文摘
急性缺血性中风患者的初始治疗(AIS)的重点是快速的血管再通,通常包括使用血管内治疗。血管内治疗取决于micronavigation导管和设备进入大脑血管,与静止的患者更容易、更安全。不幸的是,许多中风患者无法充分沟通和配合的过程。因此,与气管插管全身麻醉(GA)提供了一个有吸引力的过程中病人舒适,保持不动,否则可能会很长,很不舒服。然而,最近的几次回顾性研究表明GA与贫穷的结果相比,血管内治疗AIS有意识的镇静,虽然缺乏前瞻性研究。GA的根本原因可能产生一个更糟糕的结果是未知的但可能包括血流动力学不稳定和低血压,延误治疗,延长插管有或没有神经肌肉封锁,甚至麻醉代理本身的神经毒性。目前,GA和意识之间的选择应该根据个体病人镇静,神经赤字的基础上气道和血流动力学状态和治疗计划。使用制度最好治疗方案可能支持高效和有效的护理对于AIS患者进行血管内治疗。这样的协议的重要组成部分包括参数选择麻醉方式、及时性的感应,血压目标,神经肌肉阻滞的最小化,计划年底拔管过程。
术语表
- AIS=
- 急性缺血性中风;
- CI=
- 置信区间;
- CS=
- 有意识的镇静;
- 遗传算法=
- 全身麻醉;
- 或=
- 优势比;
- tPA=
- 组织纤溶酶原激活物
早期治疗急性缺血性中风的目标(AIS)是恢复灌注缺血的大脑区域。IV纤维蛋白溶解的引入是一个巨大的进步在紧急病人护理。1然而,尽管当前的职业教育,增强公众意识、中风和综合护理,只有3%到8.5%的中风患者接受静脉组织纤溶酶原激活物(tPA)。2此外,只有不到一半的患者大动脉遮挡tPA治疗的经验从溶栓再通。3因此,需要额外再灌注策略。
血管内治疗闭塞的病变提供了一个更直接的方法。可•福尔兰正et al。4最初显示溶栓导致动脉内的管理结果的改善患者大动脉遮挡。后,机械血栓切除术被证明是更有效的血管再通,5,6最近的成功率为81%到84%。7目前,有一个数组的血管内治疗方法,包括动脉内的药物纤维蛋白溶解,导浸渍,凝块检索,血栓愿望,血管成形术和支架植入。选择血管内可用选项的中风治疗困难,通常是在个案基础上,经常有重要技术设备和它们的使用差异。例如,一些设备可能需要更精密的部署,其他人可能导致更多的病人不适,有些可能需要更长的手术时间。
中风患者常常有明显的神经系统障碍;他们可能是失语症患者,无法沟通,可能是局部麻痹的,或可能会经历vertigo-any可能导致巨大的压力。这可以使病人难以忍受一个过程,需要躺还是长期的时间。如果病人不能保持静止,它可导致显著的图像质量退化,无法利用路线图功能,甚至创伤和血管损伤与运动有关的导管。为了解决这些因素,麻醉常用于neurointervention。麻醉的形式可能会有意识的镇静(CS),低剂量的止痛药和安眠药,可以改善病人的安慰,但可能不足够充分固定病人。与气管插管全身麻醉(GA)允许一个完全不动病人但可能导致重大的缺点。
特别是,最近的一些研究展示了更糟糕的结果在AIS GA患者血管内治疗后,与c相比。8,- - - - - -,10如果这是真的,那么选择麻醉在治疗急性中风可能有重要的影响。因此,我们应当首先回顾最近的临床数据,之前推测的潜在机制更糟糕的结果与遗传算法,其中可能包括血流动力学变化,神经毒性,延误治疗,或长时间的插管。更好的理解这些和其他因素应该允许合理使用协议的发展在AIS患者麻醉。
临床研究。
没有前瞻性随机研究比较GA和CS在AIS的血管内治疗或其他脑血管疾病。然而,一些最近出版的回顾性研究提供了一些令人信服的数据和在这个问题上引发了相当大的争论。11,12
目前,血管内神经学家似乎是混合使用GA和CS为AIS患者进行介入治疗。在最近的一项调查的社会成员的血管介入神经学家,汇控等。13发现,只有6%的受访者使用GA。然而,55%的受访者认为,遗传算法使用机械血栓切除术时是强制性的。这种偏爱GA是基于假设限制运动使介入过程更安全、更有效。尽管GA和静止允许更大的图像质量,减少程序时间,最大的感知到的限制是一个延迟启动过程。
