克雅氏病(Creutzfeld-Jakob disease, CJD)是一种罕见的疾病，但却是一种快速进行性神经变性的常见原因。虽然“经典”表现包括早期痴呆或行为改变，但也有描述良好的非典型变体，在发病时认知症状不太突出。其中一种变体是皮质基底综合征(CBS)，它可能与其他潜在的神经退行性过程一起出现;然而，当CBS是由朊病毒疾病病理引起时，它通常涉及更快的进展和某些特征性影像学表现。本报告包括一个发病时没有认知或行为改变的CBS病例，该病例进展迅速，最终确定是由于潜在的CJD。本病例说明需要高度怀疑CJD，以推动适当的诊断测试和仔细审查成像和脑电图结果，这在早期疾病中可能是微妙的。
珍珠
皮质基底综合征(CBS)是一种无明显认知障碍或痴呆的单侧运动和继发性感觉缺陷的表型，是克雅氏病(CJD)的一种被很好描述的“非典型”表现。
虽然CBS与神经退行性牛头病最相关，但特征性影像学表现为扩散受限，并迅速发展为动力性缄默症或死亡，是朊病毒疾病病理的有力指标。
早期CJD的MRI异常很微妙，很容易被忽略。意识到克雅氏病的非典型表型表现可以增加临床怀疑和更好地解释微妙的神经影像学和神经生理学研究，如脑电图。
Oy-sters
早期CJD的脑电图结果可能不显示周期性同步放电的经典诊断特征，不应单独用于排除诊断。
CSF 14-3-3检测特异性较低，在其他神经退行性疾病中可能呈阳性;结果应在临床怀疑CJD的背景下解释。
虽然快速进行性痴呆被作为“可能”和“可能”CJD诊断的标准，但没有认知症状的CJD的非典型表现被很好地描述。没有痴呆症不应阻止进一步有针对性的诊断。
病例报告
一名58岁男性右撇子以4个月的发作性左侧无力和持续数小时的侧向排斥力就诊于神经病学门诊。首页初次就诊5个月后，患者出现进行性、持续性左侧症状，包括疼痛、步态不稳、左臂和左腿肌阵挛性抽搐。他还报告了“受限”的运动和不正常的触觉，例如，他很难确定地放下左脚，并报告说左手拿着的东西对他来说是陌生的。他没有认知障碍，他的妻子证实他的行为或性格没有变化。通过蒙特利尔认知能力评估测试，患者的认知功能得到了保留，得分为26/30。力量和主要感觉模式正常。患者左上肢和下肢持续肌阵挛抽搐，左上肢轻度失用症，左手上移(顶骨举)。二级感觉模式测试显示双侧失觉(左侧更严重)和左侧消失。他的深肌腱反射全是+2;然而，他有一种夸张的震惊反应。 His gait was wide, with uncoordinated movements on the left with abnormal posturing of his left arm while walking. A brain MRI demonstrated diffusion restriction in the right temporal, parietal, and occipital cortices (图1一个)与扩散系数明显相关，但T2 FLAIR无明显变化。回顾性检查他在疾病发作期所做的先前脑部mri，发现在相同区域的弥散加权成像(DWI)上有细微的扩散限制，这在最初的神经放射学检查中未被发现。脑电图显示右半球的背景侧化复杂δ变慢。12天后的第二次脑电图显示右半球不对称和左额-中央复合三角洲加重，右半球周期性放电，呈三相形态(图2)。PET扫描显示整个右脑半球代谢低下，包括(在较小程度上)右侧基底神经节和丘脑(图1 b)。脑脊液检查显示白细胞计数和蛋白正常，快速PCR检测显示脑膜炎/脑炎阴性。脑脊液副肿瘤和自身免疫性痴呆面板呈阴性。脑脊液神经元特异性烯醇化酶升高(45 ng/mL，正常0-30 ng/mL)，总tau蛋白升高(4,853 pg/mL，正常< 0-1,149 pg/mL)。脑脊液14-3-3和RT-QuIC均呈阳性。左乙拉西坦对症治疗肌阵挛。他的智力继续迅速下降，最终发展为动态缄默症。患者在脑脊液检查结果返回1个月后和出现持续性运动症状4个月后死亡。由于缺乏家族病史或暴露于朊病毒病的医源性或饮食来源，推测他患有散发性克雅氏病(CJD)，后来经尸检证实。Western blot和免疫组化分析结果显示异常朊病毒蛋白阳性，未发现有害基因突变的证据含有朊基因。
讨论
CJD患者表现出不同的临床症状组合，导致异质表型的表现。虽然克雅氏病是快速进展性痴呆的最常见原因，但非典型表现也可能出现误诊或诊断延误，特别是当认知缺陷轻微或不存在，或当表现与另一种神经退行性疾病相似时。1，2
