第一节
患者65岁，女性，3年前首次出现于右上肢，2年前发展至左上肢及头部，因震颤来我院评估。震颤在运动时最为明显，但在休息时也会发生。患者行走时感觉不稳，但否认有跌倒、运动缓慢和自主神经异常症状(如体位性头晕、尿功能障碍)。她报告说，她的短期记忆恶化了，而且震颤干扰了她的日常生活活动。患者无病史或既往外伤、低氧损伤或神经毒性暴露，无药物或酒精使用。无震颤家族史。
神经系统检查显示，在休息和运动(体位和运动)时，双上肢远端不对称中幅震颤(右侧更明显)。头部震颤表现为“是-是”型。运动时震颤更明显，有意向成分，频率低。认知活动会加重这种症状。患者无近端翅膀拍打震颤或手或颈部肌张力障碍。无运动迟缓和僵硬。她的步态有点不稳，但不是共济失调。手指到鼻子的测试显示右臂有轻微的运动障碍。所有其他神经学检查结果，包括快速交替运动、肌肉张力和反射的评估均正常。患者的迷你精神状态检查得分为28分，蒙特利尔认知评估得分为20分，考虑到她有6年的学校教育，这是意料之中的。
第二节
震颤现象学有助于诊断。震颤的关键方面包括它的位置和解剖分布、轴、频率、振幅、位置性和设置(即，在休息或运动时发生，伴随着姿势)。在本例中，患者表现为在休息和运动时发生的慢性进行性震颤，但在运动时更为突出，并具有意图成分。她还有认知和平衡方面的问题。鉴别诊断是有限的，包括特发性附加震颤，其他类型的震颤(例如，肌张力异常和霍姆斯)，继发于药物使用或潜在医疗状况的震颤(即，威尔逊病)，由结构性病变(即，肿瘤，多发性硬化症病变，中脑或丘脑的脑梗死)引起的震颤，以及心因性震颤。
最初的检查包括血细胞计数;肝、肾、甲状腺功能评估;测定电解质、葡萄糖、氨和血清铜蓝蛋白;CSF分析;肌电图;头颅核磁共振。除t2加权液体衰减反转恢复(FLAIR) MRI序列显示双侧小脑中梗(MCPs)和脑室周围白质(图,一个)。
脑MRI显示双侧小脑中梗液体衰减反转恢复序列(A，星号)及皮质髓质交界处和胼胝体扩散加权序列(B，箭头)高。(C)皮肤活检显示汗腺细胞核内包体(箭头)。
第三节
根据震颤的临床表现和影像学特征(双侧MCP征象)，初步怀疑为脆性x相关震颤/共济失调综合征(FXTAS)。然而，患者是女性，没有家族史，这不是FXTAS的特征。此外，FMR1基因检测呈阴性。排除了其他双侧MCP症状的潜在实体;本文总结了研究的要点表格．
为了更好地描述这些异常，我们进行了磁共振血管造影(MRA)、扩散加权成像(DWI)、表观扩散系数(ADC)作图和对比增强t1加权成像(T1WI)。脑MRA和增强T1WI结果无显著性差异。DWI显示双侧MCPs高强度，ADC映射显示等强度。此外，DWI和ADC映射显示皮质髓质交界处和胼胝体(图B)。
第四节
虽然在FXTAS、伴有白质脑病的眼咽肌病和胱氨酸β合酶缺乏症患者中偶见DWI上皮质髓质交界处高强度，1,2它也是成人发病神经元核内包涵体病(NIID)诊断的重要线索。3.为确诊，行皮肤活检;电子显微镜分析显示汗腺细胞内有核内包体(图中,C)。最终，诊断为成人发病的NIID。进一步的基因测试NOTCH2NLC是负面的。由于NIID尚无已知治愈方法，患者开始对症治疗(左旋多巴/苯拉齐特，125 mg，每天3次)，但无反应。因此，治疗改为普萘洛尔(10 mg口服，每天3次)，患者的震颤症状得到改善。
讨论
NIID是一种缓慢进展的神经退行性疾病，其特征是神经系统、皮肤和内脏器官中的局部神经元丢失和嗜酸性透明质核内包涵体。4根据发病年龄，NIID分为婴儿期、青少年期和成人期。成人NIID的临床表现是高度可变的，可能包括痴呆、帕金森病、周围神经病、脑病或自主神经损伤。4在出现孤立性或显性震颤的患者中，NIID的怀疑和随后的诊断可能会延迟。
NIID的临床异质性增加了生前诊断的难度。在某些亚洲人群中(如日本人和中国人)，NIID比FXTAS更常见。神经影像学和皮肤活检有助于其生前诊断。NIID的神经放射学特征包括DWI上皮质髓质交界处高信号，FLAIR序列上肾旁区高信号及双侧MCP征象。5DWI上沿皮质-髓质交界处的高强度信号与星形胶质细胞中的病理性海绵状改变和嗜酸性透明质包体相关，这损害了白质。6然而，其他疾病(包括FXTAS)也报道了NIID的主要放射学征象，尽管DWI的皮层下脑高信号对NIID的特异性高于FXTAS。1皮肤活检是区分NIID与其他疾病的必要手段。7由于FXTAS与NIID的临床表现、影像学特征、组织病理学表现，甚至分子基础(即扩大的CGG重复序列)可以重叠，基因检测可以进行FMR1区分这两种情况很重要。1
最近的研究发现NOTCH2NLC作为日本和中国患者NIID的主要遗传原因。8然而，这一发现尚未在欧洲患者中得到证实。9此外，GGC重复扩增已被记录在多种疾病中，包括阿尔茨海默病、帕金森病、特发性震颤、额颞叶痴呆和肌萎缩性侧索硬化症。10在我们的病人中，NOTCH2NLC阴性提示NIID发病机制复杂。
目前没有有效的治疗方法可以治愈或减缓NIID的进展。对症治疗可提高患者的生活质量。在我们的病例中，患者的震颤对心得安治疗反应良好。大多数的预后都很差。但早期诊断可避免重复检查。
伴有震颤的患者应将NIID纳入鉴别诊断。该病例是一个以震颤为主要特征的NIID的例子，具有典型的神经放射学表现，导致最终诊断为皮肤活检和基因检测。它强调了联合临床检查、神经影像学、皮肤活检和基因检测诊断NIID的复杂性，NIID是一种罕见的震颤病因。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露与手稿相关的信息。去首页Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
↵*这些作者对这项工作做出了同样的贡献。
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