文摘
虽然很少在临床决策算法,考虑成本效益问题假设一种广泛使用的可持续性治疗至关重要,需要相当大的成本和未经证实的好处。尽管当前数据是有限的,我们回顾研究表明通过建模,血管内治疗中风可能产生明显的未来经济利益,即使这些疗法有很高的价格,导致相对较小的初始减少残疾。我们强调重要的考虑,目前的物流和协议的基础上neuroendovascular实践,应该包括在未来的成本效益分析血管内治疗急性缺血性中风。
术语表
- IA=
- 动脉内的;
- 冷藏工人=
- 增量成本效益比率;
- LVO=
- 大血管闭塞;
- 谢谢=
- 在脑缺血机械血栓清除;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- 署=
- 国立卫生研究院的中风尺度;
- PROACT=
- Prolyse急性脑血栓栓塞;
- qaly=
- 质量调整寿命;
- 斯威夫特=
- 纸牌FR与血栓切除术的意图;
- tPA=
- 组织纤溶酶原激活物;
- TREVO2=
- 随机试验评估性能Trevo寻回犬和谢谢寻回犬的急性缺血性中风。
的策略,降低中风对社会的负担,包括预防措施,急性动脉内的(IA)疗法得到了大量的关注。医疗保险优先我们对中风急性血管内治疗的医疗资源,证明高diagnosis-related组补偿。私营部门也认为急性介入疗法的增长,所看到的初创公司设计的数量过多的IA中风设备。许多医院功能在他人和他们的行程计划大举投资服务能够提供急性中风介入治疗。
乍一看,交付急性IA中风治疗的前期成本似乎好占的长期储蓄减少使用养老院或康复护理。然而,这种假设可能不准确,只有少数的病人接受这种疗法实际上看到一个有意义的临床益处。1也有患者可能自发recanalize不需要血管内治疗。此外,目前没有演示临床疗效的随机临床试验主要用于治疗急性中风的机械设备。因此,临床疗效,更不用说成本效益,尚未证明或决定。
许多模型已经开发出来,相当数量的假设建于似乎证明成本效益。先前发表的研究使用了模型构造的成本效益分析静脉溶栓功能的结果。作为初步的一步,这些模型可能适用于研究血管内治疗中风的影响在减少残疾。根据这些信息,提供这种治疗选择的直接成本相比,可以在节省成本的同时减少残疾患者严重的中风。这些决定可能会进一步帮助确定最昂贵的组件交付中风保健,从而允许有效的策略解决这些问题。尽管当前数据是有限的,我们将回顾研究,通过建模,证明血管内治疗中风可能产生明显的未来经济利益,即使这些治疗有很高的价格,导致相对较小的初始减少残疾。我们还将突出重要的考虑,目前的物流和协议的基础上neuroendovascular实践,应该包括在未来的成本效益分析血管内治疗急性缺血性中风。
背景
在1993年中风预防病人结果研究小组估计,每年总经济负担的中风是300亿美元(美元)。2在一个生命周期总成本的分析中风、急性保健费用在第一个两年占总成本的45%,长期门诊费用35%,和养老院费用为17.5%,表明一个强大的残疾和直接医疗成本的严重程度之间的关系。
七十二年连续缺血性中风患者接受了CT血管造影术的大脑,这是发现颅内大舰艇闭塞(LVO)涉及椎,基部的,大脑中动脉或颈动脉在出院terminus-independently预测神经结果不佳。然而,更重要的是,只有15%的患者LVO有利神经的结果在30天。3
虽然研究结果似乎是显而易见的,在欧洲435个连续的患者的前瞻性研究发现,改良Rankin规模(夫人)得分在出院直接相关的总成本在随后的18个月。4照顾病人的成本与中风的夫人分数是4或5(严重依赖)三倍高于患者一个得分为2或更少,夫人,这是70%高于患者3的得分夫人。
LVO的存在,因此障碍水平,与患者的年龄和中风亚型,与IA疗法可能是可修改的。因此,LVO预计将有严重的残疾患者和最资源需要护理。中风急性血管内治疗是专门设计用于recanalize LVO,恢复血流,希望减少缺血半影和导致减少未来的残疾和总成本。
术语
为了测量中风急性血管内治疗的成本效益,需要确定治疗的选择,这可能代表静脉溶栓或不溶栓。然后构造决策树比较2的治疗方案。在最基本的层面上,2治疗选择的成本和收益需要比较。
成本可以分为那些共享和那些独特的IA中风治疗。共享成本包括基本住院成本,改造成本,以及可能的长期护理成本。成本的IA中风治疗可能包括快速医院诊断和成像,直升机运输,和血管内过程成本,包括catheter-based设备所使用的成本。不过,很明显,未来康复或长期护理将占大部分的成本。
间接成本也需要包括在分析中。一项研究观察中风间接成本应用人力资本的方法,衡量的价值必然生产力由于过早的发病率和死亡率。2使用这些计算,研究人员发现,间接成本占超过82%的中风患者的终身成本小于45岁,占病人总数的48%不到65岁。间接成本应被视为几乎是直接医疗成本,和更大的成本与年轻患者。
