文摘
急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是一种免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病早期儿童的偏好。亚当被普遍认为是一种单相的疾病。然而,复发ADEM被描述和定义为多相播散性脑脊髓炎。亚当经常发生传染病后,虽然从未建立因果关系。ADEM和多发性硬化症目前被视为不同的实体,通常可区分的甚至在疾病发作。然而,病理的研究已经证明了过渡情况下意义还不清楚。ADEM是临床定义为急性polyfocal神经赤字包括脑病。MRI通常表明可逆的,不明确的白质病变的大脑和脊髓也经常伴随着频繁的花托和基底神经节的参与。CSF分析可能显示轻微的脑脊液细胞增多和高蛋白质,但通常是负面鞘内寡克隆免疫球蛋白G合成。在缺乏具体的诊断测试,亚当被认为是诊断排斥、ADEM模仿,特别是那些需要不同的治疗方法,必须仔细地排除。 The role of biomarkers, including autoantibodies like anti–myelin oligodendrocyte glycoprotein, in the pathogenesis and diagnosis of ADEM is currently under debate. Based on the presumed autoimmune etiology of ADEM, the current treatment approach consists of early immunotherapy. Outcome of ADEM in pediatric patients is generally favorable, but cognitive deficits have been reported even in the absence of other neurologic sequelae. This review summarizes the current knowledge on epidemiology, pathology, clinical presentation, neuroimaging features, CSF findings, differential diagnosis, therapy, and outcome, with a focus on recent advances and controversies.
术语表
- 亚当=
- 急性播散性脑脊髓炎;
- ADEM-ON=
- 急性播散性脑脊髓炎其次是视神经炎;
- AHL=
- 急性出血性脑白质病;
- 免疫球蛋白=
- 免疫球蛋白G;
- IPMSSG=
- 国际儿童多发性硬化症研究小组;
- MDEM=
- 多相播散性脑脊髓炎;
- MOG=
- 髓鞘少突细胞糖蛋白;
- 女士=
- 多发性硬化症;
- NMOSD=
- 视neuromyelitis谱系障碍;
- 台籍干部=
- 寡克隆乐队
急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是一种免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病,临床特征,最近诊断为polyfocal神经症状包括脑病,加上多病灶的脱髓鞘神经影像学证据。亚当经典被认为是单相疾病,早期儿童发病率最高。第一个描述ADEM-like障碍的识别时间与感染的关系(尤其是天花和麻疹)可以追溯到18世纪。1在一个世纪之后,一个协会ADEM的疫苗,特别是狂犬病,据报道。死亡率高(ADEM麻疹感染后30%),和神经系统后遗症频繁。2,3成功的免疫程序麻疹、腮腺炎和风疹疫苗的发展缺乏神经元素导致这些事件后明显减少外。然而,亚当仍是最常见的脱髓鞘疾病在童年。4,5免疫疗法被认为是标准治疗和可能导致更快的恢复和改善结果相比历史报告,尽管缺乏明确的证据支持这一假设。
我们审查的流行病学、病理、临床和神经影像学发现亚当,诊断标准更新,鉴别诊断和治疗策略。
定义
亚当历来是一个总括的术语对中枢神经系统的非传染性的急性炎性脱髓鞘事件,特别是发生在孩子。直到最近,ADEM的定义千差万别,导致表型的差异报告。2007年,国际儿童多发性硬化症研究小组(IPMSSG)提出了儿童获得共识定义的中枢神经系统脱髓鞘疾病改善术语的一致性。62013年,原始定义更新。7亚当仍然是诊断排斥,总是需要全面考虑替代诊断。除此之外,新ADEM标准要求如下:
