摘要
背景及目标尽管有证据表明2019冠状病毒病(COVID-19)大流行期间急性脑血管和心血管护理中断，但其对初级保健的下游影响尚不清楚。我们调查了大流行如何影响全科医生(gp)对脑血管和心血管护理的利用，并确定了脑血管和心血管结局的gp记录诊断的变化。
方法从荷兰鹿特丹地区166,929名30岁或以上的初级保健患者的电子健康记录中，我们提取了与脑血管和心血管护理相关的咨询数量，以及选定的脑血管和心血管危险因素(高血压、糖尿病、脂质紊乱)、疾病和事件(心绞痛、心房颤动、TIA、心肌梗死、中风)的首次诊断。我们通过将第一波COVID-19(2020年3月至5月)及其后(2020年6月至12月)的结果与2016-2019年同期进行比较，量化了这些结果的变化。我们还估计了每种结果的潜在漏诊数量。
结果与基于大流行前水平的预期数量相比，与脑血管和心血管护理相关的全科医生咨询数量在第一波期间下降了38%(0.62,95%置信区间0.56-0.68)。脑血管事件的新诊断率大幅下降:TIA为37%(0.63,0.41-0.96)，卒中为29%(0.71,0.59-0.84)，而心血管事件(心肌梗死[0.91,0.74-1.14]，心绞痛[0.77,0.48-1.25])的新诊断率无显著变化。个体诊断的计数在2020年6月之后恢复，但在6月至12月期间，与脑血管和心血管护理相关的全科医生咨询次数仍低于预期(0.93,0.88-0.98)。
讨论虽然在2019冠状病毒病大流行期间，急性心血管事件的新诊断保持稳定，但脑血管事件的诊断与大流行前相比大幅下降，这可能是由于患者对风险的错误认知。这些发现强调需要提高公众对脑血管事件的症状识别，并鼓励紧急就诊，尽管采取了任何物理距离措施。
术语表
- 新型冠状病毒肺炎＝
- 2019冠状病毒病;
- 全科医生＝
- 一般实践;
- 心肌梗死＝
- 心肌梗死;
- SARS-CoV-2＝
- 严重急性呼吸综合征冠状病毒2
2019冠状病毒病(COVID-19)对脑血管和心血管专科保健的影响引起了相当大的兴趣。全球中风住院人数下降了11.5%12020年3月，英国因急性冠状动脉综合征入院的人数下降了40%。2除了急诊护理外，大流行还可能对初级保健产生长期和严重的影响。由于卫生保健资源被分配给COVID-19护理，非COVID-19初级保健的使用和提供不可避免地受到影响。此外，人们可能因为担心感染严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)或避免给卫生保健提供者增加负担而推迟寻求帮助。如果忽视潜在疾病的风险因素或警告信号，则由于就医延误或未能就医而导致严重健康并发症的风险会增加。3.这对于预防性护理，或由于对风险的错误认识而被患者认为不重要的症状，尤其对于短暂性脑血管症状，尤其重要。4
这项基于人群的研究补充了关于急性护理的现有证据，并探讨了COVID-19大流行如何影响全科医生对脑血管和心血管护理的利用。我们利用初级保健咨询的数据，量化了2019冠状病毒病大流行期间脑血管和心血管护理的总体变化，以及各国政府采取的保持身体距离措施。我们还确定了全科医生登记的个体脑血管和心血管危险因素和事件的诊断数量的变化。最后，我们估计了在大流行期间可能被遗漏的社区居民中脑血管和心血管诊断的数量。
方法
数据来源和研究人口
我们使用Rijnmond初级保健数据库进行了一项基于人群的队列研究，该数据库是综合初级保健信息数据库的区域特定衍生产品，5由鹿特丹伊拉斯谟大学医学中心全科科管理。这些数据涵盖了荷兰鹿特丹大地区约18%的人口，平均分布在该地区。该数据库包含全科医生常规收集的关于患者和护理事件的信息:诊断、症状、临床发现、测试结果、药物处方和其他相关信息。鹿特丹地区是一个人口密集的城区;36%的居民具有非荷兰背景，其中70%具有非西方背景。6到最近的GP诊所的平均距离是0.6公里(0.37英里)。7研究期从2016年1月1日开始，到2020年12月31日结束。
