文摘
摘要目的:我们试图确定预处理神经影像学标记与脑出血后(我)再灌注治疗急性缺血性中风。
方法:文献综述使用网上医学文献数据库进行识别非侵入性成像标记与我再灌注治疗后。关键字,包括不同的神经影像41 CT等形式,多通道CT和MRI技术,查询。审查包括随机对照试验,事后研究,和机构注册。静脉和动脉内的再灌注治疗的研究被认为是。的文章是有组织的基础上成像形态和类型的治疗。每个成像模式给出了1 3等级考虑使用在临床实践(1级:形态的使用支持出血预测随机对照试验或事后从前瞻性试验研究;2级:形态在很大程度上是可用的,但需要进一步的验证;和三年级:形态很少使用,限制了临床实用程序)。
结果:1级成像模式包括梗塞的大小41 CT或扩散磁共振成像。更高的出血性风险是与大梗死,表明这些成像模式可以有效的筛查排除特定的病人。灌注成像使用CT或MRI被认为有一个2级的建议,等待进一步的验证。使用氙CT,放射性核素成像、分布核磁共振分析,血脑屏障破坏成像仍需要进一步改进设计(等级3)。
结论:未来再灌注试验要求成像清晰定义的协议和决心的出血症状。未来试验可能会考虑使用灌注成像和包容的病人没有大领土梗死灶准确预测这些我再灌注治疗的风险。
术语表
- ADC=
- 获得的扩散系数;
- 方面=
- 阿尔伯塔省中风早期CT评分程序;
- BBB=
- 血脑屏障;
- CBF=
- 脑血流量;
- CBV=
- 脑血容量;
- 化解=
- 扩散和灌注成像评价了解中风的进化;
- 出口信贷机构=
- 欧洲合作急性中风的研究;
- 天赋=
- fluid-attenuated反转恢复;
- 伤害=
- hyperintense急性再灌注标记;
- 嗨=
- 出血性梗死;
- IA=
- 动脉内的;
- 我=
- 脑内出血;
- MCA=
- 大脑中动脉;
- 研究所=
- 国家神经疾病和中风研究所;
- PH值=
- 血肿实质;
- PROACT=
- Prolyse急性脑血栓栓塞;
- 预警指示器=
- perfusion-weighted成像;
- tPA=
- 组织纤溶酶原激活物;
- XeCT=
- xenon-enhanced CT
脑出血(我)是最担心的静脉和动脉内的并发症(IA)缺血性中风再灌注治疗。而神经成像模式可以选择理想的静脉和IA治疗候选人,这些工具可能也有一个角色在识别这些出血的风险。
我们的目的是执行一个IV和IA再灌注研究文献综述,关注神经影像学标记与post-reperfusion我联系在一起。
方法
我们进行了医学文献的回顾,使用索引MEDLINE和PubMed的在线搜索。研究被认为是1994年1月至2011年12月。关键术语或短语搜索研究描述后与我相关的非侵入性成像技术IV或IA再灌注治疗。类型包括随机对照试验,研究未来的注册中心,事后分析的前瞻性研究,机构注册。
的文章是有组织的基础上成像形态和类型的治疗。每个成像模式给出了1 3等级考虑使用在临床实践(1级:形态的使用支持出血预测随机对照试验或事后分析从前瞻性研究;等级2:一个可用的形态研究的回顾制度系列和需要进一步前瞻性验证;等级3:一个非同寻常的使用形态和临床效用有限)。
结果
定义。
不幸的是,出血post-reperfusion疗法的定义是异构的,限制的能力让每个治疗和成像形态之间的直接比较。在国家神经疾病和中风研究所(研究所)试验,出血症状率是6.4%,而在急性脑Prolyse血栓(PROACT) II试验,10%。1,2然而,这两个研究中使用的定义是不同的。研究所试验出血症状定义为任何新实质hyperdensities系列CT扫描与任何神经恶化。1PROACT II,出血症状必须配合四点增加中风的分数或下降的意识水平。2自那时以来,最近的研究试图结合CT扫描hyperdensities的存在与客观测量神经恶化,如PROACT II。3不过,更客观的定义出血一直源自欧洲溶栓研究相关的出血和梗塞的大小。4
在事后分析欧洲合作急性中风的研究(eca)二世,为我提出了放射定义:出血性梗死,称为hypodensity瘀斑的出血,和实质血肿(小灵通)出血超越hypodensity不同数量的质量效应。在多变量分析中,只有2型PH值,这些血肿> 30%,CT hypodensity和质量效应的大小,被发现在24小时内与神经功能恶化显著相关,在3个月内死亡。5这个方案已经通过后续IA试验和注册涉及到出血性并发症神经衰落的原因。6,- - - - - -,8
41 CT。