周期性镇静和结果之间的关系已经被3最近的研究评估。尼科尔斯等。8研究了镇静实践中风II的介入管理试验。81名患者,镇静数据可供75人。镇静分类量表是用来使用的镇静程度进行分类:1 =没有镇静,2 =轻度镇静,3 =沉重的镇静,4 =药理学瘫痪。百分之五十三(n = 40)没有镇静(1级)和23% (n = 17)气管插管/瘫痪(等级4)。病人镇静类别越高基线NIH卒中量表得分较高,建议更严重的基线中风严重性。患者在低镇静类最好的结果,更频繁的再灌注率,降低死亡率。占基线神经状态时使用多变量分析,轻微或没有镇静(1级或2)与一个好的临床结果(比值比(或)5.7;95%可信区间(CI) 1.5 - -12.3),和沉重的镇静或瘫痪(3或4级)是一个死亡的独立预测指标(或5.0;95%可信区间1.3 - -18.7)。
朱马等。9回顾了126名患者接受血管内治疗AIS由于大脑中动脉闭塞。镇静水平分为上呼吸道(42%)和nonintubated (58%)。Nonintubation有关ICU停留较短(3.2 vs 6.5天;p= 0.0008),降低梗死体积(或0.25;p= 0.004),良好的临床结果(或3.06;p= 0.042),和更低的死亡率(或0.32;p= 0.011)。观察并发症无显著差异,6% nonintubated插管组和15%组(p= 0.13)。
最大的研究是由Abou-Chebl et al .,10最近报道的结果多中心、980例血管内急性中风病例的回顾性研究。遗传算法被用在44%的病人,这些病人更有可能有颈动脉终点站遮挡和更高的NIH卒中量表评分。颅内出血率GA和CS之间没有什么不同。然而,遗传算法是一个独立的预测不良神经结果(或2.33;95%可信区间1.63 - -3.44)和高死亡率(或1.68;95%可信区间1.23 - -2.30)在多变量分析。
有限公司发布的数据表明CS可能在病人接受neurointerventional充足和安全的程序AIS以外的疾病。奥美等。14报道在92.2%的选择性使用CS动脉瘤栓塞340例,发病率和死亡率较低,住院时间短。此外,并发症和有效性之间的相似GA和CS病人接受颅内血管成形术和支架植入的狭窄。15当然,接受这些选择性治疗的患者通常比AIS患者更舒适和合作,而这些程序不执行紧急设置。尽管如此,这些报道强调执行的可行性neurointerventional nonanesthetized病人过程。
这些回顾性数据提供了一些证据,结果在血管内治疗AIS可能更糟的是使用遗传算法。当然,未来的数据将需要彻底解决这个问题,尽管招聘在随机试验中可能是困难的。但如果目前的这三个试验的数据是准确的,可能是什么原因结果GA和CS之间的差异?一些可能性可能包括血流动力学变化,延误治疗,长时间的插管,神经肌肉阻滞,神经毒性的麻醉药物。
血流动力学的影响。
GA的系统性和脑效果,但可能是最不受欢迎的效果在急性中风是低血压。在AIS的设置,一个闭塞动脉引起局灶性脑缺血,并减少系统性血压(脑灌注压力)可能导致抵押品灌注减少,16这可能加速发展为完整的梗塞。17通常,血压下降最为明显诱导后立即发生。血压的下降降低基线血压、某些麻醉药物的使用,和一般健康状况。18Postinduction低血压,甚至在选择性外科手术,一直与长期住院和死亡率增加有关。18因此,当遗传算法用于急性中风患者,应该严格控制血压,尤其是感应的时候,使用预定义的参数,但占基线血压、中风综合症和病人的一般健康状况。
特别是,患者的基线血压是至关重要的,因为脑血流量autoregulated只在有限的范围内,和低血压超出这个范围会导致脑缺血,特别是中风的设置和抵押品的可用性下降。因此,任何血压降低麻醉诱导时可能损害重要的抵押品灌注。最安全的方法考虑到未知的风险水平与血压降低假设病人已脆弱的抵押品灌注并保持血压在入伍前的基线。实际上,这转化为保持在AIS干预高血压。
虽然所有麻醉代理引起低血压,他们不同对大脑血管和颅内压的影响。具体来说,卤代吸入的麻醉药物(异氟烷,七氟烷和地氟醚)是大脑血管舒张药和不维护正常的脑血流量耦合与脑代谢率。19,- - - - - -,21因此,尽管他们抑制脑代谢率,导致相对脑充血。这可能是一个重要的问题在患者颅内压升高,尽管不是在大多数AIS患者颅内压正常。应该注意的是,控制通风与低碳酸血可以抵消这种通过卤代吸入麻醉药的效果。22