我们纳入了所有年龄在30岁及以上的患者。患者的资格期从2016年1月1日开始;由普通科医生注册起计1年;满30岁的日期;或从全科医生被纳入Rijnmond初级保健数据库之日起(以较晚者为准)。资格期以患者死亡、转移到另一家诊所、从该诊所收集数据结束或2020年12月31日(以先到者为准)结束。
该研究是按照RECORD指南进行的。8
结果和程序
我们关注两类结果:(1)与脑血管和心血管护理相关的全科医生咨询总数;(2)特定危险因素(高血压、2型糖尿病和脂质紊乱)和脑血管和心血管事件(心肌梗死[MI]、心绞痛、心房颤动、中风和TIA)的新诊断。9
全科医生咨询被定义为全科医生与患者之间的任何接触(面对面、通过电话或在线)，其中讨论了症状、抱怨、诊断或治疗。第一次诊断被定义为全科医生咨询，全科医生在病人的记录中输入了一个新的诊断，以前没有记录在病人的历史中。为了纳入在医院或非工作时间的初级保健服务中被诊断的患者，我们还纳入了基于全科医生和专科护理提供者之间通信的诊断记录。
选定的诊断是根据国家特定版本的国际初级保健分类在患者记录中确定的。分类是由荷兰全科医师学院管理的10并为所有荷兰gp所采用(见补充材料，表1;links.lww.com/WNL/B688）.
数据分析
分析分4个步骤进行。首先，我们提取了研究期间每个月与所有脑血管和心血管诊断和症状相关的全科医生咨询的总数，以及每个感兴趣的个体结果的每月新诊断的数量。计算每个月的样本量和每个单独的结果(资格期的开始日期定在确切开始日期后一个月的第一天;结束日期设定在资格期结束当月的最后一天)。已被诊断出具有选定结果之一的患者在其诊断日期之后被排除在相应的分析之外。在研究开始前有任何感兴趣的结果史的患者被排除在该特定结果的样本之外。
其次，我们将负二项回归模型拟合到全科医生每月咨询的数量，并分别对每个结果感兴趣的每月首次诊断的数量进行拟合。我们对数据中的过分散进行了检验，并对未发现统计上显著的过分散的结果使用泊松回归。数据的季节性模式是用一个分类变量来表示每个数据点的日历月;用协变量表示研究开始以来的月数，对结果可能的长期线性趋势进行了建模。
第三，我们进行了分段时间序列分析，以量化政府实施COVID-19控制措施后的水平变化。我们在模型中加入了2个带限制变量，将数据分为3个部分:covid -19前时期(2016年1月至2020年2月)、荷兰首次封城时期(2020年3月至5月)和首次封城后时期(2020年6月至12月)。第一个变量定义了第一次封锁的时间，除2020年3月、4月和5月外，研究中的所有月份都设置为0。由于荷兰于2020年3月11日开始全国范围的封锁，并于2020年5月10日结束，这两个月被认为是过渡期，仅受到大流行的部分影响。因此，第一个有限制的值在2020年4月被设置为1，在3月和5月被设置为0.7。基于所有结果的均方根误差，0.7的值提供了数据的最佳拟合。第二个带限制变量定义了春季封城后的时间;2020年6月之前的所有月份都设置为0，之后的所有月份(2020年6月至12月)都设置为1。两个带限制变量的估计系数定义了整个2020年的大流行影响:第一个带限制系数表示第一波COVID-19期间每月计数相对下降占预期计数的比例，第二个带限制系数估计了第一波COVID-19后期间每月计数的相对下降(值小于1表示下降，值大于1表示增加)。为了考虑误差项的异方差和自相关，使用异方差和自相关一致协方差矩阵估计计算估计和系数的标准误差。11样本量的自然对数被用作偏移量，以控制整个研究期间样本量的变化。该型号的详细规格见补充材料(附录1)。links.lww.com/WNL/B688）.
