摘要
我们提出一个23岁右撇子男子谁提出了急诊部门在卢萨卡，赞比亚，新发头痛和局灶性癫痫。根据胸片检查结果，患者在就诊前2周在当地诊所开始抗结核治疗，目前正在接受抗艾滋病毒联合抗逆转录病毒治疗(cART)。经检查，他左上肢有轻微无力和反射亢进。其余的神经系统检查正常。脑部CT扫描显示，右侧顶叶后方有一单一、环状强化、异质性肿块，伴明显血管源性水肿。他的实验室结果显示严重的病毒学和免疫失败，脑脊液分析是不显著的。他被经验管理为中枢神经系统结核病(TB)。两个月后，他的症状恶化，尽管坚持抗逆转录病毒治疗和结核病治疗，他还是出现了新的神经功能缺陷。随后的重复成像显示其潜在的中枢神经系统过程的进展，存在多个脑脓肿，随后的调查显示了这些病变的不寻常原因。在这种情况下，我们回顾了在艾滋病毒感染控制不佳的情况下占位性病变的鉴别诊断。 In particular, we highlight the approach to these patients in resource-limited settings in the context of diagnostic limitations and highlight the importance of considering the local epidemiology of neurologic infections. Finally, this case demonstrates the need to maintain a wide differential diagnosis and a close monitoring plan for prompt reevaluation of empiric diagnoses when response to empiric therapy is unexpected.
第一节
一名23岁右利手男子因左臂新发头痛和局灶性癫痫就诊于赞比亚卢萨卡的一家医院，伴意识受损和继发泛化。他正在接受联合抗逆转录病毒治疗(cART)，由替诺福韦、恩曲他滨和利托那韦促进的洛匹那韦组成，有病毒抑制不良的历史。根据咳嗽、发热和胸片提示肺结核(PTB)，在患者就诊前2周在当地诊所开始抗结核治疗(ATT)。他没有其他重要的病史。检查显示他的左臂有轻微的虚弱和反射亢进。
第二节
该患者表现为局灶性无意识癫痫发作，继发泛化，左臂无力，提示右侧额顶叶皮质病变，可能是由于占位性病变。考虑到他的HIV状况，CNS机会性感染(CNS OI)是高度怀疑的。在HIV感染者(PWH)中，CNS OIs表现为占位病变的最常见原因包括弓形虫病、隐球菌病和进行性多灶性脑白质病，所有这些通常与CD4细胞一起发生+t细胞计数<100个/µL。与eb病毒感染相关的原发性中枢神经系统淋巴瘤也可能发生，通常发生在CD4+t细胞计数<50个/µL。1此外，在诸如赞比亚等结核病(TB)高发的国家，以结核瘤或结核性脓肿为表现的中枢神经系统结核病也必须在几乎任何CD4水平上考虑+t细胞计数。1神经影像学特征和脑脊液(如果未被神经影像学结果排除)可能有助于进一步缩小PWH新发癫痫的鉴别诊断。
患者脑部CT扫描显示右侧顶叶有一个单一的、环形强化的、不均匀的肿块，伴明显的血管源性水肿。全血计数显示白细胞减少。代谢组正常。脑脊液分析显示2个白细胞，血糖正常，印墨染色阴性，隐球菌抗原和弓形虫抗体试验阴性。由于资源限制，无法获得CSF蛋白和病毒pcr。正常的CSF白细胞计数被认为反映了在严重免疫抑制的情况下未能产生炎症反应，CD4 t细胞计数非常低和白细胞减少就是明证。脑脊液和痰液TB PCR均为阴性。血浆HIV病毒载量和CD4+t细胞计数分别为9207个/mL和1/mm³。血清快速血浆反应素阴性。
第三节
免疫功能低下者环形强化病变的感染原因未提及包括化脓性脑脓肿、真菌性肉芽肿和神经囊尾蚴病。非感染性病因包括脑肿瘤、转移、胶质母细胞瘤、放射性坏死、皮质静脉血栓形成、实质内出血/溶解性血肿和梗死。然而，严重的免疫功能低下状态使CNS OIs处于鉴别诊断的顶端。脑脊液隐球菌抗原阴性使这种可能性降低。虽然弓形虫病通常发生在基底神经节，但在额叶和顶叶的皮质髓质连接处的环形强化病变并不少见。然而，血清流行率刚地弓形虫撒哈拉以南非洲的抗体水平较低，表明感染水平较低。2
考虑到他最近被诊断为PTB，赞比亚结核病的高负担，在ATT开始后出现中枢神经系统结核瘤的常见临床情况，3.众所周知，脑脊液结核病诊断的敏感性很低(敏感性范围为30%-70%)，因此对伴有中枢神经系统受累的播散性结核病进行了有效诊断。在资源匮乏、结核病和艾滋病毒负担沉重的环境中，这种情况并不罕见，因为艾滋病毒感染会使感染结核病的风险增加20倍。在赞比亚，大约10%的PWH患有中枢神经系统结核病。4此外，结核瘤是这些情况下占位性脑损伤的常见原因，尽管确认中枢神经系统结核通常具有挑战性。5在他的ATT中加入大剂量口服强的松龙，计划在4周内逐渐减少，开始卡马西平治疗，由于病毒学失败，他的cART方案在与传染病专家协商后改变。尽管对新的cART方案出现的免疫重建炎症综合征(IRIS)的担忧存在，但他的cART的变化并没有延迟，因为现有数据表明，在结核病合并感染的情况下，早期优化cART可以改善结果。这与隐球菌脑膜炎等CNS OIs形成对比，后者由于IRIS的降低率，延迟优化和/或启动cART与改善的结果相关。
