文摘
客观的评估成像利用实践临床专家评估神经纤维瘤病1型(NF1)有症状和无症状的儿童和成人有或没有丛状纤维瘤(PN)。
方法一个管理机构审查board-exempt调查医护人员照顾患者NF1响应评价神经纤维瘤和Schwannomatosis(缰绳)会议2019年9月。调查的内容包括被调查者人口数据(9)的问题,类型的成像获得无症状的问题(4)和(4)问题症状的人没有PN,利用diffusion-weighted成像(2)的问题。
结果三十从业人员参与了调查。大多数学术神经肿瘤学在大容量(> 10位病人/周)NF1中心。30人,26日访问全身MRI (WB-MRI)。最常见的方法一个无症状的人没有PN是成像(成人:57% (17/30);孩子们:50%(15/30)),其次是筛查WB-MRI(成人:20% (6/30);孩子们:26.7% (8/30))。最常见的方法有症状的人或已知PN地区核磁共振(成人:90% (27/30);孩子们:93%(28/30)),其次是WB-MRI(成人:20% (6/30);孩子们:36.7% (11/30))。WB-MRI最常获得的评价是一个症状的孩子与PN (37% [11/30])。
结论超过90%的医生表示,他们将获得一个地区核磁共振在有症状的病人没有已知或PN可见。否则,几乎没有共识成像实践。鉴于PN和风险的高发恶性转化的患者人群,需要定义成像最佳的临床护理和未来的设计指南的临床试验。
术语表
- ADC=
- 表观扩散系数;
- 醉酒驾车=
- diffusion-weighted成像;
- 对于=
- 恶性周边神经鞘肿瘤;
- NF1=
- 神经纤维瘤病1型;
- PN=
- 丛状神经纤维瘤;
- PNST=
- 外周神经鞘瘤;
- 缰绳=
- 反应评估神经纤维瘤和Schwannomatosis;
- 搅拌=
- 短τ反转恢复;
- 运动型多功能车=
- 标准摄入值;
- WB-MRI=
- 全身磁共振成像
丛状神经纤维瘤(PN)影响30% - -60%的患者神经纤维瘤病1型(NF1),1,- - - - - -,3可以造成严重的残疾,8% - -13%进行转型为恶性周边神经鞘肿瘤(对于)。2,- - - - - -,7尽管放射学中扮演一个重要的角色在管理个人NF1,有限的数据和有许多悬而未决的问题关于最优成像策略评估有症状和无症状的周围神经鞘瘤(PNSTs):(1)地区核磁共振或全身MRI (WB-MRI)更好的知道PN的描述和监测?(2)是WB-MRI更敏感的方法与区域MRI体检筛查检测无症状PN吗?(3)什么是最好的一个已知的PN监视时间间隔或筛选方法对PN /对于吗?(4)WB-MRI的最佳用途是什么,比如筛查儿童PN监控PN-related发病率或全身PN筛查肿瘤负荷作为病人进入成年期预测寿命对于风险4吗?
