书馆消除重复。详细的搜索条件提供了关键字及其同义词eTable 1 (links.lww.com/WNL/C859)。
合格标准
入选标准为这个大缺血性核心系统回顾和荟萃分析如下:(1)患者方面≤5或梗塞核心数量≥50毫升,(2)个随机对照试验或观察性研究,(3)介入手臂收到EVT,毫米,(4)控制杆接收毫米,和(5)报告夫人的得分0 - 3的3个月,90天的死亡率,西奇。研究被排除在外,因为它没有报告的主要研究结果或如果它没有报告的对照组。随机试验不超过100患者被排除在外。
研究选择和数据收集
标题、摘要和全文的文章被2独立研究人员(Q.L.读,Y.D.),selected according to the inclusion and exclusion criteria from a predesigned table as detailed in eTable 2 (links.lww.com/WNL/C859)。2研究人员反复核查后进行筛选的文章,如果有分歧,它是通过与资深作者讨论解决(q)。数据的基线特征,小学,中学,和安全终点的研究由2独立研究人员(Q.L.提取进行分析Y.D.)。
偏见的风险评估和质量的证据
相关的质量和风险的偏见和Cochrane风险评估工具进行评估。的队列和病例对照研究评估Newcastle-Ottawa规模(NOS)。回顾性研究的评价结果≥5☆被认为是质量好,是包括在分析中。建议的分级评估、开发和评估(年级)系统被用来评估证据的总体质量。发表偏倚是检查漏斗图。
效果的措施
主要结果是独立的移动(定义为一个0 - 3分的夫人)90天。二次结果功能独立(0 - 2)夫人,得到hemicraniectomy。根据研究标准定义的安全成果西奇和死亡率在90天。
统计分析
统计分析了使用RevMan5.4和占据软件(版本12.0)。相关的数据报告为意向处理分析。绝对计数提供除了效应估计,这是表示为风险比率(RR)与相应的95% CIs。的χ2测试是用于分析在每一个研究结果的异质性。它被认为是一个我2< 50%,p> 0.1表示,合并后的结果是均匀的,因此,使用固定效应模型进行分析。当我2≥50%或p≤0.1,这表明,组合结果的异质性,因此,随机效应模型被用来分析和寻找可能的来源的异质性。
标准协议的审批、登记和病人同意
这个系统回顾和荟萃分析注册前瞻性普洛斯彼罗2月12日,2023年,曾经总结数据发表的手稿(ID = CRD42023396232 crd.york.ac.uk /普洛斯彼罗/ display_record.php ?)。我们没有使用个人层面数据,所以知情同意或IRB审批并不是必需的。
数据可用性
数据没有提供在文章中由于空间的限制可能是共享的要求任何合格的调查员为了复制过程和结果。
结果
研究特点和质量评价
总共有5395篇文章通过搜索和文章不符合入选标准是排除通过阅读标题、摘要和全文(图1)。最后,3相关和10观察性队列研究符合入选标准,所示的基本特征表1和2分别(其他基线数据给出eTable 3和eTable 4,links.lww.com/WNL/C859)。3相关的低风险的偏见(表1eFigure 1)。十群组研究与NOS得分,得分8 9☆☆,因此会议条件包含在这个荟萃分析(表1,eTable 5)。共有2861名患者被包括在这个分析中。相关的包括1010名患者,其中509名患者接受EVT和501毫米对待。879人的队列研究包括1851例患者接受EVT和972毫米对待。
主要结果:独立的移动(0 - 3)夫人
三个相关的和10个观察性队列研究和分析结合,采用随机效应模型(图2和图3分别)。3相关,EVT改善患者的独立移动的主要结果大缺血性核心(相对危险度1.78,95%可信区间1.28 - -2.48,p< 0.001)和显示适度的异质性(我2= 58%)。在10个观察性队列研究,得出相同的结论达成(相对危险度2.33,95%可信区间1.62 - -3.35,p< 0.001),但表现出高异质性(我2= 78%)。个随机对照试验的证据的等级质量高而级队列研究的质量很低(eFigure 2,links.lww.com/WNL/C859)。
EVT =血管内血栓切除术;毫米=医疗管理;夫人=改良Rankin规模;个随机对照试验(随机对照试验;西奇=症状性颅内出血。
二次结果:功能独立(0 - 2)夫人
固定效应模型被用来结合3相关的结果图2 b),表明患者缺血性大核心,EVT改进的功能独立的可能性(相对危险度2.59,95%可信区间1.89 - -3.57,p< 0.001),与非常低的异质性(我2= 0%)。相同的结果后池10队列研究与随机效应模型(相对危险度3.39,95%可信区间1.98 - -5.79,p< 0.001)(图3 b),但是异质性高(我2= 74%)。等级3相关的证据质量很高,和年级的观察性队列研究的证据质量很低(eFigure 2,links.lww.com/WNL/C859)。