第四，为了估计对新诊断数量的绝对影响，我们再次拟合了相同的模型，但将所有月份的2个限制变量设置为零。因此，该模型在2020年3月至12月期间的拟合值代表了没有发生大流行和限制的反事实情景下的预期计数。通过将这些预期计数与2020年3月至12月每个日历月的观察计数进行比较，我们估计了潜在遗漏或延迟诊断的累积数量。
为了显示大流行期间观察到的计数与大流行前期间观察到的计数有什么不同，我们将2020年每个日历月的观察计数与2018-2019年和2016-2019年两个大流行前期间的平均观察计数进行了绘图(图1.1和图1.2，补充材料)。links.lww.com/WNL/B688）.
我们进行了敏感性分析来评估我们发现的稳健性。我们重新分析了我们将2020年3月和5月的第一个限制值设置为0.2、0.4、0.6和0.8的数据，以考虑封锁对主要结果的潜在影响。
数据提取和分析在R(版本4.0.0)中进行，12数据是用tidyverse收集的软件包准备和绘制的，13采用MASS包拟合负二项回归模型。14
标准方案批准、注册和患者同意
该研究得到了Rijnmond初级保健管理委员会的批准(项目编号2020.012)。为研究目的，所有患者数据均未被识别;因此不需要患者的同意。
数据可用性
由于法律限制，数据不能在存储库中公开提供。数据的访问将在合理的要求下提供，并经Rijnmond Primary Care管理委员会批准。
结果
人口特征
总研究人群(30岁以上的患者)从2016年1月的122302例增加到2020年12月的166929例，因为更多的全科医生实践被纳入数据库。患者平均年龄55.7岁;51%的人口是女性。种群特征在整个研究期间保持稳定。研究人群及相关亚组的详细特征载于补充资料(表2、表3、links.lww.com/WNL/B688）.
荷兰在2020年经历了两次COVID-19浪潮。第一波在2020年3月27日达到高峰，每天入院620人(每10万人中有3.56人);第二波有两个高峰，第一次是在2020年11月2日，每天住院399人(每10万人2.29人)，第二次是在2020年12月28日，每天住院469人(每10万人2.69人)。15鹿特丹地区在第一波高峰时每天有47人入院(每10万人中有3.21人)，在第二波高峰时每天有53人入院(每10万人中有3.62人)，在第二波高峰时每天有37人入院(每10万人中有2.53人)。16
脑血管和心血管护理相关的全科医生咨询总数的变化
在荷兰第一次全国封锁开始后，与脑血管和心血管护理相关的全科医生咨询数量立即下降到预期数量的62% (0.62;95%置信区间0.56-0.68)。在最初的急剧下降之后，咨询次数恢复到更接近大流行前的水平，但仍低于2020年剩余时间的预期数量(0.93;0.88 - -0.98) (图1）.
(A)与历史平均值相比，2020年与心血管护理相关的全科医生(GP)咨询数量。(B) 2020年与心血管护理相关的全科医生咨询数量与全科医生咨询估计预期数量的比较。阴影区域表示大流行时期，突出显示的是荷兰首次封锁时期(2020年3月15日至5月11日)。
全科医生咨询的下降女性高于男性:0.59 (0.54-0.66)vs 0.64(0.59 - 0.71)。老年人的下降幅度更大:66岁至75岁人群的相对下降幅度最大(0.58;0.52 - -0.65);在本研究中，最年轻组(31-45岁)的下降最小(0.74;0.65 - -0.85)。最年轻的群体是我们观察到的唯一一个在2020年下半年咨询数量有统计学显著增加的年龄组(1.08;1.00-1.17)，与预期计数相比(见补充资料，eFigure 2, eFigure 3，links.lww.com/WNL/B688）.