了解专家临床医生的评估方法有症状和无症状的人们NF1和PNSTs,我们管理的调查与NF1医生照顾病人指定专业中心。我们假设会导致缺乏循证指南的异构应用成像诊断和监测NF1-associated PNSTs。最终,标准化病人的成像方法是可取的改善临床护理的价值和准确性和识别患者最适合于临床试验。
方法
概述
响应评价神经纤维瘤和Schwannomatosis(缰绳)成像工作小组设计了一个调查(JHMI协议IRB00142837)组成的19个问题人口数据的受访者(9问题),成像实践一个无症状的成年人或儿童与NF1和没有已知的PN(4问题),成像实践一个症状的成年人或儿童与NF1和没有已知的PN(4)的问题,利用diffusion-weighted成像(醉酒驾车;两个问题)。成人和儿童被定义为≥18岁和< 18岁,分别。
标准协议的审批、登记和病人同意
这个调查被认为是机构审查委员会免除(JHMI协议IRB00142837)。
调查问题
人口数据
只有受访者为人们提供临床护理NF1在临床实践中分析。我们收集信息的范围受访者临床实践、临床实践类型(学术、私人、混合、政府或其他),医学专业,儿童或成人焦点,地理位置,经验,持续时间和患者的数量在一个典型的工作日。
成像实践一个无症状的成年人或儿童与NF1和PN
受访者被问及成像基线评估他们使用的类型的无症状的儿童或成人(WB-MRI,18F-FDG PET / CT),没有成像,或其他与选择提供一种自由文本回答)以及后续成像和时间间隔对后续如果后续成像。
成像实践一个症状的成年人或儿童与NF1和PN
受访者被问及成像基线评估他们使用的类型的有症状的儿童或成人(地区核磁共振的身体症状,WB-MRI,18F-FDG PET / CT,没有成像,或其他与选择提供一种自由文本回答)以及后续成像和时间间隔对后续如果后续成像。
利用定量成像标记
受访者被问及他们是否使用醉酒驾车和表观扩散系数(ADC)值和成像特性最有助于筛选对于疑似病人活检(肿瘤大小的变化,核磁共振成像ADC值低,标准摄入值升高(suv)18F-FDG PET / CT, SUV > ADC >大小、ADC > SUV >大小,上面所有的,如上图所示)。
统计分析
使用χ对比测试的意义2测试分类变量和独立t测试连续变量。
数据可用性
匿名数据共享的要求与合格的研究人员。
结果
人口数据
三十临床专家参与了调查。大多数受访者在学术中心练习(27/30;90%)和神经肿瘤学(14/30;在美国47%)(27/30;90%)。三分之一的受访者(10/30)在大容量诊所治疗患者> 10 NF1 /周。除了神经肿瘤学,其他从业人员报告了他们的专业放射学(n = 1),儿科(n = 2),医学遗传学(n = 3), hematology-oncology (n = 4),和神经学(n = 5)。除了美国、欧洲(n = 2)和澳大利亚(n = 1)被确认为其他地理位置。首页绝大多数(26/30;87%)的受访者在他们访问WB-MRI机构(图1)。
成像实践一个无症状的成年人或儿童与NF1和PN
没有PN在无症状的病人中,50% - -57%(15/30的儿童,成人的17/30)的受访者表示他们不定期获得成像;成人20% - -27%(6/30,8/30的儿童)获得WB-MRI。在无症状的患者中可见的或已知的PN, 60%的儿童和成人(18/30)的被调查者表示,他们获得一个区域核磁共振;成人20% - -27%(6/30,8/30的儿童)获得WB-MRI (图2)。只有1位受访者选择了全身18F-FDG PET / CT或全身18F-FDG PET / MRI评估NF1的无症状的个体时,不论年龄或他们是否有一个已知的或可见的PN。一位接受调查的人员没有WB-MRI表示利用整个脊柱和短τ身体的反转恢复序列(搅拌)。没有被调查者表示获得地区核磁共振或脑MRI与NF1有或没有PN一个无症状的人。
在无症状的成人和儿童使用WB-MRI有或没有PN
