文摘
客观的调查的影响有意识的镇静(CS)在动脉内的治疗后功能结果和并发症发生率(IAT)对急性缺血性中风(AIS)相比,使用局部麻醉(LA)穿刺部位。
方法病人接受IAT AIS与CS或拉的伊拉斯姆斯大学医学中心从2014年3月到2016年6月包括进行分析。主要结果是序数改良Rankin量表上的得分(夫人)。我们比较CS拉通过顺序逻辑回归和协变量调整使用倾向得分。
结果146年AIS患者IAT、使用CS与夫人转向更糟糕的分数(优势比0.4[或][95%可信区间(CI) 0.2 - -0.7])相比。死亡率在90天高CS组相比,LA组(或2.3 (95% CI 1.0 - -5.2))。组之间没有差异指出关于过程持续时间(8分钟,β= 6.3 [95% CI 7.4−20.0])或发生手术并发症(或1.3 (95% CI 0.6 - -2.7))。
结论CS与贫穷有关功能结果和增加死亡率相比。此外,CS不减少干预或介入并发症的持续时间。CS在IAT AIS没有任何好处,如果拉被认为是安全的。
证据的分类这项研究提供了二类证据,因为非随机分配,对于AIS患者接受IAT,拉比CS改善功能结果。
术语表
- acOR=
- 共同调整优势比;
- AIS=
- 急性缺血性中风;
- CI=
- 置信区间;
- CS=
- 有意识的镇静;
- DSA=
- 数字减影血管造影;
- 艾德=
- 急诊科;
- eTICI=
- 修改在脑梗死溶栓包括2 c级;
- 遗传算法=
- 全身麻醉;
- IAT=
- 动脉内的治疗;
- 拉=
- 局部麻醉;
- 清洁先生=
- 多中心随机临床试验的血管内治疗急性缺血性中风在荷兰;
- 夫人=
- 改良Rankin规模;
- mTICI=
- 修改在脑梗死溶栓;
- 署=
- 国立卫生研究院的中风尺度
麻醉期间支持常用的动脉内的治疗(IAT)程序对大型船舶遮挡在急性缺血性中风(AIS)。1麻醉期间支持IAT的目的是减少病人运动,提高病人的舒适度,促进快速治疗和并发症的风险最小化。有不同的选项在IAT麻醉管理;全身麻醉(GA),有意识的镇静(CS),或局部麻醉(LA)穿刺部位。CS往往被认为是理想的妥协在IAT保护病人合作,舒适,和程序速度相比,洛杉矶,GA相比,减少药物水平。尽管在IAT CS已经成为惯例,对结果的影响是未知的。2事后分析的多中心随机临床Trialof血管内治疗急性缺血性中风在荷兰(清洁先生)的数据表明,GA对治疗效果有负面影响的AIS患者的动脉内的程序相比,non-GA(复合拉和CS)。3这也证实了高效的再灌注在多个血管内中风试验评估(HERMES)合作。4另一方面,最近发表的试验显示没有利用CS IAT GA相比后神经功能改善。5,6我们不知道的研究比较GA在腹股沟或CS LA穿刺网站只。直到现在,还不知道使用CS IAT期间有任何积极的影响结果,并发症,或过程次AIS患者颅内大血管闭塞,相比。本研究的目的是评估CS的影响比拉功能结果和并发症的发生。
方法
证据的分类
我们试图回答以下研究问题:CS AIS患者引起的颅内大血管闭塞前循环的改善功能结果相比洛杉矶?II级证据级别分配给这个问题。
数据源和人口研究
患者进入清洁先生注册中心进行了研究。清洁先生注册表是一个前瞻性收集的数据库包含所有病人IAT IAS在荷兰。注册表清洁先生最后审判后开始。所有患者接受IAT(定义为至少进入造影术和动脉穿刺)对急性缺血性中风前和后循环一直在清洁先生注册中心注册。在目前的研究中,我们限制我们的分析在鹿特丹伊拉斯谟MC患者清洁先生从一开始的注册中心在2014年3月至2016年6月。我们中心是唯一参与中心的使用CS IAT定义时间是标准治疗期间,我们限制我们的分析单中心数据选择性偏差最小化。我们另外应用以下入选标准:动脉穿刺在6.5小时内出现症状;年龄18岁及以上;颅内动脉近端闭塞前循环(颅内颈动脉或中间或大脑前动脉),证明了CT血管造影术,磁共振血管造影、数字减影血管造影(DSA)。我们排除了患者中风发作前的改良Rankin规模(夫人)得分高于2点,遗传算法执行时的第一道防线,或者当类型的麻醉记录。 Study results are reported in accordance with the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement.7
