文摘
摘要目的:估计所需的员工训练有素的neurointerventionalists (NIs)进行血管内治疗急性缺血性中风患者(ET)资格(AIS)。
方法:人口和缺血性中风发病率数据提取与使用美国人口普查和2009年疾病控制和预防中心估计。一年一度的“需求”被定义为AIS患者的比例将符合入选标准和临床标准。“供应”被定义为训练有素的NIs和NIs在训练的数量。“劳动力”是NIs需要满足需求的数量(数量的合格的AIS患者)在一个可访问的地理直径。NIs和NI数据收集奖学金(Neurointerventional手术(sni)的社会,社会的血管和神经学介入[SVIN],同心医疗、和半影Inc .)。首页
结果:NIs的估计数量接近800年,练习半径50英里内的在美国的主要城市,覆盖超过95%的美国人口。约40名倪学者每年从美国毕业培训项目。在5年和10年,NIs的数量可能达到1000年和1200年,分别。目前,大约有14000在美国每年血栓切除术过程。然而,AIS患者可能有资格得到的百分比等在我们的估计是4%到14%,约25000到95000名患者。这意味着案件的速度会发生26日至97年5年,每年或22日至81年10年,每年每个倪。提供24/7 AIS覆盖需要2到3 NIs /医疗中心,增加的挑战提供人力没有稀释经验在人口密度较低的领域。
结论:当前和预计的NIs充分供应未来需要如果患者要求AIS血管内治疗的比例增加。然而,2到3 NIs /综合中风中心需要为24/7 AIS治疗提供足够数量的情况下每倪。三级中风中心模型类似于创伤模型可以提供人力资源解决方案在不影响医疗服务的质量。
术语表
- AIS=
- 急性缺血性中风;
- IMS=
- 中风的介入管理;
- 融化=
- 大脑中动脉栓塞局部纤溶干预试验;
- 谢谢=
- 在脑缺血机械血栓清除;
- 倪=
- neurointerventionalist;
- 署=
- 国立卫生研究院的中风尺度;
- PROACT=
- Prolyse急性脑血栓栓塞;
- sni=
- 社会Neurointerventional手术;
- SVIN=
- 血管和神经学介入的社会首页;
- 色雷斯=
- 试验和成本效益评估动脉内的血栓切除术在急性缺血性中风
脑动脉闭塞血管再生技术在缺血性脑组织具有可行性的急性缺血性中风(AIS)在动物模型和人类。1,2“时间是大脑”,恢复脑组织是依赖于时间的。与140亿年大约190万个神经元突触丢失devascularized脑组织的每一分钟。3急性脑中的Prolyse血栓(PROACT)试验和大脑中动脉栓塞局部纤溶干预试验(融化)显示动脉内的疗法的功效与使用化学对6小时内出现症状。4,5桥接治疗,静脉治疗后动脉内的技术,证明了其可行性和安全性和疗效的评价随机前瞻性研究,中风的介入管理三(IMS)试验和可能的审判和成本效益评价动脉内的血栓切除术在急性缺血性中风(色雷斯)研究。6,7半影成像显示成像选定的患者将受益于延迟血管再生24小时从出现症状(成像与时机的支持者)。8,- - - - - -,11
实现安全有效的血管内治疗AIS患者,了解neurointerventionalists的可用性(NIs)和血管内治疗AIS的需求是很重要的。精通NIs的供给之间的相互关系和血管内治疗中风的必要性是复杂的。血管内治疗AIS所涉及的高度专业化的技能要求足够的情况下保持技术水平;然而,这必须平衡倦怠的风险从一个压倒性的实践。理解neurointerventional可用性需求和中风之间的平衡是很重要的组织系统规划。
方法和结果
评估供应。
供应是NIs训练的数量根据研究生医学教育鉴定委员会指南(www.acgme.org/acWebsite/downloads/RRC_progReq/422_endovascular_neuroradiology_01012008_u06102008.pdf,www.ACGME.org)。数据NIs在美国的数量,数量的中心进行血管内介入,和倪奖学金项目的数量从社会获得Neurointerventional手术(sni),血管和神经学介入协会(SVIN),同心医疗Inc .和半影Inc .训练NIs的数量,估计每2011,接近800,根据sni高级和活跃成员来源和SVIN活跃成员来源。首页训练有素的NIs可分为约600神经放射,100神经外科医生,100神经学家。除了800年的练习和训练有素的NIs,至少每年有近40个新的NIs全国毕业,这将使数量接近1000在未来5年,在未来10年近1200。