病人的症状最初有所好转。然而，2个月后，尽管坚持ATT和cART，他仍出现严重头痛、右眼下垂和呕吐。
第四节
在ATT的存在下，结核瘤的持续进展是不太可能的，尽管不是不可能。考虑到他的CD4非常低，IRIS也可能导致新的OI+t细胞计数和cART的变化。然而，考虑到初始成像显示明显的血管源性水肿，最初的改善也可能归因于皮质类固醇，而不是抗菌治疗，逐渐减少类固醇导致症状恶化。鉴于病灶的发现，需要进行脑成像，但在我们的情况下不能立即使用MRI。
重复脑CT显示3例新发脑脓肿。鉴于经验性治疗的持续进展，患者接受了神经外科钻孔引流术。微生物学研究结果为阴性。根据经验，他开始了为期4周的头孢噻肟疗程，有一些改善。然而，6周后，他出现了严重的头痛和呕吐。CT扫描再次显示多处新的脑脓肿(图1)，并进行了第二个钻孔。两周后，患者出现突破性癫痫发作和右侧偏瘫。脑MRI显示>10个脓肿，主要在左顶枕叶，2个硬膜外病变沿先前的神经外科束(图2)伴有病灶周围水肿和左外阴疝。
第五节
尽管对ATT的依从性令人满意，但脑脓肿的恶化证明有必要对经验性临床诊断进行审查。我们考虑了在免疫功能低下的个体中引起占位性病变的其他CNS感染，包括由真菌引起的感染曲霉属真菌sp。芽生菌sp。组织胞浆菌属sp。球孢子菌属sp. -其临床表现包括脑脓肿，肉芽肿和中风综合征6——诺卡氏菌属Sp .，神经梅毒，和棘球绦虫Sp .，每个人都可以表现为多个脑脓肿。
在第二次引流过程中收集的样品的显微镜检查确定诺卡氏菌属物种。患者开始服用大剂量甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX) 12个月。他还接受了10天的美罗培南治疗，然后由于美罗培南的资源限制而过渡到阿莫西林/克拉维酸盐。在治疗的第三个月，他的神经系统检查恢复正常，癫痫停止，影像学显示脓肿数量减少。临床反应现已持续>1年。
值得注意的是，该患者在出现神经系统症状之前就出现了呼吸道症状，经经验治疗为PTB。尽管这有可能是由于诺卡氏菌属然而，他的呼吸道症状在ATT治疗后得到缓解，这表明他可能同时感染了肺结核，这在晚期艾滋病毒感染的情况下并不罕见。
讨论
诺卡菌病是一种感染，通常影响免疫功能低下的人，7尽管三分之一的病人有免疫功能。值得注意的是，由于肺孢子菌肺炎的TMP-SMX预防，因此认为在PWH中不常见。8
诺卡氏菌属sp.为革兰氏弱阳性，耐酸，丝状，分枝好氧杆菌。诺卡菌病表现为单器官或多灶性疾病，肺部其次是中枢神经系统是最常见的部位。9大多数中枢神经系统疾病的病例表现为环形强化病变，但由于神经影像学表现的低特异性，常被误诊为结核、肿瘤或其他类型的脓肿诺卡氏菌属sp。10在这种情况下，尽管有ATT，但病变的持续进展使其不太可能是结核病。体征和症状是非特异性的，包括局灶性神经功能缺损、意识模糊、发热、头痛和癫痫。10诊断需要脓肿引流和培养。首选药物是12个月的TMP-SMX，因为它有良好的中枢神经渗透，与较低的死亡率相关。11在资源丰富的环境中，它与碳青霉烯类化合物如美罗培南或亚胺培南联合使用，并继续联合使用，直到出现临床改善和诺卡氏菌属物种鉴定和抗菌药物敏感性信息可以得到确认。11
在资源匮乏的环境下，脑脊液诊断有限，对中枢神经系统感染建立明确的诊断通常具有挑战性，因为已建立的算法通常需要在这些环境中无法进行诊断调查。传染病病因的流行病学也因地区而异，结核病在资源匮乏的地区更为常见。因此，许多患者的治疗是基于当地流行病学，在现有的检查排除了其他可能的病因后进行的。在这种背景下，保持广泛的鉴别诊断和制定密切的监测计划成为及时重新评估经验诊断的关键，当对经验治疗的反应是意外的，如本病例所示。
研究资金
美国国务院富布赖特学者奖(塞勒)。
信息披露
L. Chishimba, M. Chomba, S. Zimba, T. Mwansa, W. Sinyangwe, H. Kunda和L. Hachaambwa没有报告与此手稿相关的披露。D.塞勒接受了美国国务院的资助。去首页Neurology.org/N全面披露。
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
L. Chishimba和M. Chomba对这项工作做出了同样的贡献，应该被认为是共同第一作者。
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