第一次polyfocal临床中枢神经系统活动假定炎性脱髓鞘的原因
脑病(变更意识或行为的不明原因的发热、系统性疾病,或postictal症状)
脑MRI异常一致在急性髓鞘脱失(3个月)阶段
任何新的临床和MRI发现临床发病后3个月或更长时间
亚当的临床症状和影像学检查可以波动严重程度和发展在发病后的前3个月。因此,第二个事件被定义为开发新的症状超过3个月后开始的事件疾病。数据支持三个月需求的生物原理是必要的。
Nonmonophasic亚当。
患者的一个小而重要的子集ADEM将随后被诊断为复发疾病,包括视neuromyelitis谱系障碍(NMOSD)和多发性硬化症(MS)。我们目前没有足够可靠地诊断技术来区分这个子集和大多数患者ADEM来说,这种疾病是单相(表1)。
复发ADEM的类别是2013标准,消除,取而代之的是术语多相播散性脑脊髓炎(MDEM),描述2集与亚当一致,由至少3个月。三分之一ADEM-like事件MDEM不再是一致的,但表明慢性复发脱髓鞘疾病,常常导致ADEM其次是视神经炎的诊断(ADEM-ON) NMOSD,或女士。10,- - - - - -,12积极的血清anti-aquaporin-4免疫球蛋白G(免疫球蛋白)效价NMOSD有助于诊断。9,12按照2013年IPMSSG标准,复发后初始ADEM事件可能导致诊断如果nonencephalopathic女士,发生超过3个月后外表现,并与新的核磁共振结果符合2010年修订麦当劳女士在空间传播的标准。7,8自2013年的出版IPMSSG定义,有髓鞘的角色越来越浓的兴趣少突细胞糖蛋白(MOG)抗体反应在免疫介导的中枢神经系统紊乱。13根据最近的出版物,ADEM-ON介绍了作为一种新的复发临床表型与anti-MOG抗体。10值得注意的是,患者的MRI ADEM-ON演示了解决以前ADEM病变没有新的T2或充当病变(除了视神经)时视神经炎的攻击,从而不能满足女士MRI在空间传播的标准。10综上所述,这些研究发现了类似的临床和影像学特征患者ADEM MOG-IgG-positive群,和MOG-IgG血清阳性报道反驳诊断的女士在最近的几个独立的研究。13,- - - - - -,15然而,MOG抗体的确切作用是有争议的。
流行病学
以人群为基础的研究显示ADEM的发病率为每年每100000人0.3 - -0.6。16,17德国ADEM的全国性调查,加拿大和英国报告发病率每年每100000名儿童0.1 - -0.3。4,5,18西北的发生率高于南部的美国,可能继发于女士的地理分布相似,与发病率的增加与赤道的距离增加。19年龄中位数表示的ADEM是5 - 8年,与男性的优势。18,20.postimmunization ADEM的风险远远低于发展ADEM感染后自身的风险。21考虑接种疫苗和儿童感染的频率,高达8集上呼吸道感染每年视为正常,按时间顺序的接种疫苗或感染之间的联系和ADEM不能证明因果关系。
病理学
ADEM病理学的标志由perivenular袖子myelin-laden脱髓鞘与炎性浸润的巨噬细胞,T和B淋巴细胞,偶尔的浆细胞和粒细胞。22年龄相似的组织学病变,可能表明急性轴突损伤。大区域的髓鞘脱失合并的结果众多perivenous脱髓鞘病变。22相比之下,女士病变的特点是融合性的脱髓鞘与表可见混有活性的巨噬细胞浸润的星形胶质细胞在完全退化的地区。然而,过渡情况下perivenous和汇合的髓鞘脱失在同一病人描述,表明潜在的错误分类即使活检。22ADEM是唯一的障碍,除了女士,全谱的皮质病变可以识别,包括单纯脱髓鞘病变和皮层病变。22皮质小胶质激活的模式不同于女士,特点是多病灶的小胶质骨料,与皮质髓鞘脱失无关,还可以发现在亚当。这些分散的皮质小胶质改变可能代表沮丧的意识水平的病理衬底通常观察到患者的亚当。22
是否急性出血性脑白质病(AHL)是一个单独的疾病实体或hyperacute严重变异ADEM仍然是有争议的。AHL病变特点是出血,血管纤维素样坏死,血管周围渗出、水肿、粒细胞浸润,血管周的髓鞘脱失和活性astrocytosis通常在疾病发展。最近的一份报告的暴发性AHL透露perivenular出血,水肿,粒细胞缺乏脱髓鞘。23血管周的星形胶质细胞瘠薄和肿胀的流程,建议病患损伤可能是一个早期事件,之前在AHL脱髓鞘。
