珍珠
中枢神经系统淋巴瘤的早期临床怀疑是重要的适当的诊断和治疗患者先前存在的多发性硬化症(MS)。
虽然研究表明潜在的病理生理的干扰素β与原发性中枢神经系统淋巴瘤,目前的临床证据不显示一个明确的链接。
几个重叠的放射特性之间共享块状MS,簇状中枢神经系统淋巴瘤和包括边缘对比度增强的存在,质量效应和水肿。
OY-STERS
急性女士攻击和中枢神经系统淋巴瘤对糖皮质激素敏感。然而,长期糖皮质激素的依赖症状控制应该及时对中枢神经系统淋巴瘤的怀疑。
虽然有明显的中枢神经系统淋巴瘤放射重叠块状MS,簇状和块状女士簇状与中枢神经系统淋巴瘤放射歧视性的特性包括程度的质量效应,增强模式和表观扩散系数扩散限制。
病例报告
一个61岁的右撇子的女人,复发缓和(名RRMS)干扰素β-1a女士自2007年以来,在2017年1月,为期4天的历史双眼复视,右眼上睑下垂,奔袭的弱点。后,她26岁时被诊断出有削减两国周边视野和β-1b接受静脉注射甲基强的松龙和干扰素。她经历了耀斑大约每2年,直到她在2007年开始干扰素β-1a没有复发,直到她当前的演示我们的机构。
神经系统检查报告是重要的对不完整的第三颅神经麻痹下垂和有限的右眼内收以及锥体的弱点。MRI脑部有或没有对比显示幕上的白质病变稳定符合女士,以及一个新的t2加权1.6厘米hyperintense正确thalamocapsular损伤扩展中脑、脑桥与当地质量效应和第三脑室的变窄(图中,得了)。最初,病人的陈述块状脱髓鞘病变的簇状是归因于一个新的更大的规模和质量效应。她四甲基强的松龙治疗5天前1000毫克每日回到她的神经系统基线。她出院回家两周口服强的松锥度。
(a - c)的MRI大脑获得最初的2017年1月入学。轴向T2 fluid-attenuated反转恢复(天赋)图像显示T2 hyperintense涉及丘脑病变(A),中脑(B)和脑桥(C)。(d - i) MRI大脑获得的2017年2月在重新接纳。轴向T2天赋图像显示扩张之前的thalamo-mesencephalic病变增加水肿(D-F)和均匀中央对比度增强T1成像(G)。Diffusion-weighted成像(H)和表观扩散系数(I)地图显示相关的扩散限制。(J-L)组织病理学的大型b细胞淋巴瘤。苏木精& eosin-stained术中部分演示了noncohesive细胞胞核和大,核仁(J×400放大)。苏木精& eosin-stained永久一节演示大细胞与胞和大型非典型细胞核和核仁(K,×400放大)。大型非典型细胞显示膜CD20染色,证实诊断大型b细胞淋巴瘤(L×400放大)。
两周后出院,返回的病人复发的复视和右眼上睑下垂。神经系统检查发现不完整的右侧上睑下垂,适度限制右眼内收,和新缓慢反应正确的学生。运动强度是4/5左边主要影响三角肌和手指绑架者和正常的语气。重复MRI大脑有或没有对比证明了区间两倍大小的thalamo-mesencephalic病变(从1.6到3.2厘米)水肿现在广泛地涉及正确的丘脑,对中脑、脑桥(图中,D-F)。CSF研究显示7白细胞淋巴细胞(正常0 - 5)84%,葡萄糖52 mg / dL(正常50 - 80 mg / dL),蛋白质78.6 mg / dL(正常15-45 mg / dL)和消极的革兰氏染色剂。巴尔病毒没有检测到,并为非典型细胞流式细胞术是负数。恶性肿瘤的细胞学是负面的。病人被医院用2次血浆置换治疗但6天,病人对眼球运动的麻痹进展完成不反应的瞳孔,完整的上睑下垂,和相关的动眼神经的瘫痪以及临时离开轻偏瘫,新左派的面瘫和2/5运动强度主要影响三角肌、上肢伸肌,和臀部屈肌。重大质量效应的比例块状脱髓鞘簇状,预期在这个年龄的病人,以及表观扩散系数扩散限制的模式(图中,H和I),是中枢神经系统淋巴瘤可疑。脑立体定向活检在医院一天7显示CD5-negative CD10-negative和cd20阳性弥漫型大b细胞淋巴瘤(图中,J-L)。CT胸部、腹部和骨盆有无对比没有透露系统性恶性肿瘤的证据,并诊断为原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的证实。病人后来开始矩阵协议:利妥昔单抗(利妥昔单抗;生原体、剑桥、MA)第一天,甲氨蝶呤(Trexall;Teva,克瓦以色列)第二天,阿糖胞苷(Depocyt;Sigma-Tau, Pomezia,意大利3 - 4)天,三胺硫磷(Tepadina;ADIENNE,卢加诺,瑞士)第五天,利妥昔天6。直到6个月后利妥昔单抗干扰素β-1a举行。左轻偏瘫改善化疗后3/5的近端上、下肢和4−/ 5远侧地。正确的第三颅神经麻痹改善完成部分下垂和恢复的右眼内收。 The patient was discharged in March 2017 on hospital day 23 to a skilled nursing facility on filgrastim (Neupogen; Amgen, Thousand Oaks, CA) with antimicrobial prophylaxis for neutropenia, with planned readmission in 2 weeks for a second cycle of MATRIX protocol chemotherapy. Follow-up MRI brain without contrast after the fourth cycle of chemotherapy showed near-complete resolution of the prior thalamo-mesencephalic lesion and no mass effect, with only subtle residual T2 fluid-attenuated inversion recovery abnormality in the cerebral peduncle and posterior limb of the adjacent capsule.