症状性颅内出血
个随机对照试验分析,数值高的西奇EVT相比MM组;然而,这是不显著(24/508,4.7% vs 13/501, 2.6%,p= 0.07)。由于非常低的异质性(我2= 0%),固定效应模型被用来结合西奇从相关的数据。西奇的概率大梗死患者地区对待EVT的1.83倍,在MM患者(相对危险度1.83,95%可信区间0.95 - -3.55,p= 0.07),也不显著(图2 c)。8群组研究分析表明,西奇是相似EVT的概率和MM(相对危险度1.01,95%可信区间0.70 - -1.46;p= 0.95)(图3 c)。的两个队列研究不包括西奇数据并没有包括在西奇分析。24,25个随机对照试验的证据的等级质量高和群组研究非常低(eFigure 2,links.lww.com/WNL/C859)。
得到Hemicraniectomy
两个相关的20.,22和2个队列研究26,27报告上的数据得到颅骨切除术(DC)。2相关的分析表明,在没有区别的直流EVT和毫米之间的组(相对危险度1.22,95%可信区间0.43 - -3.41),而相关的队列研究表明EVT率较低的直流(相对危险度0.21,95%可信区间0.07 - -0.59,eFigure 3,links.lww.com/WNL/C859)。
死亡率
三个相关的和8个群组研究结合起来,使用固定效应模型分析。3相关的,没有增加死亡率EVT组相比,MM组(相对危险度0.95,95%可信区间0.78 - -1.16,p= 0.61)(图2 d),显示极低的异质性(我2= 0%)。8观察性队列研究,EVT降低患者的死亡率大缺血性核心(相对危险度0.60,95%可信区间0.51 - -0.71,p< 0.001)(图3 d),有一个温和的异质性(我2= 49%)。2的群组研究不包括死亡率数据,他们不包括在死亡率分析。24,25个随机对照试验的证据的等级质量是温和的,队列研究很低(eFigure 2,links.lww.com/WNL/C859)。
偏见的风险
3相关的对称的漏斗图表明没有发表偏倚(Egger测试p> 0.05,eFigure 4,links.lww.com/WNL/C859)。
讨论
在目前的系统回顾和荟萃分析包括患者不同国际表示前循环LVO和大型缺血性梗塞核心,从3汇集相关的分析我们发现病人EVT有高出近两倍的机会独立移动90天,在双重的更高的概率达到90天的功能独立,数值更高速率的西奇,可比死亡率与标准治疗相比。这些治疗效果通常是整合与10个观察性研究,除了低死亡率是指出EVT组观察性研究。
合用治疗效应有利于EVT在毫米这三大核心随机试验小于观察缺血性患者爱马仕荟萃分析包括小核心梗塞(调整后常见的赔率2.49,95%可信区间1.76 - -3.53;p< 0.0001)。爱马仕选择顺序转变夫人作为主要的结果,当我们选择主要的结果作为独立步行0 - 3夫人所定义的。5作为大型缺血性中风更广泛梗塞患者在基线,对这些病人临床有意义的结果可以扩大至0 - 3夫人,这意味着需要一些帮助,但与移动病人独立。16,28从这三个相关的数据,现在我们的发现支持EVT授予利益在一个更广泛的阶层的中型到大型梗塞患者24小时从去年相知的时间窗口。因此,先进的成像技术诊断患者LVO在6日到24日小时窗口可能不再需要选择扩大患者血栓切除术患者合格标准包括缺血性核心。12,29日,30.然而,非常大的患者梗塞核心0 - 2定义的方面被排除在ANGEL-ASPECT RESCUE-Japan限制和不足,SELECT2,我们不能建立EVT的子群的好处非常大的患者缺血性核心。
汇总分析的独立移动,3相关的显示适度的异质性,而异质性下降到0%后删除ANGEL-ASPECT但只有结合SELECT2和RESCUE-Japan限制的结果(eFigure 5,links.lww.com/WNL/C859)。我们推测,这可能是由于这一事实中位数梗塞核心数量的患者纳入ANGEL-ASPECT小于其他的2试验(表1)。SELECT2的亚组分析还表明,大梗死体积(≥100毫升)患者可能受益于EVT。21同样,亚组分析患者更大的梗塞核心体积(> 70毫升)ANGEL-ASPECT还建议点估计赞成EVT,尽管这没有实现意义。
关于不良事件,相关显示西奇的大型缺血性患者核心处理EVT毫米的1.83倍,而没有区别EVT和MM组观察性队列研究的关于西奇。这可能是由于变量的标准评估西奇在不同的研究中,如使用海德堡出血分类ANGEL-ASPECT或安全实施溶栓Stroke-Monitoring RESCUE-Japan限制和SELECT2留学。此外,西奇是出奇地低的总体率在所有3个随机试验(EVT vs MM: 4.7% vs 2.6%)而西奇的总体利率高出两倍以上在8观察组(EVT vs毫米9.5% vs 7.9%)。也许病人在相关管理的严密性,在某种程度上,解释病人安全试验和实际之间的差异。31日,32