评估的需求。
年度需求被定义为AIS患者的比例将符合入选标准或血管内治疗的临床标准。这是估计基于以下三个方法。在第一种方法中,基于所使用的方法是计算所有缺血性中风的总数在美国发表年度发病率流行病学的估计以人群为基础的研究。人口和缺血性中风发病率数据提取与使用美国人口普查和疾病控制和预防中心的数据从2009年估计。12估计的数量急性血管内治疗AIS病人资格,我们估计大舰艇的数量从基于AIS亚型遮挡。美国心脏协会/美国中风协会中风中风死亡率统计和公布的数据被用来估计中风发病率。13,- - - - - -,15第二种方法是一个临床试行的方法,依赖前瞻性动脉内的研究发表。这种方法被用来确定患者的比例录取人数的血管内治疗AIS筛查试验。在第三种方法中,当地和地区注册的方法被用来估计AIS患者符合血管内治疗的数量,基于一个单中心的经验和地区注册中心发布招生的比例对AIS和严重的中风和粗血管疾病患者。
人口和epidemiology-based估计。
每年大约有795000中风在美国;其中,只有85%到87%是缺血性(即。AIS,约有675000)。12,- - - - - -,15根据美国人口普查数据,估计美国人口是3.12亿,12和所有中风的发生率(795000/312万)= 0.26%。评估缺血性中风的人数在675000年相当于0.22%的缺血性中风发病率年度(图)。这个数字(0.22%)可能会有所不同,如果我们考虑各年龄段完成年度发病率的中风弗雷明汉的纵向研究。16研究结果表明,167万的人口年龄在35到94年可能缺血性中风和出血性中风,其中0.85或142万会缺血性中风;然而,35到85岁之间的群体构成了54%的情况下,或766800年。这让第一次中风的数量接近美国中风协会估计。人口问题是,第一次中风,比例,可能有资格得到血管内治疗呢?
地图创建与ArcGIS 9.3 (Esri雷德兰兹,CA),使用Esri的州、县边界文件。叠加在人口密度由训练覆盖neurointerventionalists (A)在70英里。剩下的地图展示的存在至少有2或3训练neurointerventionalists在20 - 50英里半径。
估计AIS病例数要求动脉内的治疗需要相当大的假设粗血管疾病的发病率和患者的比例将符合入选标准血管内治疗。粗血管疾病的发病率,包括cardioembolic中风,是27%,据曼哈顿北部的研究。16估计27%的675000年业绩预计182250年大舰艇中风。在我们的经验中,严重的中风患者的百分比(NIH卒中量表(署)得分大于8)估计为35%,或约63788(假设三分之一的病人可能满足所有入选标准为血管内治疗,而不是完整的27%)。这似乎是一个高估。人口需求,epidemiology-based AIS血管内约9%至27%(假设所有大船来遮挡满足治疗criteria-less可能从在675000年度缺血性中风,或∼60750每年182250名患者)。
估计基于前瞻性血管内治疗急性中风研究。
表1之前的前瞻性研究表明,筛选数以千计的AIS患者登记只有一小部分进入血管内治疗,范围在2%和16%之间(意思是,6.1%)的患者的筛选。这些研究数据来源于自然受限于他们的混合;从症状出现一些登记患者3小时(IMS I和II)和其他6个小时(PROACT I和II试验和融化)或8小时(机械血栓清除脑缺血(谢谢)试验,脑缺血,和半影)。4,- - - - - -,7,17,- - - - - -,20.表2总结所有的前瞻性研究。基于筛选潜在动脉内的化学和机械血栓切除术试验的数据,患者的平均百分比从那些被筛选为6.1%±4.6%(1.5%对10.7%),或一个年度∼43000 11000到75000的范围内。
估计基于急性缺血性中风注册。