脑血管和心血管事件及危险因素新诊断数量的变化
虽然荷兰春季封禁闭开始时脑血管事件的首次诊断数量有所下降(TIA 0.63[0.41-0.96]，卒中0.71[0.59-0.84])，但心血管事件的首次诊断数量没有显著变化(MI 0.91[0.73-1.13]，心绞痛0.77[0.48-1.25])。危险因素(高血压0.47[0.38-0.57]，2型糖尿病0.74[0.59-0.92]，脂质紊乱0.54[0.35-0.82])和房颤(0.69[0.58-0.81])也发生了显著变化。与估计的每10万人月平均预期数相比，2020年每种结局的每月新诊断数的观察值表示为图2和图3．与预期水平相比，每种结果的相对下降情况见图4．对2个过渡月(2020年3月和5月)的第一个有限制变量使用不同值进行敏感性分析，所有结局的结果一致(见补充材料，表4)。links.lww.com/WNL/B688）.
2019年8月- 2020年12月脑血管([A] TIA、[B]卒中)和心血管事件([C]心肌梗死、[D]心绞痛)新诊断数观察及预期数阴影区域表示大流行时期，突出显示的是荷兰首次封锁时期(2020年3月15日至2020年5月11日)。
(A)高血压、(B)房颤、(C) 2型糖尿病和(D)脂质紊乱的新诊断数量:观察到的新诊断数量和预计的新诊断数量(2019年8月至2020年12月)阴影区域表示大流行时期，突出显示的是荷兰首次封锁时期(2020年3月15日至5月11日)。
与预期数字相比，所有脑血管和心血管全科就诊和个体结果的首次诊断数量相对下降。(A) 2020年3月至5月;B) 2020年6月至12月。
从2020年6月起，每月首次诊断的数量增加并恢复到covid -19前的水平，但除脂质紊乱外，没有超过预期的数量。从2020年6月起，血脂紊乱的新诊断率明显超过预期，变化率为1.57 (1.43-1.74)(图4 b）.
在2020年3月、4月和5月的封锁期间，房颤和中风是男女之间唯一存在差异的诊断。女性房颤发生率下降(0.53,0.41-0.68)，而男性房颤发生率无显著变化(0.82,0.64-1.06)。对于中风，女性的变化为0.52(0.42-0.66)，男性的变化为0.88(0.62-1.26)(见补充资料，图4.1)。links.lww.com/WNL/B688）.
初级保健中潜在遗漏的脑血管和心血管诊断的数量
从每次诊断的潜在漏诊病例数来看，2019冠状病毒病大流行对脑血管和心血管护理的影响见表1．这些数字反映了根据我们的模型估计，在COVID-19大流行期间观察到的首次诊断数量与预测的首次诊断数量之间的差异。在2020年3月至12月的研究人群中，潜在漏诊病例最多的是高血压，确诊病例减少了303例(每10万人年确诊328例)。在研究人群中，中风的诊断减少了39例，TIA的诊断减少了35例(分别为每10万人年25例和26例)。与所有其他结果相反，新诊断的脂质紊乱的数量比预期的每10万人年增加了100例。
讨论
在第一次封锁期间，与脑血管和心血管护理相关的全科医生咨询总数下降了38%，在2020年下半年仍低于大流行前的水平。脑血管事件的新诊断数量大幅下降，相比之下，急性心血管事件的新诊断数量保持稳定。这表明患者对TIA或中风的症状(与心肌梗死相比)可能不太惊慌，因此不太可能联系全科医生。4在封锁期间，这种行为可能会进一步加强，因为有脑血管症状的人可能会由于担心COVID-19和相关并发症而避免就医，特别是当公共当局敦促他们呆在家里时。17
之前的研究显示，在2020年上半年，包括急性脑血管和心血管事件在内的一系列诊断和健康状况的全科医生咨询大幅下降。18，-，20.定性研究还记录了一系列欧洲国家初级保健的中断。21一项全球观察性研究发现，在大流行的头4个月(2020年3月至6月)，卒中入院人数(包括TIA)下降了11.5%。1这与我们的发现是一致的。一项针对急性事件错过全科医生联系的英国范围内的研究发现，2020年3月，TIA的接触人数下降了0.63，中风的接触人数下降了0.59。与我们的研究相反，作者还观察到，因心肌梗死、不稳定型心绞痛和糖尿病急诊就诊的全科医生数量大幅下降。20.
