第一节
一个11岁的女孩在没有相关病史有经验的急性发作混乱和演讲逮捕没有意识丧失,眼睛偏差,主音加劲,或痉挛。在急诊室外面,她的考试包括表达性失语,降低面部下垂,右侧偏瘫。头部CT -急性颅内病理学,CT血管造影显示专利脉管系统和CT灌注显示没有灌注不匹配的地区。病人被转移到我们的机构进一步管理。
到来,没有假性脑膜炎病人无热的,和她的神经系统检查与温和的表达性失语,大大改善了轻微的唇沟压扁,远端右上肢无力。在第二天,她反复阵发性发作混乱,失语症,右臂主音加劲,随后轻偏瘫。
第二节
大脑MRI、磁共振血管造影显示左顶叶和perirolandic皮质水肿与一些减少扩散但没有异常增强,明显的缺血或结构异常(图1)。核磁共振光谱学在涉及区域是正常的。脑电图显示左后与偶尔的左后颞象限放缓大幅波和多个电记录的癫痫来自左后象限(图1),符合她的失语症患者癫痫发作和postictal托德瘫痪。1焦滋补功能被认为代表蔓延到左额叶。1病人开始levetiracetam(60毫克/公斤/天)。因为她没有假性脑膜炎最初无热的,因为她的CSF(下图)没有研究显示细菌或单纯疱疹病毒(HSV)脑膜脑炎,她没有经验给予抗菌素。
(A, B)初始MRI大脑在出现症状表明减少扩散在左supramarginal回(一个;箭头),以及皮层水肿在左perirolandic皮层(B;箭头)。(C, D)脑电图,纵向双相蒙太奇所示,显示明显两半球间的不对称与左后焦放缓最大象限(C)和电记录的癫痫的发作有节奏的左后峰值的出现频率和形态的演化。醉酒驾车= diffusion-weighted成像;天赋= fluid-attenuated反转恢复。
的5天入院,病人成为间歇性发热,温度高达39.4°c。这时,她焦癫痫急性发作时的微分是广泛的,包括感染、自身免疫、肿瘤和代谢的可能性(表)。
血清感染研究都是负面的。血清自体免疫脑病面板是负面的。抗核抗体(ANAs)积极与核仁的模式和1:320的效价,但红细胞沉降率,c反应蛋白,dsDNA,类风湿因子和SSA /单边带稀松平常的。血清代谢研究,包括氨、乳酸、丙酮酸、氨基酸、自由和总碱和acylcarnitine概要,是正常的。尿液有机酸是正常的。
腰椎穿刺证实混合脑脊液细胞增多:35白细胞和中性粒细胞40%,47%的淋巴细胞,单核细胞的13%。CSF葡萄糖、蛋白质、乳酸、丙酮酸和免疫球蛋白G(免疫球蛋白)指数是不起眼的,零寡克隆乐队。CSF自身免疫性脑病面板是负面的。CSF HSV,水痘一带状疱疹病毒、肠道病毒、西尼罗河病毒和细菌培养均为阴性。宏基因组新一代测序的生物进行,导致了阈下的积极的结果假丝酵母glabrata,这被认为是一种污染物,特别是在免疫活性的主机。重复CSF宏基因组测试是负面的。脑脊液细胞学证实淋巴球增多但没有非典型细胞。
第三节
基于病人的安娜升高,混合CSF脑脊液细胞增多,和普通的感染,代谢,肿瘤引起,炎症/免疫过程是青睐。她开始经验大剂量甲基强的松龙(30毫克/公斤/天)和放电强的松锥形计划继续管理作为门诊病人。
的间隔,病人没有进一步的发烧或癫痫发作。她几乎完全回到基线只有细微的计算力缺失和书写困难。当一个门诊监测MRI显示新的增强病变在左额叶和岛皮层下白质(图2),她为加快重新评估。
随后MRI在第二次承认表明皮层下的多个焦点fluid-attenuated反转恢复(天赋)hyperintensity点状的关联和线性增强(箭头F),皮质增厚和天赋hyperintensity(箭头,B),和leptomeningeal增强(箭头,C)。值得注意的是,桥的病变(F)周围的线性区域增强(E),这可能反映了一个塞得满满的。
而住院,病人再次发热,温度高达39.5°C, 2发作急性混乱和失语症。脑电图又演示了一个左后象限起源。Lacosamide(5毫克/公斤/天)阻止进一步发作。
在我们传染病和风湿病学的同事咨询,额外的研究被送到进一步考虑感染,自身免疫,内分泌、肿瘤病因(表)。Autoinflammatory先天免疫系统的疾病和遗传病与异构中枢神经系统表现2被认为是,但相关的时间进程和缺乏通常non-neurologic炎症症状建议一个获得性自身免疫性疾病。
重复腰椎穿刺证实混合脑脊液细胞增多(41白细胞和淋巴细胞55%,28%的中性粒细胞,单核细胞16%,和1%的嗜酸性粒细胞)与一个不起眼的葡萄糖和蛋白质。脑脊液免疫球蛋白g指数是0.7,0寡克隆乐队。眼科检查是正常的。间隔影像表现的新领域左线性intraparenchymal增强,大脑皮层和皮层下fluid-attenuated反转恢复(天赋)hyperintensity leptomeningeal增强,除了之前发现的进化(图2)。脊柱MRI是正常的。
第四节
Anti-myelin少突细胞糖蛋白(MOG)免疫球蛋白,通过基于单元测试在梅奥实验室化验使用全身MOG抗原,3积极与效价1:1,000返回。表示符合新描述MOG-antibody-associated表型叫FLAIR-hyperintense病变anti-MOG-associated与癫痫发作脑炎(火焰)。45天的病人重新启动甲基强的松龙(30毫克/公斤/天)紧随其后的是一个8周强的松锥度,她收到一个剂量的利妥昔单抗(750毫克/米2)。鉴于她的症状不是非常衰弱,我们选择了类固醇,静脉注射免疫球蛋白或血浆置换后接受儿科anti-MOG-associated疾病的方法。5