eca我出血率较高,主要是因为包含大型hypodensities > 1/3的患者大脑中动脉(MCA)的领土在基线CT,尽管使用高剂量(1.1毫克/公斤)组织纤溶酶原激活物(tPA)方案可能也发挥了一定的作用。9承认这导致更严格的监控和排斥这样的病人在研究所试验中,这被认为是导致症状性出血率较低。考虑到排除在研究所的研究,随后IA研究,包括PROACT二世,也排除那些有大量hypodensities > 1/3的MCA领土。2
事后分析研究所的基线41 CT扫描试验,然而,没有定义任何放射外观与我有关。10分析Stroke-MOnitoring安全实施溶栓的研究(SITS-MOST)也未能显示缺血性变化和PH值2型症状之间的关系。8因此,早期缺血性变化对CT可能不排除使用溶栓,但谨慎建议当这些变化似乎包含了大面积的实质。
客观量表确定患者缺血性变化大于1/3 MCA领土是阿尔伯塔省中风项目的早期CT评分(方面)。11< 7分最好与这些患者> MCA hypodensity 1/3,有两分的协议。12因此,工具方面进行验证,可用于不溶栓对于那些就不会参加研究所的研究,因为他们的基线CT变化。然而,更少的广泛的CT改变不可能预测受益于IV tPA,证明在第四集中分析试验。13
PROACT II的事后研究数据发现趋势相关性方面分数和更高的出血症状率低(8.7% > 7组和15.3%在< 7组;相对风险,2.2 [0.5 - -9.6])。14类似的发现指出使用方面IV和IA tPA治疗相结合。15这些研究结果的一致性表明,早期梗死的程度应考虑系统性或IA溶栓前,对此方面的分数是一个客观的工具测量(1级)。
CT生理数据。
在缺乏CT hypodensity,出血症状仍然发生。灌注CT方法可能提供洞察ischemia-predisposing我期间的生理变化。研究了三种技术在小、单中心回顾性注册之前IA疗法:SPECT、xenon-enhanced CT (XeCT)和CT灌注。出血症状的定义并不统一,制作比较困难。然而,他们确实揭示见解生理参数可能与再灌注相关出血。
SPECT nonquantitative技术测量相对脑血流量(CBF)的差异。一个放射性核素示踪标记化合物,这是鉴于IV和扩散穿过血脑屏障(BBB)神经元和神经胶质细胞。测量与CBF的示踪剂的活动,在这两个半球。缺血区域被定义为地区的低活动相比,对侧半球或小脑。16
IA溶栓患者的研究,99患者进行了预处理SPECT mtc-labeled hexamethylpropyleneamine肟。出血性转换发生在5例,虽然没有提到多少症状。所有患者的半球缺血区域活动率< 0.35与小脑发达我治疗后相比,表明那些显著减少CBF尽管正常CT发现出血的风险。17本研究的体积小,可怜我分类、和物流挑战SPECT的急性设置限制这项技术的使用和理解(等级3)。
同样,XeCT定量措施CBF和被用来确定IA治疗出血性阈值。氙吸入麻醉的密度是一样的碘。氙扩散到整个BBB在连续的CT扫描,Hounsfield单位相当于绝对CBF的变化。1623个患者接受IA溶栓和接收一个基线XeCT前治疗,5例(22%)被发现有症状的PH值(4,PH值2型;和1,PH值类型1)。在多变量分析中,那些意味着缺血性脑CBF < 13毫升/ 100克/分钟在风险最高发展博士在基线方面无统计学差异之间那些PH值和那些没有开发,表明低CBF是一个生理参数,除了弗兰克梗塞,这可能使我。18尽管本系列定义我的并发症和试图关联XeCT 41 CT,规模很小,和XeCT不再是用于急性诊断(等级3)。
CT灌注比生理更广泛的使用形式讨论和已经被用于我的预测。目前后处理软件允许大脑血流量cb v()都未的平均值,平均运输时间,CBF感兴趣的区域内获得了MCA的领土。回顾、多中心注册的57个病人接受IA治疗认为基线cb v意味着预测都未我的发展,特别是当cb v的平均MCA是都未< 1.8 mL / 100 g。19CBF不是一样强大的预测我XeCT,也许是因为CBF是派生cb v值平均运输时间和反褶积的。都未因此,cb v CT灌注可能是一个更好的预测都未我。然而,重现性和前瞻性验证结果缺乏(2级)。
核磁共振检测急性出血。
CT一直被认为是黄金标准在检测急性我。然而,这种假设是挑战的早期使用核磁共振成像的时候中风。20.早期MRI使用确认22 26患者急性我和更敏感于CT在检测出血性转化的早期变化。这种能力持有承诺为血管内手术选择更好的候选人。
除了MRI检测的准确性弗兰克出血,这项技术已经被证明更敏感探测microbleeds gradient-echo成像。这些小区域gradient-echo积极性的可疑的临床意义考虑静脉溶栓和尚未确定为IA的排除标准治疗。21,- - - - - -,23正式的比较41 CT与MRI是必要的,以确定如果后者是更好的筛选工具(等级2)。
核磁共振作为BBB破坏的一个标志。
