文摘
手术减压的解剖缩小被提升为一种治疗症状性糖尿病性神经病患者。系统回顾文献显示只有四级的研究关于这种治疗方法的效用。考虑到现有证据,这种治疗选择应考虑未经证实的(U)水平。与标准定义和前瞻性随机对照试验的结果的措施是必要的,以确定这种治疗的价值。
糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病的常见并发症。以人群为基础的队列研究表明,66%的I型和59%的2型糖尿病周围神经病变的客观证据。1DPN的并发症是糖尿病患者对住院的主要原因,和神经病变排名第三在一生中与糖尿病并发症相关的支出,背后macrovascular疾病和肾病。2几个证据评价治疗方法对DPN是可用的。3 - 7多发性周围神经的手术减压是被利用作为替代方法来治疗糖尿病神经病变症状。地位这是基于假设糖尿病神经更容易压伤滞留在潜在的网站。16日至18日这形成了“双重粉碎”或“双重病理学”假说,19一词最初的易感性增加神经近端和远端压缩损伤。17糖尿病的代谢压力是第一个粉碎,和压缩神经的潜在的陷阱将导致第二个粉碎。根据这一假说,大多数病人仍无症状尽管糖尿病神经疾病。只有当第二个病理发生(压缩神经诱捕地点)的患者会有症状。因此被假定在糖尿病感觉运动神经病变症状可能是由于,在某种程度上,压缩的多发性周围神经。19虽然这个假设有一些实验的支持,17日-反面证据显示抗轴突退化后神经压迫也存在。23
超过240美国41个州的外科医生在美国和在15个国家执行得到训练。24截至2006年1月31日,1280手术990例34个外科医生已登记在国际神经病变减压注册由西南的糖尿病神经病变基础(http://www.neuropathyregistry.com/)。关于这个主题的公共利益产生几个通信个体和组织发展在这个主题发表声明。由于这种治疗的争议性,大量的糖尿病患者(在美国估计有1820万),和糖尿病神经病变的典型的进步和不可逆转的性质,河畔的疗法和技术小组委员会提出了一个问题:“有证据支持的使用得到手术治疗糖尿病性神经病?”
方法。
MEDLINE、EMBASE, PUBMED文献检索是由两个作者(vc和J.C.S.)的文章发表在1966年和2005年7月,在英语语言关键字“糖尿病,”和“糖尿病神经病变,手术减压。“这七十五篇文章被确定搜索。额外的两篇文章,发表在2005年9月,综述了确定初始搜索之后,两位作者(vc和Y.T.S.)。自这篇综述的目的是提供一份声明长度依赖感官电动机远端神经病变,文章仅仅处理上肢得到手术记录圈套被排除在外。摘要文章综述了和18完整文章,开门主题选择。综述了附带的社论和相关讨论内容。文章分类质量的证据基于河畔的分类系统(附录1)。证据表是由10所选文章直接与人体手术减压处理糖尿病神经病变。这导致一个第三类(后来降级为四级)和9个四级研究被鉴定为目的的咨询。
结果。
十一个文章确定了处理得到手术治疗糖尿病神经病变(表e 1首页网站www.首页neurology.org)。只有一个前瞻性研究,采用盲法评估结果在一个小群病人。10本文为四级由于缺乏细节关于神经传导的研究,缺乏定义和缺乏清晰隔离患者周围神经病变或压缩类别,并使用定义的任意尺度的改进。然而,这种研究是前瞻性与被评估者,涉及一系列连续的合格的“症状”糖尿病神经病变患者由主观报告和Tinel的存在对周围神经诱捕涉及网站的标志。本系列包括20例(14 I型和II型糖尿病患者6日)接受共有31个神经减压程序。电诊法的研究都是在每个病人术前进行显示,22%有神经压迫,与叠加神经压迫周围神经病变56%,和22%的人没有叠加的周围神经病变神经压迫的细节(这些诊断是如何达到没有提供)。患者术前和术后评估测试使用一个标准化的两点歧视Pressure-Specified感官设备(感觉管理服务,LLC)。25术后检查管理14例(6个病人当选了双边肢体减压过程)的盲治疗师。手术疤痕是由服装和肢体与侧nonoperated边操作。改进被认为如果发生两点歧视从“缺席”改为“数值”或证明减少> 2毫米。术后评估执行的意思是23.3个月(范围12 - 41个月)后的程序。
这项研究显示,79%的手术解压神经改善术后两点歧视测试。没有解压神经恶化,而32%的侧摘要神经恶化他们的两点歧视(p< 0.001)。百分之二十一的手术治疗神经和59%的非外科手术地治疗神经保持不变在随访评估。作者没有报告根据术前电诊法的研究结果。因此,一个人不能辨别是否“压缩”的积极结果是由于减压神经由电诊法的糖尿病周围神经病变的研究或减压神经压缩没有重叠。
剩下的10个研究8、9、11 - 15号的代谢途径是由破盲病例分析报告结果的减压后胫骨,腓骨的深处,腓脚踝和膝盖,值和手腕和肘部尺神经,一项研究8还包括减压的前臂桡神经。评估使用的各种措施,结果所有收集的操作外科医生。八的10项研究报告减少主观报告疼痛治疗患者的92%(80),以及改善两点歧视(67治疗患者的79%)。在这些系列的患者数量曾“糖尿病神经病变”的范围从最低最多10到60。定义什么是糖尿病神经病变和疼痛的方法测量/报告研究之间的不均匀。一项研究14参与问卷调查/电话面试的50个病人曾经历了单侧下肢神经减压手术确定非手术肢体有倾向发展溃疡或需要截肢率大于手术治疗肢体。外科医生报告说,没有手术治疗四肢发达溃疡或需要截肢而开发的12例溃疡和三个需要截肢的非外科手术地治疗腿或脚(p< 0.001)。平均随访期为4.5年(范围2 - 7年)。没有迹象表明四肢被独立调查人员检查了。