异丙酚与卤代代理,更好保护脑自动调整。19,23因此,作为异丙酚的脑代谢率降低,脑血流量减少的比例。一氧化二氮应该避免因为担忧加剧急性中风干预任何脑血管空气栓子携入的过程。24,25
卤代麻醉药物和异丙酚导致系统性存在剂量依赖的相关性低血压由于血管舒张,21,24这是特别明显的感应。异丙酚导致的低血压postinduction超过其他感应代理依托咪酯等18其在AIS的设置使用可能是首选。这种脑灌注压下降通常需要同时使用血管加压的代理。不幸的是,我们没有足够的即时脑灌注监控指导血流动力学治疗术在AIS干预措施。因此,它是至关重要的决定前血压参数感应和加压快速纠正低血压,根据预定义的血压目标。最后,其他因素,可能会进一步导致过度血管收缩或血管舒张,如低碳酸血或血碳酸过多症,应该避免。
镇痛是GA和计算机科学的一个重要组成部分。阿片类药物通常用于这个目的,短效阿片类药物如remifentanil,因为它缺乏积累(即。缺乏上下文敏感),适合急性中风干预措施。低血压是又一个副作用,必须密切监测和抵消收缩血管的药物如苯肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄碱。
后勤方面的考虑。
血管内治疗的紧急交付一个闭塞的颅内血管需要一个有效的卫生保健系统涉及多个临床服务在医院一起工作。编排急诊科护理,成像,中风团队和介入服务可能是一个挑战和耗时。有经验的麻醉的直接可用性团队提供照顾病人作为一级急救是很重要的。不幸的是,这并非总是如此,在许多中心。血管内套件通常位于除了主要的手术室,拉伸麻醉团队快速响应的能力,尤其在人员编制的时候是有限的。交付所需的设备和药物麻醉护理应该neurointerventional区域内可存取的。任何因素导致延迟的启动过程是有害的。熟悉的麻醉团队急性中风干预和血管内套件环境变化很大,特别是在下班时间。因此,讨论参数如血压目标和可预见的时间进程麻醉诱导及气管插管应提前发生。
CS是常用的在许多中心全球AIS干预措施。12,13,26然而,各种问题出现使用CS。镇静产生合作的优化管理,不移动的病人因病人的不同困难。此外,患者通常不禁食作为选修他们大脑血管内手术。这引发了对肺胃内容物的愿望的镇静和懒散的定位。27需要紧急气管插管可能源于oversedation的任意组合,神经功能下降,呼吸道妥协,或搅拌。紧急转换为GA在血管内过程可能导致缺氧或愿望,需要从业者在气管插管技术的存在。
全身麻醉是一个逻辑,似乎有吸引力的解决这些问题,因为病人将深镇静保护气道(气管插管)。然而,有潜在的重大缺点。如前所述,使用GA不得延迟交货的再灌注治疗。此外,有一个损失的神经系统检查和过程必须进行射线照相端点,而不是临床端点。正如上面所讨论的,要求气管插管在GA与重症监护室停留,肺炎,在回顾性研究和增加死亡率。8,9这可能是部分原因是运输到重症监护室而插管过程后,离开断奶发生在稍后的时间。发展与机械通气相关肺炎的插管时间的延长和增加。28拔管后立即手术,以便神经系统检查和避免潜在的并发症时应的目标成为可能。
程序瘫痪。
血管内手术需要最少的病人运动安全,高效的导管和设备交付溶栓和血栓切除术,2主要原因。首先,病人运动创建成像工件,导致血管造影图像是很难解释的。时间失去了重复成像获得明确的解剖学和闭塞的网站可以添加到重大延误。其次,病人运动的关键部分过程机械仪表在大脑血管可导致严重的并发症。为了减少病人运动,遗传算法优于CS、监测麻醉护理。
麻醉医师使用神经肌肉阻断剂促进气管插管在这些程序,并提供一个安全边际,允许优化可视化宫颈和颅内血管。急性中风病人的神经功能检查是通常所需的过程后,应使用的神经肌肉阻断剂容易可逆的。Intermediate-acting代理如cisatracurium,维库,rocuronium优先。21,24神经肌肉阻滞的深度应监测过程中,这样的逆转封锁结束时可以执行过程和持续的气管插管是可以避免的。此外,老特工如阿曲库,与组胺释放(导致低血压和脑灌注压下降),应该避免。29日
麻醉神经保护和神经毒性?