关于大型缺血性患者死亡率的核心,EVT没有增加死亡率在个随机对照试验分析,而队列研究表明EVT显著降低死亡率。分布的大量相关的夫人,死亡率之间的差异EVT组和标准治疗组3相关不显著,但两组之间的夫人5 - 6的比例明显不同(SELECT2: EVT vs毫米= 46.6% vs 59.2%;RESCUE-Japan限制:EVT vs毫米= 36% vs 64%;ANGEL-ASPECT: EVT vs毫米= 33.4% vs 40%)。20.,- - - - - -,22上述结果表明,尽管EVT不是可以减少死亡率和数值西奇的风险更高,它可以显著降低严重残疾。总之,EVT,微创神经过程,可以显著改善功能结果,不良事件的发生率是可以接受的自然历史条件。
我们还分析了影响直流的生存和功能的大型核心梗死患者预后。缺乏差异率之间的直流EVT吃惊的是毫米的组个随机对照试验分析和考虑到之前的队列或全国性的分析表明,EVT降低直流。33,34它是可能的动力不足个随机对照试验分析来检测潜在的差异。此外,在术前临床参数,没有差别方面,和临床结果之间的直流患者接受EVT和那些没有在一个回顾性研究。35此外,EVT的成功(完全或接近完全再灌注)不排除需要直流。35总之,EVT并未改变后续直流个随机对照试验分析。
我们的研究有一定的局限性。首先,相关的数量是有限的。当评估的主要结果独立移动,3相关的有一个低程度的异质性而群组研究严重非均质性。第二,有宽变化的造影成像参数的选择和定义在这些大型缺血性核心试验。仍然存在争议在定义一个真正大缺血性梗塞核心目前的临床实践。并非所有地区方面有相同的梗塞体积,这意味着当方面≤5是唯一标准,患者梗塞核心体积小于50毫升也可能包括在内。第三,由于缺乏亚组分析的数据,我们没有确定EVT的好处和风险的比率非常大的核心(即缺血性患者。0 - 2)或按年龄分层,方面。36一些研究表明,患有缺血性核心≥130毫升不受益27再灌注后或有可能增加水肿。37然而,在选择二,即使患者> 150毫升缺血性核心似乎受益,并进一步分析可能是必要的。21
这个系统回顾和荟萃分析表明,EVT与更好的功能性结果比标准药物治疗在急性LVO中风大缺血性核心。限制较少的病人选择标准导致治疗的好处。3附加相关的结果,特斯拉(ClinicalTrials.gov,NCT03805308),38紧张(ClinicalTrials.gov,NCT03094715)和LASTE (ClinicalTrials.gov,NCT03811769)将提供进一步的指导这些病人的管理。39个别病人数据的荟萃分析。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
j . Kaesmacher支持赠款从瑞士医学科学院/ bangert基金会、瑞士中风协会临床试验单位伯尔尼,瑞士国家科学基金会。答:Sarraj SELECT2试验的主要研究者资金由Stryker神经与血管的他大学医学院和Hospitals-Cleveland大学医学中心。J.L.储蓄者从美敦力公司已经收到了合同,雅培,NeuroVasc,菲利普斯医疗、拜耳、生原体,罗氏,BrainsGate, BrainQ, Occlutech和股票期权从快速医疗和QuantalX对临床试验指导委员会和数据服务和安全监测委员会和咨询严格的研究设计和行为。T.N.阮收到美敦力公司的研究支持和Idorsia顾问委员会任职。从蟒蛇R.G. Nogueira报告咨询费,生原体,Cerenovus,基因泰克,飞利浦,Hybernia,必要的护理,美敦力公司,Phenox,飞利浦,延长药品,Stryker神经与血管的,上海小袋鼠和同步和股票期权从星形胶质细胞,Brainomix, Cerebrotech, Ceretrieve, Corindus血管机器人,Vesalio, Viz-AI, RapidPulse,和Perfuze咨询服务;的首席研究员”相结合为远端血栓切除术中血管闭塞中风(黄昏)”审判Stryker神经与血管的资金;,是投资者在Viz-AI Perfuze Cerebrotech,拒绝前进/ Q 'Apel医疗、Truvic Vastrax, Viseon。A.J. Yoo和o Zaidat报告π血栓切除术的紧急救助的大型前部缺血性中风(特斯拉)试验。其余作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑主编穆美利奴,医学博士,硕士,FAAN。
- 收到了2023年2月21日。
- 接受的最终形式5月4日,2023年。
- 188金宝搏官网登录