中风的临床疗效往往是通过给定的治疗效果的测量水平的残疾在未来某天,夫人是一个常用的测量结果。临床结果的差异赋予了IA中风治疗静脉或没有治疗尚未确定。因此,血管再通率,这是容易衡量,已被用来作为替代溶栓后测量结果。5这是一个基本限制在任何成本效益分析,因为临床疗效是未知的。
成本效益,因此,认为医疗干预的临床疗效以及所需的成本交付干预。质量调整寿命(qaly)通常是这些类型的分析的主要结果。他们计算了每个健康状态所花费的时间乘以价值分配到特定的健康状态。6用于数值评分值的不同健康状态称为公用事业,范围从0(死亡)到1(完美的健康)。这些值通常是由专家指定的或基于反馈引起的患者。审查的一项研究提出了提升0.74(0.55到0.92范围)的分数2或更少夫人和QALY 0.40(0.30到0.50范围)的夫人得分3 - 5所示。7
最后,增量成本效益比率(冷藏工人)是结合成本和提升的比率,它是计算成本的差异除以QALY的差异。一般来说,干预被认为是具有成本效益的如果冷藏工人每QALY不到50000美元上涨和边缘划算,如果每QALY比率是50000美元和100000美元之间。8然而,这个值在1982年首次确定的成本效益比率计算的基础上,透析对慢性肾功能衰竭患者的使用。一些研究者认为这个阈值太低了,事实上应该有更高的货币价值放在1年无发病率。9
另一项研究说明了使用残疾作为一个结果测量固有的复杂性。之前调查的患者症状中风导致了生活质量的0.66倍,这意味着这些病人将贸易10年6.6年的生活与他们的残疾没有残疾的生活。10
之前的成本效益研究静脉溶栓
四世的经过验证的临床有效性组织纤溶酶原激活物(tPA)对急性缺血性中风导致美国食品和药物管理局在1996年批准。11第四tPA也被证明是具有成本效益的中风患者在美国和加拿大。据报道,在美国,12tPA的平均成本是2230美元;住院病人的康复,21233美元;和养老院的护理,每年39996美元。使用马尔可夫模型,研究人员发现,在治疗组中,每1000个符合条件的患者,住院费用增加了170万美元,康复成本下降了140万美元,和最重要的是,养老院成本下降了480万美元。多路敏感性分析显示90%的概率节约成本和每1000名患者(564 qaly救了30多年表1)。12
加拿大健康信息研究所的数据库13被用来评估55841例中风病例发生在1999年。研究人员公布了678美元的成本节约估计为2005(加拿大)tPA-treated急性缺血性中风患者在第一次治疗后的一年。根据他们的tPA使用(1.4%),估计国家节约成本为加拿大tPA-treated急性中风后第一年(加拿大)大于500000美元。通货膨胀调整为一年两次的2%点显示,大于750000美元(加拿大)可以被保存在卒中后的第一年。乐观,如果20%的缺血性中风患者接受了tPA,大于750万美元(加拿大)可以拯救全国第一年,不包括潜在减少间接成本,这并不包括在这一分析。13
IA溶解血栓的成本效益模型
真正的成本效益分析可以只有当执行一个给定的临床治疗已被证明是有效的。急性脑中的Prolyse血栓(PROACT) II审判14并证明其临床效果,但它使用动脉内的管理尿激酶。当前的neuroendovascular中风实践,特别是使用机械设备和治疗病变除了M1遮挡,有很大的不同。因为血管内机械中风治疗,今天主要是实践的,尚未被证明在随机试验中产生临床受益,真正的成本效益分析尚未公布。
成本。
尽管限制准确确定临床效益,成本更准确地确定在最近出版的文学。大多数元数据是实际的费用去医院,我们将作为一个近似的成本。应该是显而易见的,个人和机构提供血管内治疗急性中风的巨大成本,前期需要大量投资医院人员时间和设备的库存。直升机运输,收费服务常用的溶栓在最繁忙的中风中心候选人,估计为3749美元。15与诊断脑血管造影术相关的专业技术费用总额约为1500美元。750瓶tPA,潜在的IA政府,是将近1400美元。12医院收费谢谢猎犬设备是2950美元;兼容microcatheter, 475美元;远端存取导管,800美元;balloon-guided导管,675美元。平均每箱使用2猎犬(个人信件)。为每个半影再灌注导管和分离器的指控是大约1050美元和2200美元,分别再一次,2完整的系统通常使用/中风干预(个人信件)。半影神经元引导导管(个人信件)大约是800美元。因此,作为一个粗略的估计,一个血管内急性中风过程增加了至少10000美元的代价照顾病人。
真正的成本核算必须包括所需的资源来维持恒定的可用性,在任何时候,医生,护士,技术员,麻醉师。此外,患者往往是由直升机运送并接受特定的成像研究(特别是灌注成像),因为这严重分流。此外,有时,随叫随到的团队被激活时,却发现由于生理成像,时间限制,在血管摄影或其他访问问题,病人不接受血管内溶栓。不过这些情况下产生显著的急性治疗成本,作为一个意图治疗的一部分。