添加进一步复杂GA在AIS干预的问题,我们必须考虑麻醉药物的长期影响。有大量文献对麻醉药物的神经保护作用,生成3年,主要是有关巴比妥酸盐和异氟烷。30.事实上,有强有力的证据的神经保护作用在局部缺血的啮齿动物模型(即异氟烷。急性中风)。31日心脏骤停后人体试验的巴比妥酸盐神经保护32是负面的,但没有人神经或神经毒性效应的证据一般在急性缺血性中风麻醉剂。
最近,关注增长关于麻醉剂的潜在神经毒性效应,特别是异氟烷。33,- - - - - -,36有证据表明从细胞培养和动物模型中,异氟烷促进β-amyloid齐聚,阿尔茨海默病的病理生理过程之一,导致新生儿和老人神经毒性的动物。33,34一氧化二氮和氯胺酮也被牵连,数据从动物研究表明毒性可能由NMDA受体拮抗剂(如氯胺酮)全身的空泡形成的神经元的成年和老年啮齿动物。35,36人类研究在高危人群。
据我们所知,没有数据到目前为止关于麻醉神经毒性在急性缺血性中风。是否共同围手术期神经系统并发症如精神错乱和术后认知功能障碍相关麻醉神经毒性或其他因素同样是未知的。37
很难直接麻醉的神经或神经毒性效应研究AIS患者。然而,研究结果在缺血性中风人群需要定义短期和长期全麻药对神经系统的影响。此外,中风动物模型也应该用来探讨麻醉药物的潜在神经毒性的机制。
说句题外话,神经保护的讨论将是不完整的没有考虑低温治疗。使用遗传算法进行AIS干预措施将有利于快速感应的低温治疗。然而,到目前为止,只有早期进行可行性试验,38和人类目前还没有令人信服的证据表明,AIS患者受益于冷却。当前的目标是维持正常体温,同时避免高热,AIS干预措施。
讨论
治疗急性中风的显著发展。整个医疗系统已经开发出支持血管再通治疗的交付,其中包括医生、医院、企业、和立法工作。39,40虽然这些系统当然改善保健和可用资源的结构我们这些治疗缺血性中风,每个病人的治疗仍然快速交付适当的治疗带来了新的挑战。这样的一个挑战是决定麻醉对于AIS患者进行血管内治疗。做出这个决定涉及评估神经功能状态,气道,配合过程能力,预期的技术和程序,postprocedure保健计划,和其他因素。除了这些个别病人因素,我们必须考虑到遗传算法的一般风险,包括延迟治疗,血流动力学不稳定,神经系统检查的过程。根据最近的数据,我们也必须考虑这种可能性,使用GA可能与贫穷有关的结果。随机对照试验的使用GA在AIS干预提供最高水平的证据来指导治疗。然而,在此期间,镇静的夹杂物类型、影响因素选择的镇静,镇静和并发症相关形态应前瞻性聚集在任何AIS干预试验。这将提供中级证据表明是优于目前关于GA AIS干预措施后结果的影响。
直到我们有更好的证据来指导我们,我们必须有个性选择每个病人的麻醉。GA患者可能更适合严重赤字,气道狭窄,或者球功能障碍。CS可能更适合温和的赤字或那些脆弱的患者血流动力学状态。的潜在的负面影响降到最低GA与气管插管、neurointerventionalist和麻醉师应该计划年底extubate除非有禁忌症,并同意在开始之前的血流动力学参数。理想情况下,这些目标将由机构支持治疗方案,可以避免需要经过长时间的计划和讨论开始之前。实际上,使用遗传算法对CS可以基于一个协议包含临床状况,预期的程序上的技术,和postprocedure保健计划。使用标准化的协议在治疗缺血性中风患者并改善他们的关怀,39我们提倡使用一种麻醉协议进一步支持安全高效的血管内治疗AIS患者。
作者的贡献
Froehler博士和菲菲:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析和解释数据。Majid博士:起草/修订手稿。Bhatt博士和欧阳:起草/修改手稿,研究监督。麦多纳博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析或解释的数据,采集的数据。
信息披露
Froehler博士已经收到资金从美联社Giannini基金会和美国食品和药物管理局医疗官。菲菲博士接到半影的演讲者的酬金和差旅费用,Inc . Majid博士担任副主编Neurohospitalist然后用扬声器局勃林格殷格翰的发言。Bhatt博士和欧阳报告没有披露。麦多纳博士的编辑委员会神经外科麻醉学杂志;收到咨询费Cephalogics公司,有限责任公司;并得到了研究阿尔茨海默氏症研究基金会的支持。去首页Neurology.org为充分披露。
承认
作者感谢哈罗德·p·亚当斯博士评论手稿。
- 收到了2011年9月21日。
- 接受2011年12月1日。
- 版权©2012年长企业公司,。
