第一节
一位58岁妇女neuro-ophthalmologist有5年的历史逐渐视力模糊、复视,长期以来双边下垂。她描述了偶尔窒息发作后饮食以及最小运动后疲劳和呼吸急促。她哥哥收到了矫正眼睑下垂手术和两个侄女有上睑下垂,近端肌病和被调查在另一个中心。
直接和两厢情愿的瞳孔光反应是正常的,没有快速交替瞳孔缺陷。视力左边右边是20/20和20/30。她举行了双边对称的上睑下垂模糊三分之二的学生和限制眼球运动正常的目光四面八方的60%以下。下肢检查发现对称的近端肢体软弱(医学研究委员会4 +级)和减少足底反射和屈肌。串联步态犹豫了。
考虑的问题:
可能的诊断是什么?
初步调查,你会推荐什么?
第二节
最初的鉴别诊断包括坟墓甲状腺眼病,神经肌肉接点障碍(重症肌无力或肉毒中毒),oculopharyngeal肌肉萎缩症,米勒费雪格林-巴利综合征的变体,并进行性肌肉萎缩症。
游离甲状腺素和促甲状腺激素水平正常。甲状腺抗体呈阴性。乙酰胆碱受体抗体测定是负面的和神经重复刺激神经肌肉接点排除一个障碍是正常的。近端上肢肌肉的肌电图显示数量的增加短期运动单位符合边缘型肌病。神经传导速度正常,减少免疫介导的炎性病变的可能性。
由于慢性症状,凝视麻痹性痴呆,肌病发现神经生理上的评估,和家族史的眼部并发症的显性遗传,肌肉活检。Polyadenylate结合蛋白核1 (PABPN1)基因突变分析排除oculopharyngeal肌肉萎缩症是延迟等待肌肉活组织检查分析。
肌肉活检显示,13%细胞色素c氧化酶(COX)缺乏纤维,大量粗糙的红色纤维但没有多余的脂肪或糖原累积,和subsarcolemmal积累线粒体异常提示线粒体细胞病(图1一个)。测试常见的线粒体DNA点突变(米拉米(mtDNA)。3243A>G [mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes], MERRF m.8344A>G [myoclonic epilepsy with ragged red fibers], and NARP m.8993T>G/C [neuropathy, ataxia, and retinitis pigmentosa]) did not reveal any abnormalities. Long-range PCR, however, revealed multiple mtDNA deletions in muscle (图1 b)。
图1组织化学和线粒体基因调查病人的肌肉
(一)顺序细胞色素c氧化酶(COX) /琥珀酸脱氢酶(SDH)组织化学在我们的病人的肌肉活检显示大量COX-deficient纤维(13%),其中一些显示清楚subsarcolemmal积累异常线粒体(带星号)。(B)远程PCR清楚地显示多个线粒体DNA的存在(mtDNA)删除病人肌肉DNA(巷4)相比,肌肉DNA提取来自两个年龄组(通道1和2);巷3显示肌肉DNA放大从单一大规模mtDNA删除患者比较。M =标记大小。
考虑的问题:
你的诊断是什么?
你会考虑什么额外的诊断测试在这个时间吗?
第三节
但由于存在多个mtDNA删除象征mtDNA维护的缺陷,聚合酶γ(POLG1基因扩增和测序。这个发现两个先前描述的杂合突变复合p。T251I和p。P587L,经常发现独联体随后确认显示继承的一种常染色体显性遗传模式。没有发现的突变PEO1(闪烁),SLC25A4(ANT1)基因。
病人提出了10个月之后,一个不愉快的“跳”的感觉在她的脚静止时松了一口气的运动。症状是晚上更糟糕的是,她还描述了突然她的下肢不自主运动。这些症状没有主观影响睡眠卫生。这些症状的家族史是负面的。
考虑的问题:
这个病人描述的条件是什么?
你会考虑什么额外的测试在这个时间吗?
第四节
这个病人的症状是一致的不宁腿综合症(RLS)和周期性肢体运动的睡眠。药物包括泛醌。最初的血液测试包括全血细胞计数、铁、铁蛋白、葡萄糖、肾和肝脏档案、甲状腺功能测试,和维生素B12水平是正常的。是正常的神经传导研究不包括周围神经病变。由于风险发展中多巴胺缺乏综合症POLG突变,123 -我Ioflupane DatSCAN成像。
这显示不对称的示踪剂摄取相对减少硬膜吸收正确的硬膜相比,左侧(图2)符合暗示震颤麻痹的多巴胺转运体的损伤机制。她拒绝药物干预来控制症状。的结果POLG1受影响亲属的基因分析显示相同的杂合突变。
讨论
突变的POLG1基因被认为占25%的成年线粒体疾病演示。1这个病人面对凝视麻痹性痴呆,在骨骼肌多个mtDNA删除,上睑下垂的家族史。人们普遍认为这个星座的因素值得考虑POLG1作为一个可能的诊断。1常染色体显性进步外眼肌麻痹(adPEO)由突变引起的POLG1在2001年第一次描述了。2致病突变基因编码POLG,综合的线粒体DNA的酶,描述患者的主导,隐性,零星的PEO,以及与帕金森症患者,神经病变,后期出现共济失调,和Alpers综合症。3线粒体功能障碍与帕金森病(PD) mtDNA删除和重组的黑质中发现PD患者和个人POLG突变。4、5
RLS是一种常见的由多种原因导致的诊断条件。6二级导致这个病人包括缺铁,排除怀孕,终末期肾功能衰竭。7RLS患者实现基本标准:想要移动的腿不活动发起或恶化了,松了一口气,运动,晚上更糟糕。6、8盛行的RLS报告在这个病人的年龄和性别(女性,50 - 59岁之间的年)。9相关特性RLS的家族史,积极的多巴胺能药物治疗反应,周期性肢体运动睡眠和睡眠障碍。6
RLS的病理生理的概念包括多巴胺能系统的功能障碍根据临床观察和对多巴胺和多巴胺受体激动剂。RLS在PD症状可能普遍;然而,一个病因学的链接还没有被证明。与PD, RLS不是退化性疾病,几乎没有证据表明多巴胺能神经元的变性,虽然神经影像显示了一个微妙的多巴胺能系统的功能障碍减少多巴胺绑定在尾状核和壳核。10虽然锥体束外的特性中描述POLG1突变,此外,一个与RLS尚未报道。
病人我们描述了一个不寻常的演讲的常见的综合症,临床表型RLS,扩展了不断变化的光谱归因于突变的POLG1基因。
脚注
披露:作者报告没有披露。