在无症状的成年人,利用WB-MRI比例(20%[6/30])并没有改变基于PN的存在与否。同样,在无症状的儿童,WB-MRI利用比例(26.7%[8/30])并没有改变基于PN的存在与否。无统计差异的调查受访者利用WB-MRI在无症状的儿童和成人患者(26.7%(8/30)和20% (6/30),p= 0.76)。少数的从业者WB-MRI,后续WB-MRI每年将获得,无论病人是否或没有一个已知的或可见的PN (表)。
无症状患者NF1监测模式
患者的一个已知的或可见的PN,成像间隔更变量(0.5 3年区域WB-MRI MRI和1 - 2年)。两个受访者(7%)报告使用全身18F-FDG PET / CT和全身18F-FDG PET / MRI监测儿童在1 - 2年的时间间隔。的表显示了后续成像间隔和偏好的成像技术对无症状的成年人或儿童NF1和PN。受访者提供变量成像与WB-MRI区间策略被用于无症状的成年人每年儿童具有更大的可变性(间隔:1 - 3年)。设置的一个已知的或可见的PN,成像间隔是最小短(范围0.5 - 3年WB-MRI地区核磁共振和1 - 2年)。两个受访者(7%)报告使用全身18F-FDG PET / CT和全身18F-FDG PET / MRI作为他们的监测方法在无症状的儿童在1 - 2年的时间间隔。
成像实践一个症状的成年人或儿童与NF1和PN
在有症状的病人没有可见的或已知的PN,≥90%(27/30的成人,儿童28/30)的受访者表示使用地区核磁共振。略低,如果症状的病人数量是已知PN(80% - -87%(24/30的成年人,26/30的儿童)的受访者)。WB-MRI是第二个最常见的影像学方法获得的有症状的患者(27% - -37%的受访者,根据病人的年龄以及患者是否可见或PN) (图3)。WB-MRI是最常得到的设定有症状的孩子与已知的或可见的PN (36.7% [11/30])。一个很小的子集选择了全身18F-FDG PET / CT在缺乏PN成年人(3.3%(1/30)和10%(3/30)的儿童)。然而,受访者使用全身的数量18F-FDG PET / CT评估症状的孩子与PN有点高与成年人相比,虽然这不是统计学意义(3.3%的成年人(1/30)和16.7%(5/30)的儿童,p= 0.37)。一个小的子集(3.3% - -6.7%)选择了全身18F-FDG PET / MRI为成人和儿童没有PN(1/30和2/30的成人和儿童PN)。
监视模式NF1患者症状
调查对象范围广泛的后续报道地区核磁共振成像的频率(表)。间隔从3到6个月到2年不等成人和儿童有或没有可见的PN。受访者表示使用WB-MRI每年在缺乏PN在成人和儿童;然而,监视时间间隔从6个月到2年不等PN的存在。一位接受调查的人员选择使用全身18F-FDG PET / CT和一个报道全身的使用18F-FDG PET / MRI作为监测方法执行的间隔2年在缺乏PN和6 months-2年已知或可见PN的存在。
讨论
基于调查问卷管理医疗从业人员为患者提供护理NF1参加缰绳在儿童肿瘤基金会年度NF会议2019年9月公布了广泛的成像利用NF1的成人和儿童。缺乏循证指南的作用成像NF1导致患者管理的整体异构应用成像诊断和监测NF1-associated PNSTs,使临床护理和注册临床试验具有挑战性的患者人群。超过90%的医生表示,他们将获得一个地区核磁共振在有症状的病人没有一个已知的或可见的肿瘤。除了这个之外,几乎没有共识成像实践。
关于筛查,大约有50%的从业者不会获得基线/扫描成像,如果病人没有症状或已知的PN。这是有趣的有很多研究表明,高达60%的患者NF1内部或PN深处。10虽然这些最初可能是无症状,有些病人的风险较高,肿瘤发病率的增长和发展。11此外,与新兴治疗PN,正在考虑儿童的筛查评估高危PN发病率,理解PN的自然历史,能够区分高风险和低风险的PN进展和转换。然而,在缺乏数据尚未达成一致意见,个人与NF1应该基线扫描成像和形态。