讨论
我们描述一个组织学证实PCNSL发展名RRMS患者干扰素β-1a维护。虽然没有明确的链接建立了干扰素β与女士b细胞淋巴瘤患者的发展,一些病例报告涉及PCNSL的发展开始后的患者干扰素β既存的女士。1,2我们解决困难的临床区分PCNSL块状并讨论女士簇状从锚定的角色偏差,以及相关的放射特性可以用来区分这两个概念。
PCNSL无关艾滋病是一种高档非霍奇金b细胞肿瘤涉及中枢神经系统没有系统性疾病的证据,最常见的是影响患者45到65岁之间。新充当病变的鉴别诊断患者的女士很广,包括non-neoplastic块状女士簇状等原因,脑弓形体病、化脓性脓肿,以及肿瘤的原因如PCNSL、神经胶质瘤、脑膜瘤和其他转移性恶性肿瘤。对PCNSL提示诊断是必要的,因为这是高度敏感的,但迅速致命的课程,平均生存1.5个月的时间,如果未经处理的诊断。然而,诊断患者PCNSL女士先前存在的往往是困难的,因为两个锚定的偏见和块状女士簇状放射重叠与评价PCNSL的CSF特异性的和经常显示淋巴细胞白血球增多,高蛋白质,正常或低葡萄糖。肿瘤脑脊液淋巴细胞的存在是特定但不敏感,在恶性肿瘤细胞中发现只有不到40%的案件。临床上,急性攻击和PCNSL女士对糖皮质激素敏感。大量临床改善可能会看到在PCNSL皮质类固醇政府之后,这可能被视为缓解女士类固醇。然而,持续对糖皮质激素的依赖,在我们的病人,但可能在PCNSL女士不同寻常之处在于,应该提高淋巴瘤的怀疑。
块状女士簇状PCNSL和分享一些常见的辐射特征,如边缘对比度增强、质量效应,水肿。然而,即使在这些大类中,差异的MRI特征这两个实体是显而易见的。PCNSL产生hypointense或isointense病变unenhanced t1加权成像和isointense hyperintense病变在t2加权成像线性增强血管周的空间和病灶周边水肿。病变通常是中央半球或室周的白质中找到。3Tumefactive女士,另一方面,产生病变大于2厘米,主要是hypointense unenhanced t1加权成像,一般位于肺叶的分布。4
尽管大尺寸块状病变女士,簇状的PCNSL病变更大,有更多比块状女士簇状的质量效应,测量最大直径在t2加权成像或如直径病变不能区分的血管性水肿及在t1 gadolinium-enhanced成像。PCNSL可能导致subfalcine或uncal突出,块状女士没有造成质量效应或簇状而导致质量效应限制在沟的抹杀。虽然实体可能中央或边缘对比度增强,完成外围环增强在淋巴瘤更常见,和不完整的外围环形增强,脱髓鞘的标志,块状女士簇状更常见,此外,与PCNSL扩散限制是更常见的,它通常是中央。然而,扩散限制可能是周边或块状脱髓鞘簇状的中心。当外围扩散限制,不完整的限制是块状病变簇状的暗示,而完整的限制与PCNSL(表e 1更为普遍首页Neurology.org)。
特征有助于区分PCNSL块状病变包括中央对比度增强模式和簇状从中央扩散模式的限制。而均匀的块状MS,簇状中央对比度增强是不太常见的异构中央对比度增强可以看到在实体。中央扩散限制也强烈支持PCNSL的存在。然而,均匀集中限制扩散几乎肯定是PCNSL的模式,而一个异构模式的信息量是很少的(表e 1)。前2例PCNSL的报道后患者干扰素β-1a先前存在的女士,一个病人出现在额叶均匀增强病变涉及胼胝体导致质量效应和vasogenic水肿,2而另一个病人出现多个ring-enhancing病变异构中央增强。1之前在这些情况下,间隔的开始干扰素β-1a和PCNSL诊断范围从12到18个月。然而,我们的病人,PCNSL诊断可能观察到只要10年后干扰素β-1a的开始。
当前的临床证据不支持非霍奇金淋巴瘤和治疗之间的明确联系与干扰素β女士。5然而,b细胞之间可能存在一个病理生理的链接在PCNSL生存和蛋白质存在于患者的中枢神经系统各种因素已知女士支持b细胞生存,包括b细胞激活因子(金属),CXCL13,白介素(IL) 6、IL - 10,和IL-15调节患者的脑脊液。6,7女士治疗疾病修饰治疗(儿童),如干扰素β可能在理论上进一步增加b细胞异常增殖的风险由于DMT免疫调节和免疫抑制作用。否则PCNSL的报道发生在免疫活性的病人免疫抑制治疗的支持这一理论。8尤其是干扰素β-1a,增加il - 10的生产,9施加有益的影响治疗的女士通过调节B - t细胞功能和调制的树突细胞迁移和巨噬细胞激活,但也阻止激活B细胞B细胞凋亡。高飞球的一击的分泌NF-κB激活b细胞生存所必需的,也可能与干扰素调节刺激后斑块女士。10因此,尽管当前的临床证据不支持之间的明确联系PCNSL和β干扰素治疗,细胞研究表明生物合理性和需要进一步调查。
作者的贡献
蒋博士:采集的数据,原稿草案,和关键的修订手稿。Kesari博士:原稿和关键修订草案的手稿。布拉德肖博士:采集的数据和关键的修订手稿。陈医生:关键的修订手稿。Samudralwar博士:重要的修订手稿。Alobaidy博士:重要的修订手稿。卡斯博士:研究监督重要的修订手稿。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
承认
杰瑞·克莱古德曼博士,医学博士提供准备和组织病理学的幻灯片。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
补充数据首页Neurology.org
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