中断强的松后,病人返回左视神经炎。核磁共振大脑证明没有其他新的病变。淋巴细胞亚群利妥昔单抗后展示了持久的b细胞耗竭。病人重复5天pulse-dose类固醇与视觉改进和出院在长期强的松(60毫克每天)和计划跟进神经免疫学诊所。
讨论
自检测在儿童自身免疫性神经炎症疾病,6anti-MOG抗体已经确认患者的自身免疫表型多样性群中枢神经系统紊乱。儿科anti-MOG-associated疾病流行;最近的一项前瞻性研究发现,22%的儿科患者被诊断出患有脑炎或获得性脱髓鞘疾病anti-MOG抗体阳性。7各种系列案件的报告所描述的小儿和成人anti-MOG-associated障碍,揭示一些一般性的主题:患者anti-MOG抗体往往比患者更年轻neuromyelitis视(动)或多发性硬化症(MS);他们很少满足MS诊断标准;他们常常表现为视神经炎、骨髓炎或急性播散性脑脊髓炎;他们经常有射线照相幕上的白色物质的参与,脑干,或脊髓;同时,他们很少anti-NMO抗体阳性。4,8,- - - - - -,10为了避免过度诊断,一个国际小组发表了一份共识指南进行测试和诊断,表明标准anti-MOG脑脊髓炎包括(1)单相或复发性视神经炎、骨髓炎、脑炎、或组合;(2)射线或电生理学的髓鞘脱失的证据;和(3)MOG免疫球蛋白通过使用全身的细胞测定血清阳性人类MOG抗原。11
然而,少见,anti-MOG-associated病描述的异构特性,包括癫痫发作4,9,- - - - - -,12或皮质leptomeningeal成像结果,4,10,12暗示小说anti-MOG-associated综合症。第一次描述了在成人Ogawa et al .,13这种综合症已经被命名为火焰。4火焰患者经常出现焦或广义癫痫早期症状。4,13案例回顾20火焰,患者85%有癫痫发作,70%有头痛,发烧的占65%,有55%的焦赤字与皮质的单边区域成像。4发烧是值得注意的,因为这可以让它难以排除感染性原因和延迟免疫抑制。自身免疫性脱髓鞘疾病的典型特征,如视神经炎或骨髓炎,可以之前,共现,或成功的火焰症状,4,13因此患者长时间可能只符合诊断标准。11
成像,火焰典型患者呈现单边皮质T2 hyperintensity,4,13和最初可能不满足第二诊断标准要求放射脱髓鞘的证据。11皮层下参与,有时与增强,可以进化后,见我们的病人。4,13发现可以bihemispheric,但通常单方面。4,1320名患者中有6中描述Budhram et al。4还演示了leptomeningeal增强。
我们的病人对高剂量类固醇,这24之前报道的火焰是成功的在所有情况下,4,13和是一个支柱的急性治疗anti-MOG-associated疾病。5虽然没有标准方法为MOG-associated维持治疗疾病,产生抗体的著名怀疑作用在这种疾病的病理生理学使利妥昔单抗,耗尽b细胞前体,一个常见的选择。5虽然最小的特定数据存在复发的风险火焰,MOG-antibody-positive儿童的一项研究表明,复发发生在大约三分之一的病人,这老学龄儿童(平均年龄10年)初始抗体滴度较高(> 1:1,280)是由24个月最危险。14
anti-MOG抗体在人类疾病的确切发病机理尚不清楚。8我们的病人没有脑脊液寡克隆乐队,已观察到火焰和其他MOG-associated障碍,表明anti-MOG比其他脱髓鞘疾病可能有不同的神经炎症机制障碍。4,15Anti-MOG抗体可能与髓磷脂结合,激活补体,直接沉淀少突细胞死亡。8或者,他们可能会表现得更间接地通过抗原呈递细胞吸收导致t细胞激活和大脑炎症。8第三种可能性是,anti-MOG抗体是一个平行的附带现象神经炎症过程,仅仅是一个方便的生物标志物。4,8人类病理学标本anti-MOG-positive病人展示抗体和补体沉积,髓鞘脱失,和MOG损失由少突胶质细胞表达,8,15支持至少有一些直接anti-MOG-associated疾病致病作用。
问题包括火焰为什么灰质比白质最初涉及和神经影像学发现为什么单方面限制。随着火焰变得更广泛的认可,我们理解独特的风险因素,临床轨迹、影像学资料、病理生理学和治疗选项将澄清这个不寻常的条件。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
j·拉斯的一员首页神经病学®居民和其他部分编辑团队。c . Timbie y,和大肠Gonzalez-Giraldo报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢肯德尔纳什博士;沙龙Wietstock博士;卡拉弗朗西斯科,医学博士;威廉Soulsby博士;苏珊·金博士MMSc;葛丽塔彭博士;Vikas Karandikar Manjiree,医学博士,他们的援助与临床病人的管理;谢谢丹尼尔物从梅奥诊所提供的信息anti-MOG抗体测定。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
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