关于成像筛查的问题,给定数据表明全身肿瘤负荷与成人对于可能性的增加有关,3许多人提倡WB-MRI筛选的病人当他们进入成年。2WB-MRI可以捕获全身肿瘤负荷在一个成像会话和描绘肿瘤横解剖飞机可能不会被单一地区核磁共振。8,9此外,收购措施,成像序列,和解剖覆盖率和取向往往会随着时间变化与地区核磁共振成像,可以让它执行准确的PN scan-to-scan比较有挑战性。因此,WB-MRI是理想的方法来执行NF1的PN extent-of-disease评估。说,调查人员报告使用体检与地区核磁共振基于检查发现筛查儿童和成人PN,只有20% -27%的医生说他们获得WB-MRI NF1和没有已知PN的人在任何年龄。这可能是由于缺乏明确的证据支持WB-MRI作为筛查策略减少NF1-related发病率和死亡率。那些经常屏幕WB-MRI参考它的实用性指导长期监测计划,共享未来发病率与PN的预后和治疗选择基于PN负担。12
成人与已知PN,大多数从业人员表示,他们会选择一个地区核磁共振在WB-MRI作为一线成像方法。不太可能缺乏WB-MRI将解释这个,因为几乎90%(26/30)的被调查者称他们可以使用这项技术。相反,能够获得高分辨率图像以最小的扫描时间,特别是对于肿瘤不跨身体边界,以及使用地区核磁共振响应的黄金标准评估PN临床试验可能造成这一。我们进一步推测,其他因素导致WB-MRI利用率相对较低,包括低支持率WB-MRI的保险公司和缺乏前瞻性数据对性能和价值观WB-MRI以外的专家建议。此外,一些订购提供者可能感知WB-MRI更耗时,比地区核磁共振技术更为复杂。有趣的是,WB-MRI经常获得设定的有症状的儿童与已知的或可见的PN(36.7%[11/30]),而不是作为筛查工具在无症状的儿童没有已知或PN可见。我们假设PN的趋势跨越传统解剖飞机和提供的优秀报道WB-MRI扮演一个角色在选择WB-MRI地区核磁共振这个病人的人口。强劲的预期数据支持WB-MRIs的优点是需要确认其价值,克服潜在的将就这一障碍,提高意识的最佳使用方式。
没有共识指南的使用MRI(地区或全身)的诊断和监测PNST NF1的个人。标准化的建议有用,是有几个原因。首先,这个信息是至关重要的识别那些将受益于治疗PN或将有资格参加临床试验。例如,NF1患者无症状和没有PN可能不需要监视,而那些PN可能受益于区域或WB-MRI监测。其次,存在与否的深或内部PN NF1的人,即使无症状,可以作为一个预测生物标志物对于未来发展。10此外,基线PN的成像提供了一种方法,记录发病率的增长代表着风险13对于发展。4基线和监视成像还可以检测不同的结节状病灶或非典型纤维瘤产生PN的背景,14已被确认为可能的前驱病变恶性肿瘤。15最后,有新颖的治疗干预措施,诸如MEK抑制剂和临床试验,可以考虑PN的治疗。I / II期临床试验的儿科患者NF1不可手术PN selumetinib MEK抑制剂治疗,71%的患者经历了显著的肿瘤收缩(定义为减少肿瘤体积成像≥20%)。16Selumetinib 2020年4月被批准用于治疗患者NF1由美国食品和药物管理局。selumetinib进入常规的临床使用,基线和监视成像是越来越重要的选择病人最适当的治疗。
关于成像的时间间隔,在从业人员有巨大的变化。对于无症状的成人和儿童,典型的监测时间间隔是1年(范围0.5 - 3年)。同样,对于成人和儿童症状,典型的监测时间间隔是1年(范围0.5 - 5年)的最短间隔报道症状的孩子没有一个已知的或可见的PN和最长间隔成人症状可见或PN。缺乏数据支持或反对特定监控策略(和它们对结果的影响)的可能原因异构监视时间间隔中发现我们的反应。