临床表现
亚当的特征是急性脑病发作与polyfocal神经赤字,有时前置前驱症状(发热、不适、易怒、嗜睡、头痛、恶心、呕吐)。ADEM的临床过程是典型的快速进步,在2到5天内最大的赤字。20.严重的演讲导致进入重症监护室报道儿童ADEM的15% - -25%。24,25频繁的神经系统症状包括锥体迹象、共济失调、急性加重,视神经炎或其他颅神经介入,癫痫,脊髓综合症,言论和障碍。由于脑干参与很少,呼吸衰竭发生。癫痫发作可能发展成癫痫持续状态。20.,26发烧和癫痫发作更频繁地描述ADEM相比其他急性脱髓鞘综合征。结合中央和周边脱髓鞘已报道,27,- - - - - -,30.但应该提示勤奋的鉴别诊断包括筛查其他免疫介导性疾病,以及脑白质病的基因/代谢起源(如mitochondriopathies, Krabbe疾病、x染色体疾病腓骨肌萎缩)。31日,32
神经影像学特征
核磁共振t2加权和fluid-attenuated反转恢复图像通常显示多个hyperintense双边、不对称的零零碎碎,缺乏有边缘的病变。20.通常不同大小的病灶是相同的病人。33已报告Tumefactive病变perilesional水肿。34ADEM病变通常涉及到皮层下和中央白质和皮质灰白色物质结,花托,基底神经节,小脑和脑干。11,20.,33,34(图中,得了)脊髓被描述参与多达1/3的患者,经常展示大汇合的损伤扩展到多个段,有时与索肿胀。20.,35钆增强报道多达30%的病人。20.ADEM的主要鉴别特征相比,女士室周的爱惜和缺乏室周的卵圆形病灶边缘垂直于心室(道森手指)。34,- - - - - -,36的图和表2总结ADEM vs有女士的MRI特点,然而,没有绝对成像标准来区分ADEM和女士。
患者ADEM的t2影像显示双边扩散,多焦点的,不加边,大不对称白质病变,基底神经节,和大脑皮层灰质(a, B);日冕fluid-attenuated反转恢复(天赋)图像显示不对称的参与闺房(C)天赋。患者的图片展示多病灶的女士,不对称的,主要是明确的卵形的白质病变,基底神经节的室周的优势和爱惜,在轴向(D, E)和日冕(F)的观点。
CSF的发现
CSF ADEM是引人注目的研究缺乏确认功能。脑脊液白细胞计数被描述在42% - -72%的正常儿童与亚当。16,20.,42,- - - - - -,44脑脊液细胞增多通常是温和的,有很高比例的淋巴细胞和单核细胞。44,45脑脊液蛋白增加(1.1 g / L)与亚当儿科患者的23% - -62%。16,20.,42,- - - - - -,44脑脊液免疫球蛋白升高指数据报道在2/54和3/13的孩子在2儿科ADEM军团。值得注意的是,这些患者免疫球蛋白g指数升高了脑脊液寡克隆乐队(时常)。20.,34事实上,最值得注意的是,时常是一个罕见的现象在儿童ADEM诊断根据IPMSSG共识定义。53的病人3最近系列中描述,台籍干部只检测到一个病人(1.9%)。34,42,43在ADEM检测CSF台籍干部的情况,他们往往表现为镜子乐队出现在血清和CSF,因此将不被视为真正的台籍干部每定义,但建议抗体生产不是鞘内受到限制。46CSF的传染病研究,根据定义,负ADEM的警告,当前传染性的广度和敏感性分析仍然有限。
鉴别诊断、调查和检查
亚当的诊断是根据临床与MRI的支持。变量的临床表现和缺乏特定的生物标记暗示诊断需要排除的鉴别诊断。首要任务是排除潜在治疗中枢神经系统感染。作者推荐gadolinium-enhanced大脑和脊髓磁共振成像,和CSF研究包括细胞计数、蛋白质、乳酸、免疫球蛋白g指数和寡克隆免疫球蛋白(在脑脊液和血清),除了感染筛查,尤其是单纯疱疹病毒、肠道病毒,巴尔病毒和支原体。验血结果通常会包括完整的血细胞计数、红细胞沉降率、c反应蛋白、抗核抗体,NMO-IgG, MOG抗体。广泛,专业测试替代疾病指导下红旗(表3)。一个mri方法提供了亚当的鉴别诊断表4。
分化ADEM和女士的预后和治疗的重要性。亚当的孩子通常是年轻,全身症状,如发热、呕吐、假性脑膜炎,和头痛比女士更常见的ADEM鞘内寡克隆免疫球蛋白的合成是一个女士的标志,但在亚当典型。疾病活动(临床或MRI) > 3个月后发病ADEM指向ADEM-ON这样的慢性疾病,女士或NMOSD (表1)。歧视性ADEM和列出女士的MRI特征表2。
治疗