麻醉过程
我们机构的协议规定,如果麻醉支持可用,CS应该开始IAT过程的开始。当CS无法启动由于参加麻醉师,不可用干预团队将继续进行,并将尝试执行IAT直接下拉。如果在过程,IAT不可能是由于病人的不安,麻醉学部门会要求执行CS。麻醉药物的选择用于CS麻醉师的自由裁量权。药物治疗策略是基于异丙酚或remifentanil。注射异丙酚剂量范围从2到6 mg / kg / h和remifentanil剂量从1到4μg / kg / h。
研究结果
主要结果是夫人评分(级范围从0“无症状”6“死”)IAT后90天。次要结果包括2分或更少夫人,表明良好的功能结果;死后7、30和90天postintervention;署和NIH卒中量表评分表明神经赤字规模0-42 postintervention 24 - 48小时之内。8,9署更高分数表明一个更严重的赤字。手术结果措施包括修改在脑梗死溶栓(mTICI)分数DSA,总手术时间和手术并发症。mTICI分数范围从0(无闭塞血管领域的广泛性、再灌注)到3(完全闭塞血管领域的广泛性、再灌注)。eTICI,等级2 c(慢流几远端皮质血管或远端皮质小栓子,对应于再灌注90% -99%)添加到原始mTICI得分。10手术并发症包括血管穿孔,血管解剖,新凝块,远端血栓,血管痉挛、出血,和其他。手术并发症和eTICI分数被核心实验室评估。严重不良事件包括症状性颅内出血,缺血性中风的发展,新的缺血性中风,肺炎、其他感染,心脏缺血,颅内出血,过敏反应和其他不良事件。调查人员评估主要和次要结果,手术结果,手术并发症不知道类型的麻醉手术期间的支持。
统计方法和程序
基于意向处理原则,病人转换从洛杉矶到CS在IAT过程包括在LA组。之前如果没有麻醉团队开始IAT过程和IAT过程似乎不安全的下拉(由于过度运动),麻醉团队立即被称为没有启动过程增加程序的安全。如果决定麻醉CS的形式是在腹股沟穿刺之前,病人包括在CS组。用缺失值为变量在不到5%的患者中,我们使用单一的归责的意思是连续变量和模式分类变量。正常的评估数据进行可视化和通过Kolmogorov-Smirnov测试。单向方差分析是用于参数和非参数测试的克鲁斯卡尔-沃利斯检验。分类和二分变量都使用交叉表和测试显示为百分比。
选择性偏差可能是解决由执行协变量调整倾向得分为主要和次要的结果。变量相关的麻醉管理和结果选择基于临床经验和先前的文献。饱和倾向模型变量包括年龄、性别、前中风、糖尿病、房颤、高血压、心肌梗塞、外周动脉疾病,中风发作前的得分,夫人署在基线,失语症得分,preinterventional eTICI分数,和时间从发病到腹股沟穿刺。对于每个案例,使用倾向的倾向得分计算模型。这一倾向得分的概率为病人接受麻醉管理的形式CS考虑到基线特征,然后纳入一个回归模型。倾向分数调整是由二元逻辑回归模型结果的手段。倾向分数被用于一个有序逻辑回归模型调整的影响的估计CS的夫人得分。这种效应被表示为一个共同调整优势比(acOR)和95%可信区间(CI),夫人是有序分类结果。一个p值< 0.05在所有应用测试被认为是显著的。所有与占据14.0统计分析软件(StataCorp,大学城,TX)。
标准协议的审批、登记和病人同意
清洁先生注册了和医学伦理委员会批准,伊拉斯谟MC的研究会,大学医学中心,鹿特丹,荷兰(mec - 2014 - 235)。这个批准延伸到所有参与中心在荷兰。候选人获得了口头和书面解释的研究,选择退出的机会。编码数据获得和存储在伊拉斯谟MC,和科学分析和监督由中央起草委员会批准。清洁先生注册协议是用于学习mrclean-trial.org/docs/latestprotocol.pdf。