除了MRI,一小部分的受访者也报道使用代谢成像(正)的评估与无症状,有症状的PN成人和儿童。有趣的是,在各种临床适应症包括在我们的调查中,全身18F-FDG PET / CT在症状的孩子通常得到与已知的或可见的PN (17%, 5/30)。正如预期的那样,全身的利用率18F-FDG相对于全身PET / MRI是那么频繁18F-FDG PET / CT,大概是因为有限的单中心经验和缺乏混合PET / MRI平台在大多数临床中心。18而WB-MRI一直在传统上用于检测和量化的内部PN负担,正提供了诊断精度高的检测对于这个病人人口使用越野车。17,19类似于正,全身或地区核磁共振与酒后驾车使量化的ADC值,标记细胞结构和潜在的恶性肿瘤。19,- - - - - -,21值得注意的是,绝大多数(86%)的受访者表示熟悉定量成像标记NF1的恶性肿瘤如ADC和SUV。最近的研究19,- - - - - -,23建议意味着或最低ADC值来源于酒后驾驶可能会更有用比定性特征区分良性和恶性PNSTs T1和t2加权图像。这些发现需要验证预期在一个更大的患者人群。虽然醉酒驾车可能优于标准解剖MRI在某些情况下,被调查者经常利用宠物suv计划在可疑PNST靶向活检,可能是因为PET-derived标记更多经验。19确定定量成像生物标志物可以区分典型纤维瘤和良性和恶性肿瘤有显著的临床价值,因为它将帮助确定病人恶性转化和潜在的风险使早期干预。
我们的研究也有一些局限性。首先,它是一个著名乐器而非成像利用实测的临床实践。然而,调查的结果并提供洞察实践模式在临床NF1的专家。其次,大多数的受访者是学术,美国神经肿瘤学与访问WB-MRI(90%),介绍了选择偏差(可能反映insurance-funded NF1护理实践模式,而不是公共政府,或完税NF1护理实践模式)。这个人口并不代表一个典型的医生评估一个人NF1但确实反映了三级医师,NF1专业中心。此外,我们没有指定WB-MRI和有多个方法的定义采用全球可能生成所需的时间和数据的差异。
发展和实施循证指南成像利用检测PN NF1和防止发病率或恶性转化的发展有可能改善患者的治疗结果,减少医疗支出,并降低总体负担的病人,他们的照顾者和医疗系统。为了达到这个目标,我们建议使用WB-MRI前瞻性评估下列主题:(1)自然历史的一大群NF1患者PN跨多个年龄范围;(2)识别患者的风险开发一个从先前存在的PN,对于基于前瞻性分析MRI和临床特征;和(3)识别患者最有可能响应MEK抑制剂治疗,根据MRI及临床特点。在未来,创造大,临床上带注释的图像数据库可以使机器学习的应用/检测/人工智能技术来增强我们的能力量化内部PN,描述对于PN的背景,评估患者的治疗反应进行系统性治疗的精度和效率更高。为了建立这样的数据库,比较跨站点成像研究,并执行健壮的临床试验,这将是重要的标准化成像协议。成像PNST应该包括一个液敏MRI序列如序列搅拌买得起最佳PNSTs的可视化。8
研究资金
作者报告没有针对性的资金。
披露的信息
美国Ahlawat收到辉瑞的研究资助,国防部和国际社会骨骼。K.I. Ly获得研究神经纤维瘤治疗加速程序的支持。L.M.法获得研究经费来自通用电气(General Electric)放射学研究学术奖学金计划以及西门子医疗系统。m·费舍尔,莱辛,d . Berg J.M.班子,诉莫那报告没有披露。d . Babovic-Vuksanovic报告研究的支持国防部和作为顾问勒布&勒布的专利侵权诉讼为阿斯利康pirfenidone以及顾问。大肠Dombi报告没有披露。G.J.哈里斯作为科学顾问Fovia inc .)和属于智商医学成像LLC和Novometrics LLC)。美国普罗金作为顾问阿斯利康和NFlection疗法所有权利益,公司和NF2。J.O.布莱克利正在收到葛兰素史克的研究支持,赛诺菲-安万特,莉莉制药和AbbVie咨询。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者承认儿童肿瘤的支持的国际合作的基础。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
- 收到了2020年10月16日。
- 接受的最终形式2021年4月23日。
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