例如，皮质基底综合征是一种具有侧化高级皮质特征的不对称运动障碍。运动体征表现为失用症、强直、运动迟缓、肌阵挛、肌张力障碍或异肢。忽视和失觉的皮质感觉特征可伴随运动体征。3.导致皮质基底综合征(CBS)的潜在疾病可能各不相同，通常与皮质基底变性(CBD)、进行性核上性麻痹和额颞叶痴呆等病变相关。然而，CBS也可以作为CJD的非典型表现，在所有出现CBS的病例中都应考虑到这一点。4，-，7以前的文献中曾描述过将CBS误诊为牛头病的病例。一个报告的病例最初病理上归因于CBD，只有在死后检测被证实是由潜在的散发CJD (sCJD)引起的。5对19例确诊为CJD的CBS病例的回顾显示，进展速度和DWI异常(如皮质带状)是sCJD-CBS和CBD-CBS鉴别的关键鉴别线索。sCJD从诊断到死亡的病程平均中位数为5个月，而CBD-CBS为48-68个月。4，7我们的病人也有类似的情况，随着影像学的发现，他的迅速衰退有助于进行适当的诊断检查。
sCJD的非典型表现也可能被遗漏，因为已公布的sCJD诊断标准不完整，可能无法解释不常见的表型。虽然克雅氏病的最终诊断是由组织病理学做出的，1一些组织已经发布了旨在降低诊断侵入性的标准。世界卫生组织(世卫组织)于1998年制定了CJD的原始诊断标准。2007年由加州大学旧金山分校(UCSF)小组更新，2009年由MRI-CJD联盟(MCC)再次更新，提高了诊断的准确性。8美国疾病控制与预防中心(CDC)在2018年采用了世界卫生组织(WHO)的标准。9上述所有标准都取决于临床表现，并结合x线摄影、电成像和实验室检查结果。然而，在这些标准中有几个诊断缺陷，目前的诊断方案可能会错过疾病的非典型表现，导致假阴性诊断或截断检查。
例如，只有MCC标准不要求快速进展性痴呆或神经精神症状作为患者表现的特征。这可能导致我们的病人误诊，因为他在发病时没有表现出任何认知症状。与sCJD-CBS一起，其他已知的非典型变异表现为突出的非认知症状，如步态失调(Oppenheimer-Brownell)或纯粹的视觉空间缺陷(Heidenhaim)。2文献中还描述了其他病例，患者最初表现为运动症状，但没有明显的痴呆，尽管即使是非典型表现的病例最终也会在死亡时发展为痴呆。10
神经影像学、神经生理学研究和实验室研究是评估CJD的重要诊断工具，最近的进展提高了诊断的特异性。后来对世卫组织标准的更新增加了MRI变化作为诊断手段。脑MRI对可能的CJD的敏感性和特异性可达90%，在诊断方面可能比脑脊液检查更准确。1，6然而，这些发现可能是微妙的或被误认为是人为的;在我们的患者中，在运动症状出现之前，在影像学上就出现了皮质带状，但只有在回顾性检查时才发现。这很好地说明，如果怀疑患有克雅氏病，神经科医生应该仔细检查自己的影像。所有的诊断标准包括癫痫样放电，或者更具体地说，周期性尖波复合体作为脑电图的诊断结果。然而，有多个报告显示，初始脑电图可能显示非特异性背景减慢或额叶间歇性节律性三角洲活动。1，8，10最后，大多数标准依赖于脑脊液中检测到的14-3-3蛋白，根据一些报道，其特异性和敏感性在80%-90%的范围内变化，并且在其他神经退行性疾病中可能呈阳性。6鉴于不完美的特异性，14-3-3在高度怀疑CJD的病例中更有帮助，而不是独立诊断。最近开发的实时地震诱导转换(RT-QuIC)测试具有相似的灵敏度(90.3%)和更好的特异性(98.5%)。1，6，11然而，只有疾病预防控制中心的标准是最新的，足以在这一点上包括这个测试。9
神经科医生应该熟悉非典型表现，如皮质基底综合征，它似乎不符合所有当前的临床标准，特别是MRI和脑电图的变化可能随着疾病的进展而变化。虽然CJD是一种罕见的疾病，但它是快速进行性神经变性的常见原因，需要高度的临床怀疑才能做出诊断。脑脊液实时震动诱发转换诊断试验作为一种对疾病过程具有良好敏感性和特异性的无创检测，具有重要的临床意义。11
研究资金
作者报告说没有针对性的资金。
信息披露
作者没有财务信息披露。Z.O. Marinides, T.R. Malone和J. Hawley是美国军队的现役医务人员。本文仅代表作者的观点，并不一定反映美国国防部或任何其他联邦政府机构的观点。去首页Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
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