数据可用性
数据不能提供,因为没有得到病人同意分享编码数据。然而,语法文件和输出的统计分析(占据14.0)将根据要求提供。
结果
病人的特点
2014年3月至2016年6月,205名患者接受了IAT伊拉斯谟MC。共有146名患者符合入选标准(图)。60例患者(41%)接受了CS和86名患者(59%)只在IAT LA腹股沟穿刺部位。IAT下患者CS少了以前的历史没有中风患者CS (1.7% vs 14.0%;p= 0.01)(表1)。
c =有意识的镇静作用;LA =局部麻醉;夫人=改良Rankin规模。
物流
从发病到入院急诊(ED)的伊拉斯谟MC(干预中心)两组之间没有差别。入学时间是166分钟的病人接受CS病人接受LA vs 138分钟,但这不是不同(p= 0.06)。从入学到干预中心的ED腹股沟穿刺组没有差异(55 vs 54分钟,p= 0.98)。
结果
病人CS更有可能夫人分值在90天相比,洛杉矶(acOR 0.4 (95% CI 0.2 - -0.7))。良好的功能结果(分数≤2)夫人在90天不经常看到病人CS相比洛杉矶(或0.4 (95% CI 0.2 - -0.8))。IAT后30天内死亡率高于c组相比LA组(17/60和10/86,或2.6 (95% CI 1.0 - -6.4))。同时,后90天内死亡率IAT CS组为高,35%(21/60)和16%(14/86)在LA组(或2.3 (95% CI 1.0 - -5.2))。
署在24 - 48小时后IAT 12岁患者CS和6的病人接受洛杉矶,但不是不同(β5.75[四分位范围−0.9到12.6])。成功再通(eTICI≥2 b)达到72%(105/146)的患者,如果没有区别CS和LA组(或0.5 (95% CI 0.2 - -1.0))。成功再通的eTICI≥2 c水平DSA是很少看到CS组(或0.4 (95% CI 0.2 - -0.8))。没有时差的中风发病CS组和洛杉矶之间再灌注组(284 vs 256分钟,β10.7 [95% CI 14.0−35.3])。也总手术时间、手术并发症和严重不良事件组(没有差异表2)。据报道4例麻醉管理的转换:两次从洛杉矶到CS,一旦从洛杉矶到GA,一旦从CS。
讨论
在这个队列研究,CS在IAT与贫穷有关功能结果和更高的死亡率比拉。再灌注率、手术时间、手术并发症和严重不良事件两组之间没有差别。因此,我们的研究结果表明,功能结果是受拉比通过CS作为麻醉方法在IAT,记住由于病人运动和程序需要舒适的使用CS有时是不可避免的。
研究麻醉方法在IAT只关注GA相比其他类型的麻醉(即支持。CS或non-GA)与对比结果。4,- - - - - -,6,11一些建议机制存在于GA和CS可能导致更糟糕的结果相比,洛杉矶。12,13延迟治疗开始被认为是遗传算法的一个重要的缺点,影响功能的结果。14“时间是大脑”,1个小时的延迟导致良好的功能结果下降了6%。15然而,从入学到干预中心的ED腹股沟穿刺病人没有差异与CS IAT相比。此外,患者CS的风险增加肺的愿望,因为他们通常没有禁食前IAT过程。16其他机制可能导致贫困IAT后的功能结果可能包括周期性低血压的不利影响或可能影响麻醉药物对大脑本身(即。,直接毒害神经的)。13,17,- - - - - -,19
从发病到入院的ED干预中心28分钟长的CS组,虽然不是不同的集团。这种延迟导致中风发病的时间再灌注的CS组。值得注意的是,CS的净效应的结果,即使将从发病到腹股沟穿刺的倾向得分。从入学到干预中心的ED腹股沟穿刺病人之间的相似IAT CS或洛杉矶。因此,我们无法检测延迟CS组关于麻醉管理的起始。成功再通eTICI≥2 c c组中并不常见。CS并没有导致并发症发生率较低,普遍认为CS相反增加手术的安全性。尽管如此,因为我们的样本量相对较小,需要确认这些发现在一个更大的前瞻性随机研究。关于我们的意向处理原则选择性偏差最小化,转换的发生不可能影响研究结果的LA组。