卒中、TIA、房颤和危险因素的潜在漏诊数量可能导致健康并发症增加。第一次中风后，中风复发的风险估计在1年内为11%，在5年内为26%。22有研究表明，及时采取二级预防措施可将心血管事件复发的风险降低高达70%。3.，23在大流行期间未因脑血管症状求医的患者，因此未开始降低风险的治疗，因此可能面临重复发生神经系统事件和死亡的更高风险。据估计，TIA后5年发生中风、急性冠状动脉综合征或心血管原因死亡的综合风险几乎是没有采取任何降低风险措施的人的两倍。3.
鉴于预防性干预措施对降低脑血管和心血管事件风险及死亡率的益处，大量潜在的脑血管和心血管危险因素和房颤漏诊令人担忧。24，25高血压是我们研究的唯一结果，在个体全科医生的水平上可以检测到大流行的影响:高血压的潜在漏诊总数相当于每个全科医生每年约8例(荷兰每个全科医生的平均患者数为2300例)。26
本研究的局限性包括全科医生之间可能不一致的记录做法。此外，个体全科医生实践水平的干预可能影响了我们的数据和结果。我们也没有包括复发性事件，这可能遵循不同的求医行为模式，因为那些已经经历过脑血管或心血管事件的人可能更容易认识到他们的症状。我们也无法区分由全科医生诊断的患者和在医院/急诊科诊断的患者(这些患者后来被转介给他们的全科医生)。大流行对这两组患者的影响可能是不同的。最后，我们没有获得教育水平、吸烟和其他生活方式指标的数据，这些数据本可以更深入地了解医疗回避模式。
本研究的一个关键优势是，我们通过纳入广泛的脑血管和心血管疾病，包括风险因素，评估了COVID-19对初级保健的影响。由于我们的数据涵盖了2020年全年，我们还能够在更长的时间内检查医疗保健寻求行为的变化。
2019冠状病毒病大流行对脑血管和心血管疾病的预后可能产生长期影响，原因是对危险因素、尤其是脑血管事件的诊断缺失或延误。尽管新诊断的数量在2020年下半年恢复到预期水平，但第一波潜在漏诊的数量并没有恢复。中风和短暂性脑缺血发作的首次诊断数量下降，要求提高公众对脑血管事件的症状识别，并开展宣传活动，鼓励紧急就诊，尽管现有的任何物理距离措施。
近期的挑战是确定逃避医疗保健的患者，并制定脑血管和心血管初级保健战略，以尽量减少COVID-19大流行期间未确诊的风险因素和事件的后果。一个关键的问题是评估初级保健的这种中断是否会导致未来脑血管和心血管疾病发病率和死亡率的增加。
研究资金
这项工作由荷兰卫生研究和卫生创新组织(ZonMw)资助，项目编号10430022010016。p.v.， e.i.t.d.s.和P.J.E.B.可以完全访问研究报告中的数据。本研究的资助者在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告撰写中没有任何作用。
信息披露
一些作者报告从医疗保健公司、政府机构和基金会获得咨询费和研究支持。去首页Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
文章处理费由作者出资。
编辑、页面219
- 收到了2021年7月5日。
- 最终接受2021年11月23日。
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