在研究为什么患者被排除在急性中风的干预,只有2.4%接受动脉内溶栓。排斥的原因包括TIA在14%的病人和改善神经功能缺陷的10%。21在最近的一项研究使用CT血管造影术数据库,1341 AIS患者接受了CT血管造影在承认,只有388人(28.9%)近端血管闭塞。22没有数据可用关于赤字的严重程度,年龄分布,或实质梗塞程度与粗血管阻塞队列。所有的大舰艇病不太可能满足动脉内的标准疗法。从28.9%粗血管闭塞在CT血管造影研究中,可能有10%的人将有资格获得“血管内治疗,鉴于第二估计方法描述一个小比例的筛选病人被发现有资格。另外18.9%很可能会排除其他因素,如轻微的临床赤字,改善赤字,年龄和并发症。署得分在不同的AIS注册表,< 4约41%的人群,5至9 24%,和> 24近7%,总共72%可能排除由于署单独评分。23这使得大约28%的署分数10至24岁。23如果三分之一的严重中风是超过85年,估计会是相同的在加拿大的研究(18%的中风招生),假设每个病人符合所有其他血管内治疗的标准,包括到达时间和没有内其他医疗除外。然而,在这个注册表中,只有0.7%的患者在6小时内动脉内溶栓治疗,和21%的人接受静脉溶栓治疗。
在我们医院(威斯康辛医学院/ Froedtert医院),625例缺血性中风的治疗数量去年与血管内治疗是64,或10.2%的中风招生。两个我们没有治疗的病人被随机分配接受静脉溶栓治疗第三只在IMS试验。在此补充,Zahuranec等人审查工作几个中风组AIS患者到达急诊科,平均中风量表得分,得出结论,只有5%到13%的患者可能有资格获得动脉内的溶栓治疗。这将转化为每年34000到87750名患者,总共有675000的基础上AIS患者。
表2总结了AIS患者的估计可能有资格得到血管内治疗根据前面描述的方法。
估计劳动力。
提供所需的劳动力的数量NIs连续报道,给定一个特定的需求,在一个地理半径。假设专家提供24/7的覆盖率和能够提供一个合理的地理半径(约50英里),允许病人及时转移。NIs的这个数字是依赖于足够的情况下体积之间的平衡来维持能力和压倒性的体积,导致供应商疲劳。因此,需要熟练标准来定义这个平衡。数据情况下所需的最小体积NIs维持能力缺乏。
均值区间估计的AIS患者符合血管内治疗是27000到97000名患者。如果我们预计的情况下需要血管内治疗的数量除以当前估计数量的训练NIs(800),它将转化为34 121例是每个倪。这估计每年每个医生的病例数量会降低(27 - 97)如果NIs的人数接近1000,甚至低至23到81如果NIs 1200的数量。
医院的位置在ArcGIS地理编码(Esri雷德兰兹,CA)使用Esri街道地图我们街道地址定位器。生成的地图图,我们使用ArcGIS以及对美国各州、县Esri地理边界计算20 - 50和70英里半径缓冲区在每个医院的位置。的图(B, C和D)描绘了每个国家的NIs数量及其覆盖范围;注意,大多数的美国人口密集的地区覆盖了至少1倪在访问区域,上面定义为50英里半径(地图也表明不同圈子的50和70英里半径至少1,2或3 NIs)。地图说明更高密度更密集的地区,这似乎是合乎逻辑的,因为NIs倾向于寻找他们能保持他们的技能在其他地区neurointerventional程序,这是必要的执行AIS干预在一个较高的水平。覆盖24/7至少3 NIs在给定中心提供AIS血管内治疗在许多州滞后,如图所示图,这可能是为什么NIs正在帮助诊断神经放射和周边/身体包括增加的灵活性提供24/7的报道,不占的地图。
讨论
没有数据可以提供一个准确的估计需求和供给的AIS血管内治疗。我们的估计是基于发表的流行病学数据和血管内治疗以及几个假设,这使我们能够想出各种范围的AIS病例可能有资格获得这种治疗。根据我们的估计,本文中使用的方法,在27000年和96000年之间每年AIS患者(4%至14%的缺血性中风患者)可能有资格得到AIS血管内治疗。
我们估计潜在的情况下使用3方法:首先是基于人群的,第二个依赖于血管内治疗的临床试验,第三个地方和地区注册使用,包括我们自己的实践威斯康星医学院的。均值估计所有AIS病例的4%到14%(27000到97000)可能有资格得到血管内治疗。这是不太可能达到上限,可能接近50000的中点,即接近估计得到的其他作者报道病例数需要血管内治疗AIS每年接近40000。24,25如果这些数字是正确的,在美国医院的数量接近6000(每美国医院协会),它将产生的速度每医院每年4至16例,可能稀释技术经验,导致不到有利的结果。