讨论。
当前证据支持的效用得到手术治疗糖尿病神经病变是糟糕的质量和设计。虽然传说作为潜在的替代治疗这种进步,常常使人衰弱的条件,数据不足以支持或驳斥其好处。这些研究提供了随机化或者另一个控制组(除了一个薄弱降级为四级,第三类研究的病人作为他或她自己的控制)。病人和评价者选取9 10的研究,允许的机会显著偏差确定的结果。周围神经病变的定义在这些研究中尚不清楚。
远端感觉损失的标准测试的小型和大型纤维形态(两点歧视之外),远端弱点,深部腱反射,步态,伯格的测试并不包括在这些研究。只有少数8 - 10报告神经传导性能的研究,但没有提供具体的数据。不能辨别是否积极成果报道只是由于传统压缩释放神经是由电诊法的研究,或治疗这一过程的结果会被视为一个对称的糖尿病感觉运动神经病变。在大多数的研究中,改进是基于主观的措施和操作医生的观察。精确描述的位置和程度的改善还不清楚在许多这样的报告。统计分析利用列举了测量。
结论和建议。
有数据不足的疗效得到手术治疗糖尿病神经病变。鉴于我们目前的知识,这治疗是未经证实的(U)水平(见附录2分类的建议)。
对未来研究的建议。
1。随机对照试验与周围神经病变的标准定义,控制并发治疗,和验证功能结果措施与独立,盲法评估应该被执行。
2。区分诱捕神经病变和周边感觉运动神经病变在这些研究中应当明确。
3所示。监测血糖控制应该在将来的研究中进行并记录。
4所示。详细的术后并发症的报告应该包含在所有未来的研究。
5。数据应提供允许计算所需的数量来治疗导致利益(例数十分)和所需的手术数量导致伤害病人(NNH)。
免责声明。
这句话是美国神经病学学会的教育服务。首页它是基于当前的科学和临床信息的评估。它并不打算包括所有可能的适当的方法照顾一个特定的神经问题或所有合法的标准选择使用一个特定的过程。也不是为了排除任何合理的替代方法。河畔认识到特定的病人护理决策的特权病人和医生照顾病人,根据涉及的所有情况。
使命宣言。
治疗和技术评估委员会(TTA)河畔监督发展的技术评估和治疗评估,以证据为基础的报表,评估安全、实用和有效性的新的、新兴、建立治疗药物或神经学领域的技术。首页技术评估和治疗的评估是通过严格的开发过程定义主题,评估和评级的质量证据,证据的结论翻译成实际的评估,可以用来指导技术和治疗药物的使用在神经病学的实践。首页
附录1
治疗的证据分类的文章
类我:前瞻性、随机、对照临床试验与蒙面的结果评估,在代表的人口。以下要求:
主要结果(s)是明确定义的。
b)排除/入选标准是明确定义的。
c)足够占辍学生和块状数量足够的低,潜力最小偏差。
d)提出了相关的基线特征和本质上相同的治疗团体或有合适的统计调整差异。
二类:前瞻性、匹配、组队列研究与蒙面代表人口的结果评估,符合以上模拟或一个随机对照试验模拟代表人口缺乏一个标准。
第三类:所有其他对照试验包括定义良好的自然历史控制或病人作为自己的代表人口控制,独立评估是评估结果或独立得到了客观的测量结果(结果测量不太可能受到观察者的[病人,治疗医生,调查员][如期望或偏见。、血液检查、行政结果数据)。
第四类:证据不受控制的研究、病例分析、病例报告、专家意见。
附录2
分类的建议
=建立有效、无效的或有害的给定条件指定的人口。(要求等级评级至少需要两类我研究一致。)
B =可能有效,无效,或有害的给定条件指定的人口。(B级评级至少需要一个类我学习至少两个二级研究一致。)
C =可能有效,无效,或有害的给定条件指定的人口。(要求等级C评级至少需要一个II类研究或两个一致的III类研究)。
U =数据不足或冲突鉴于目前知识,治疗是未经证实的。
附录3
治疗和技术评估委员会成员:詹尼斯Miyasaki博士(主持);袁t .因此,医学博士(主持);卡梅尔艾蒙,医学博士,肉类(当然的);Vinay乔杜里,医学博士;理查德。m . Dubinsky, MD,英里:道格拉斯·s . Goodin MD(当然的);马克·哈雷特博士;辛西娅变硬,医学博士;肯尼斯·j·麦克,医学博士;芬威克t·尼克尔斯三世,医学博士;迈克尔·a·斯隆,医学博士,女士; James C. Stevens, MD.
脚注
附加材料与本文可以发现首页网站。去www.首页neurology.org和向下滚动6月27日发行的目录找到本文的标题链接。
批准的疗法和技术评估委员会于10月23日,2005;实践委员会4月5日,2006;河畔的董事会5月4日,2006年。
披露:作者报告没有利益冲突。
收到2005年12月12日。2006年3月16日,接受的最终形式。
引用
信:快速的网络通信
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实践咨询:效用的手术减压治疗糖尿病神经病变
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