受益。
下一个逻辑变量,需要量化的分析是IA的临床效益,特别是机械、急性中风治疗。目前发表的前瞻性研究单臂机械设备缺乏对照组和主要结果,直接措施的临床有效性。
在脑缺血脑缺血(机械血栓清除)16和半影17试验结果提供的最大和最好的表示当前IA中风治疗实践,在可能的情况下,静脉溶栓前给出IA溶栓。证明了在表2脑缺血的审判,接受治疗的患者有36% 30天的夫人分数小于或等于2。尽管这似乎不太健壮IV tPA的相比,相似的结果11和PROACT二世14治疗组,中位数NIH卒中量表(署)在脑缺血组和半影组分数高得多,和两个试验还包括患者基底动脉和颈动脉终点站。
最好的信息我们有关于自然历史的患者将从PROACT LVO II对照组,25%有一个夫人分数小于或等于2。14一个更有代表性的对照组,不仅大脑中动脉近端遮挡,还包括颈动脉末端和基部的遮挡,可能甚至更少的患者良好的临床结果。连续72年之前引用研究缺血性中风患者,只有15%的那些LVO没有溶栓治疗最终良好的神经系统的结果。3这可能是另一个的信息表明人们可能期望一个病人是一个候选人IA中风治疗但不接受治疗。根据国家神经疾病和中风研究所的安慰剂组,其中包括许多患者没有LVO(代表的相对较低的平均得分署承认),12的比例情况下有一个有利的结果如果不治疗可能高达20%。11
因此,最好的近似程度的临床效益将是适度的在最好的情况下,它可能是非常依赖于病人的选择。当前数据固有的测量最初的临床结果,建议适度的临床益处。
建模成本效益分析。
有出版模型旨在确定中风急性血管内治疗的成本效益,但都是基于关键假设。建模理论研究成本效益分析的机械血栓切除术使用假设的67岁高龄,IV-ineligible病人接受谢谢猎犬系统相比(同心医疗、CA)和这相同的患者接受标准治疗根据美国中风协会的指导方针。7从他们的方法目前尚不清楚是否事实上研究人员选择了一个控制情况下,有一个大的动脉阻塞,而不是一个“平均”缺血性中风。血管闭塞的性质显然扮演重要的角色在决定未来的成本。马尔可夫成本效益模型是建立比较2治疗方法。假设的结果是基于临床试验之前,例如,机械组血管再通率为60% vs 18%医疗集团,和良好的临床结果36%的机械组颅内出血率为7.8%。16很明显,血管再通的使用作为一个代理的不同临床结果可能不完全准确。
然而,血管内治疗的平均成本为24154美元,与6749美元相比标准药物治疗。一年一度的照顾的依赖,独立,和复发性中风在两组是相同的。研究显示2.37 qaly获得机械血栓切除术组,vs 1.83 qaly获得与标准药物治疗。这翻译的冷藏工人12120美元为每个增加1.0 QALY,通过实现机械血栓切除术,发现清楚地表明这是划算的,哪个人会决定范围是准确的。相比之下,冠状动脉旁路移植和溶栓治疗冠状动脉疾病与警察有关的18700美元和32700美元,分别为(表2)。7
未来的发展方向
当前发布的模型显然作出重大假设临床获益,但它们确实抓住了准确的成本数据。结果从纸牌™FR的意图血栓切除术(斯威夫特)研究(NCT01054560)和随机试验评估性能Trevo寻回犬和谢谢寻回犬的急性缺血性中风(TREVO2) (NCT01270867)将提供额外的前瞻性,标准化病人机械溶栓后的结果数据。这也将是一个更现代的实践模式,病人选择有所改善,所有LVOs都包括,机械血栓切除术和最新的迭代使用设备,可能导致更好的病人的结果。未来模型应该包括成本参与急性治疗,包括直升机运输,灌注成像,和人员。间接成本也应包括在内。
中风试验的结果介入管理三世,已招收近600计划中的900例,前瞻性地确定计划的成本效益结合IV / IV重组tPA IA的方法与标准。审判将衡量医院成本的预期差异,在第一年累计医疗费用,受试者的价值,他们的生活质量的差异超过12个月。从这些措施中,研究人员将计算警察和增加成本/费用补偿由于不同的治疗。18
在未来,改善病人的选择、临床好处应该更健壮,更少的程序中执行建立了梗塞的病人。提高设备安全性和有效性以及运营商的经验,我们应该看到更短和更安全的过程持续时间,这可能意味着更少的设备的使用;如果加上更好的临床结果,这将进一步提高成本效益。成本效益分析似乎是最合适的治疗已经成熟时在其治疗效果的局限性。我们理解急性中风的病理生理学、病人选择、系统组织、设备功能,和其他治疗显然是仍处于起步阶段。
作者的贡献
贝拉参与起草/修改手稿,研究或设计概念,分析或解释的数据,研究监督,采集的数据和统计分析。
信息披露
陈竺担任副主编神经学前沿首页。去首页Neurology.org为充分披露。
- 收到了2011年6月26日。
- 接受2011年10月17日。
- 版权©2012年长企业公司,。