如果我们要有一个最大数量的情况下,我们有足够的NIs为这样的报道提供24/7的可用性,可接受的训练,和可访问性(半径50英里内)?2004年,报告人力动脉内的药物治疗在美国估计,99%的美国人在2001年住在200英里半径至少1 385 NIs的活跃。26大多数SVIN圆桌会议与会者认为必要的最低AIS血管内治疗的病例数量每年维护技能是12,每个月或1,考虑到包括有足够数量的诊断大脑血管造影检查。训练标准根据不同的社会和不同的范围从30到100年诊断大脑血管造影检查。27,28在理想的情况下,根据神经与血管的AIS干预训练标准,所有NIs应该训练。29日
允许多个运营商执行AIS干预,仅仅提供24/7覆盖和解决劳动力需求和可变性在舒适水平,训练,和背景的程度阻止一些神经病学家提到AIS患者进行血管内治疗。如何解决劳动力需求如果未来AIS需求增加血管内治疗仍然是一个有争议的问题。倪劳动力的大小是由一组复杂的影响因素,包括培训标准、制度政策、和个人决策。此外,维护高度熟练熟练neurointerventional技术和临床决策需要明智的情况下的平衡。
本研究受限于描述假设和缺乏前瞻性人群为基础的数据AIS血管内治疗。特别是,需求估计建立临床试验可能会困难,因为变化的试验纳入和排除标准。上面的范围在我们的报告可能会高估,鉴于数据从一个欧洲注册第三集中的保健系统和0.7%的血管内治疗,22和使用静脉溶栓的低利率,这是2%的符合条件的患者在大多数国家,1%到8%在美国和欧洲。30.另一个限制问题评估的需求从中风的发病率数据和报告结果简单的百分比,哪些可能并不准确,因为这些粗糙的估计。除了上述的限制,我们没有考虑假设与人口老龄化的需求增加。此外,随机临床试验的结果可能会增加或减少的患者数量符合血管内治疗AIS。人力估计有限AIS的大量干预由有经验的将军介入放射科医师。具体数量还不知道,但他们可能会提供一个额外的劳动力,可以最大化如果需求增加。
熟练的劳动力NIs估计足以满足当前需求的血管内治疗AIS。然而,这些估计缺乏large-population-based血管内治疗AIS数据。估计未来需求挑战是由于急性中风的动态领域的干预。血管内治疗AIS患者的需求不断增加和老龄化可能会增加,因为和病人的选择和设备技术的进步。创新分类的解决方案,如综合中风中心系统类似于一个创伤模型,可以提高安全有效的血管内治疗急性缺血性中风患者。然而,必须考虑最优情况下体积之间的平衡提供熟练的、高质量的人力资源,避免疲劳主要运营商之一。
作者的贡献
所有作者参与设计、写作和编辑的最后版本的手稿。
信息披露
Zaidat博士是Talecris科学顾问委员会;Stryker送达裁定委员会;收到Stryker议长谢礼;的编辑委员会神经学前沿首页(血管内介入神经学部分);首页作为编辑《Neurointerventional手术作为副主编和编辑委员会的成员中风和脑血管疾病杂志》上;为Stryker Neurovascular-Commercial担任顾问,科德曼Neurovascular-Commercial,和Microvention Inc.-Commercial;,收到社会的研究支持血管和神经学介入(SVIN)授予教育活动。首页一员博士和女士麦克金尼报告没有披露。Edgell博士担任副主编介入神经学的前沿。首页阮博士担任副主编前沿的血管和神经学介入首页和SVIN简报的编辑的核心;执行动脉内的中风程序;并作为顾问半影。科德曼博士Linfante担任顾问神经与血管的Stryker;持有股票期权在超越有限;是科德曼的科学顾问委员会神经与血管的;这篇社论是董事会中风和Neurointerventional外科杂志》;科德曼是演讲者局。他是博士的科学顾问委员会Lundbeck公司/它是一家DSMB Neurointerventions;接收来自国家卫生研究院研究支持/研究所;并持有股票或股票期权或董事会Neurointerventions补偿。去首页Neurology.org为充分披露。
- 收到了2011年6月28日。
- 接受2011年12月1日。
- 版权©2012年长企业公司,。
引用
信:快速的网络通信
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工作程序和克罗夫特
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应对Zaidat et al .,“供需neurointerventionalists血管内治疗缺血性中风。”