本研究也有一些局限性。在这个单中心研究中,患者CS和洛杉矶之间不是随机的。然而,其观测设计的优点是我们观察的程序在日常实践中,执行和倾向评分调整为组间潜在的混杂因素调整。此外,结果可能是混淆变量不占倾向模型(“无边无际的混杂”)。20.混杂的迹象可能会被引入,除了协议为基础的麻醉管理(CS)病人的状况也会影响干预团队所作的选择。我们试图阻止通过饱和倾向模型。对于基线特征包括倾向模型中,之前的行程和时间从中风发作到腹股沟穿刺分布在CS的缺点。另一个限制是缺乏IAT过程期间血压数据。这一研究报告的结果的普遍性也受限于缺乏关于这个主题的研究和IAT管理中心之间的异质性。然而,CS IAT后似乎影响的结果,这可能与医生的决策过程在IAT最合适的麻醉管理。基于我们的研究结果,一个随机试验评估结果与LA IAT之后,CS或GA似乎是合理的。
我们发现CS与贫穷有关功能结果和更高的死亡率在病人IAT AIS。此外,CS不减少干预持续时间或手术并发症和再灌注率没有增加。我们的研究结果表明,功能结果是少受拉比在IAT CS作为麻醉方法。
作者的贡献
罗伯·a·范德格拉夫:研究概念和设计,采集的数据,分析和解释数据,起草的手稿。努尔塞缪尔:研究概念和设计,采集的数据,分析和解释数据,起草的手稿。马克西姆J.H.L.穆德:研究概念和设计,采集的数据,分析和解释数据,关键的知识内容的修订手稿。伊斯梅尔Eralp:研究概念和设计,关键的知识内容的修订手稿。Adriaan C.G.M. van Es:研究概念和设计,关键的知识内容的修订手稿。Diederik j•因为:研究概念和设计、分析和解释数据,关键的知识内容的修订手稿,研究监督。Aad van der卢格特曾:研究概念和设计,分析和解释数据,关键的知识内容的修订手稿,研究监督。巴特·j·二粒小麦:研究概念和设计、分析和解释数据,关键的知识内容的修订手稿,研究监督。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
r·范德格拉夫n . Samuels m·穆德。Eralp, a van Es报告没有披露相关的手稿。d因为发明:伊拉斯谟MC收到Stryker补偿的活动因为博士担任顾问和Bracco成像ltd .)的活动因为博士担任顾问。此外,因为博士是无限制的接受者从荷兰心脏基金会赠款,荷兰的大脑基础,Stryker,美敦力公司的随机试验进行血管内治疗急性缺血性中风。a van der卢格特曾:伊拉斯谟MC博士获得了Stryker的补偿活动van der卢格特曾担任顾问。此外,博士van der卢格特曾是无限制的接受者从荷兰心脏基金会赠款,荷兰的大脑基础,Stryker,美敦力公司随机试验的进行血管内治疗急性缺血性中风。b二粒小麦:伊拉斯谟MC博士获得了Stryker的补偿活动二粒小麦作为顾问。二粒小麦博士是收件人的补偿费用审核工作从DEKRA和议长费诺华。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢海丝特Lingsma博士统计的建议;先生和干净的注册人员。所有人员的列表在附录中给出。
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
Coinvestigators列出在links.lww.com/WNL/A540。
编辑、页面16
类的证据:NPub.org/coe
188bet官网app网址播客:NPub.org/5l13qo
- 收到了2017年11月3日。
- 接受的最终形式2018年3月23日。
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