没有随机研究ADEM的治疗。因此,亚当的管理是基于专家意见和观察性研究。20.,26,47尽管缺乏确凿的证据,但大剂量糖皮质激素目前广泛接受作为一线治疗。48典型的治疗方案包括四甲基强的松龙的剂量30毫克/公斤/天(最大1000 mg / d) 5天,紧随其后的是口服锥在4 - 6周的起始剂量的强的松1 - 2毫克/公斤/天。观察复发风险增加类固醇锥度≤3周。49静脉注射免疫球蛋白治疗被描述在报告和小案件系列,主要是结合糖皮质激素或steroid-unresponsive ADEM的二线治疗。50,51通常的总剂量是2克/公斤,在2 - 5天内进行。47患者血浆置换建议therapy-refractory暴发性疾病,例如,每隔一天使用7交流。47在单个案例报告,重型患者ADEM和脑水肿治疗体温过低或得到颅骨切开术。52,53
结果
据报道,大部分孩子与亚当完全康复。通常情况下,神经系统的改进是看到在几天内开始治疗后,和恢复基线将发生在几周,而不是几个月。54然而,1% - -3%的死亡率已经近日报道,24,25和长期的观察认知缺陷,影响注意力,执行功能,语言处理、和行为,以及智商,特别是在亚当的孩子在5岁之前。55,56
复发ADEM-MDEM-has报道,尽管以低得多的频率(< 10%)自2007年实施以来ADEM标准。它目前正在争论是否复发患者ADEM代表一个不同的组孩子与其他neuroimmunologic NMOSD或MOG-antibodies-associated障碍等疾病。亚当第女士的表现似乎是罕见的,发生在< ADEM患者的10%。20.预测后女士ADEM和其他急性脱髓鞘综合征进行了“儿童得到了中枢神经系统脱髓鞘综合症:功能与多发性硬化症”Hintzen et al。(p。S67)。
争议和未来的发展方向
亚当可能是没有一个具体的疾病,但中枢神经系统炎症综合征免疫介导的髓鞘脱失和强烈偏爱年幼的孩子。进一步描述潜在的ADEM表示不同的病因,包括中枢神经系统蛋白抗体像水通道蛋白或撤走,希望加强我们对该病的了解和促进治疗的决定。在场的质疑和ADEM多久可以作为第一个女士的表现仍在争论。鉴于ADEM的发病率相对较低,多中心研究需要提供更多的信息关于发病机理,生物标志物,鉴别诊断,治疗选择,最终目标促进有效的和特定的治疗方法以优化脱髓鞘疾病患儿的长期结果。
作者的贡献
丹妮拉波尔:摘要、治疗结果,争议,未来的发展方向。Gulay高山:神经影像学特征,鉴别诊断,调查和检查表、数据。Keith van哈伦的:脑脊液结果,鉴别诊断,调查和检查表。安德鲁·科恩伯格:流行病学、鉴别诊断、调查和检查。克劳迪娅Lucchinetti:病理学。西尔维亚Tenembaum:定义、临床表现。安妮塔·l·Belman:介绍。所有作者的贡献广泛的编辑和consensus-finding过程的所有部分手稿。
研究资金
这个补充通过女士治疗基金的资助下,丹麦社会女士,女士德国社会,意大利女士协会国际联合会女士,女士研究基金会(荷兰)、国家社会女士(美国)和瑞士女士的社会。
信息披露
d·波尔、g .高山和k·范·哈伦的报告没有披露相关的手稿。科恩伯格:π2日儿科试验由诺华公司和赛诺菲女士旅行支持教育会议的议长CSL Bioplasma,诺华和Biogen-Idec,装在一个顾问委员会与Biogen-Idec儿科试验女士。c . Lucchinetti:收到国防部研究支持(w81xwh - 13 - 1 - 0098),美国国立卫生研究院(NS49577-R01),诺华,生原体,Alexion,赛诺菲。她可能获得收入专利re: Aquaporin-4-associated抗体的诊断neuromyelitis视和接收来自出版版税蓝书的神经学:女士3首页桑德斯(爱思唯尔,2010)。美国Tenembaum担任顾问委员会成员或为默克公司Serono议长。专业的旅游指南/住宿费用已经被Merck-Serono Tenembaum博士授予。她是一个临床试验为Genzyme-Sanofi顾问委员会。答:(Belman生原体一次顾问委员会的参与者。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2015年8月19日。
- 接受的最终形式2016年1月26日。
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