Gadolinium-enhanced MRI被建议作为一种工具能够识别BBB破坏的地区,这可能增加出血性转化的脆弱性缺血的设置。24这种现象被描述为一个hyperintense急性再灌注标记(伤害)和被发现在一个子集的主题进行磁共振灌注成像在急性中风的设置与钆。的发现是证据沟的hyperintensity fluid-attenuated反转恢复(天赋)序列后获得钆管理。危害与风险更高的出血性转换和可怜的神经系统的结果。25回顾性研究144急性中风患者基线和亚急性post-gadolinium才能核磁共振成像。其中,38接受溶栓治疗(35 IV和3 IA)。伤害在47例(33%)后12.9小时内发病。出血性转化的风险更高的伤害发现(73%在那些没有那些伤害和25%;p< 0.001)的平均时间31.3小时后中风发病。损害MRI发现,然而,没有与出血症状而无症状的出血性梗塞的风险增加。此外,伤害不是一个基线发现而是后与串行MRI观察治疗。尽管有这些限制,这一技术可能确定患者需要有针对性的再灌注治疗后血压和血糖控制(等级3)。
MRI diffusion-weighted成像。
获得扩散系数(ADC)扩散磁共振成像可以分析来确定MRI像素点的密度。2617中风患者的回顾性系列,其中一些人接受溶栓治疗,经历了一个基线扩散磁共振成像在8小时内。那些ADC地图包含体素扩散速度较低的人更有可能发展出血性转换,虽然我没有指定类型。总体而言,40%的ADC体素值≤500×10−6毫米2/ s导致出血,虽然只有1例症状。27这些发现被复制在第四29个病人接受的另一个回顾性研究tPA和接受基线扩散磁共振成像。低ADC值被假定代表地区不可逆转的微血管损伤的局部缺血,在这项研究中被发现与增加的风险post-thrombolysis我,虽然没有之间的分化是由类型的出血。28然而,这种分布分析侧重于小缺血区域,不预测2型PH值,它被认为是最临床意义(等级3)。
更好的使用扩散磁共振成像似乎梗塞组织的体积测量。类似于CT的使用方面,与出血性梗死相关风险的程度。事后分析了解中风扩散和灌注成像评价的进化(缓和)研究和其他类似的注册中心发现了一个统计上显著的增加出血症状的风险,定义为任何出血中风与四点增加分数,与梗死病灶的大小有关29日,30.(1级)。
Perfusion-weighted MRI。
Perfusion-weighted成像(预警指示器),就像其他灌注成像技术,通常用于识别缺血性地区即将发生梗死的危险。然而,临时从化解分析研究表明,并不是所有的患者perfusion-diffusion不匹配适用于再灌注治疗和识别那些我的风险。30.在这项研究中,急性中风患者3至6小时与IV tPA治疗症状出现。在治疗之前,患者接受了diffusion-perfusion MRI。预警指示器是IV钆丸后与动态磁化率。Hypoperfused区域被定义为那些T磁共振成像探测器马克斯≥2秒,指reattenuate缺血性半球信号的时间差,反映钆受损,或血液流动,交付。一个临时的分析发现,患者大量酒后驾车(≥100毫升),等大型梗塞与出口信贷机构,和大量预警指示器(≥100毫升),T马克斯≥8秒更有可能体验到的我成功的再灌注30.(二年级)。
合成
与日益增长的使用不同的成像技术在急性中风,预测出血性并发症和再灌注疗法被识别出的风险。然而,缺乏统一的定义出血和治疗方案使得现有研究中比较困难。虽然没有研究已经确定一个特定的成像参数,否定静脉溶栓的好处,一个共同的主题,与系统性或IA溶栓,是为了避免患者治疗大梗死,CT或MRI diffusion-weighted上看到。
灌注成像所承诺的预测可挽回的脑组织缺血性中风和出血性的风险预测。研究CT灌注和预警指示器显示大面积缺血组织也再灌注出血的风险。这些早期的研究,前瞻性验证需要确定这些技术可以识别高危病人,防止贫困的结果,正如最近的评论。31日,32未来临床试验设计需要出血症状的统一定义,如PH值和预处理成像和治疗协议有意义的结果。
作者的贡献
Edgell博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析或解释的数据,采集的数据,统计分析,研究监督。Vora博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,贡献的重要试剂/工具/专利,采集的数据。
信息披露
Edgell博士担任副主编,在介入神经病学领域。首页Vora博士报告没有利益冲突。去首页Neurology.org为充分披露。
- 收到了2011年6月28日。
- 接受2012年5月22日。
- 版权©2012年长企业公司,。
