摘要
由于信息技术越来越多地用于改善临床研究和护理，个人健康信息(PHI)比以往任何时候都更广泛地传播。美国的《21世纪治愈法案》现在要求患者访问电子健康记录(EHR)的许多组成部分。尽管这些变化有望加强沟通和信息共享，但它们也带来了卫生系统内外不必要披露的更高风险。患有临床前阿尔茨海默病(AD)，其中AD的生物标志物在任何症状出现之前就被识别出来，是敏感的PHI。由于临床前AD和“临床”(症状性)AD观念的融合，不必要的临床前AD状态披露可能导致污名化、歧视和可保性变化等个人伤害。目前，临床前AD主要是在研究环境中确定的，尽管临床诊断的共识标准可能很快就会建立起来。对于越来越多的临床前AD患者，目前还没有足够的法律保护。在临床前AD试验中产生的一些PHI具有临床意义，需要在护理环境中进行紧急评估和纵向监测。AD研究人员有义务尊重参与者敏感PHI的机密性，并为提供者获取必要的信息提供便利，通常要求披露临床前AD状态。AD研究界必须继续发展与保密和披露有关的道德的、以参与者为中心的实践，并注意电子病历中的敏感信息。 These practices will be essential for translation into the clinic and across health systems and society at large.
术语表
- 广告＝
- 阿尔茨海默病；
- 咏叹调＝
- 淀粉样蛋白相关成像异常；
- CoC＝
- 保密证书；
- 电子健康档案＝
- 电子健康记录；
- GDPR＝
- 一般保障资料规例；
- φ＝
- 个人健康信息
在轻度认知障碍或痴呆的症状阶段出现前几年，阿尔茨海默病(AD)的病理变化-这些综合征的最常见原因-出现并可以使用生物标记物(生物标记物)测试检测到。分子脑成像、脑脊液和血浆检测的发现正在彻底改变AD的定义。该领域正朝着完全生物学的框架发展，其中的诊断可能包括确定淀粉样蛋白、tau蛋白和神经退行性变的顺序病理改变。1，2临床前AD是指在没有症状的情况下，生物标志物提示AD诊断的阶段。3.，4临床前AD可以被理解为一种早期疾病，即使卫生系统、患者和社会开始将其视为无症状阶段。
临床前AD，虽然不同于症状阶段，可被认为是AD连续体的开始。诊断临床前AD目前不是临床实践的标准护理。正在进行的研究旨在确定预测因素并发现减缓疾病进展的治疗方法。目前，获得脑脊液和PET扫描来评估认知正常个体的AD生物标志物主要局限于临床研究。AD生物标志物测试对于确定二级“预防”试验的资格至关重要，在二级“预防”试验中，表明出现症状风险的结果被用作纳入标准。5，6
只要临床前AD仍然是一项研究，而不是一种临床构造，研究人员、提供者和作为参与者的患者就会面临一系列复杂的、伦理上充满挑战的机会和挑战。其中许多与电子健康记录(EHRs)中的研究结果记录有关。
EHR在AD临床前试验中的机遇和风险
电子健康记录越来越多地用于以数字格式系统化收集患者健康信息。7电子病历在研究中也有类似的用途。与临床试验管理系统和其他研究平台相结合，电子病历可以方便安排、组织研究访问、执行研究程序以及获取和查看研究数据。
EHR是临床前AD研究团队用于观察性和介入性试验的与卫生系统的主要数字接口。研究人员可以通过电子病历安排研究测试，如大脑核磁共振成像和PET扫描。根据EHR访问的参数，这些订单和测试结果可以在EHR中查看。例如，在临床前AD药物试验中，EHR可用于研究药物的订购和管理。配备研究设备的药房和研究团队依靠电子病历下药品订单，多方验证订单的准确性，并执行和记录给药方案。甚至更常规的研究访问，包括体检或访谈，可能需要通过电子病历安排并上传参与者的知情同意文件。
EHR提供了至少3个研究机会。首先，它创建了一个单一平台，作为卫生系统内所有个人健康数据的“容器”，无论是来自护理还是研究。这种数据的集中便于提供者和研究人员之间的访问和交叉利用。例如，一部分正在研究的AD药物可能会引起副作用，如MRI检测到淀粉样蛋白相关成像异常(ARIA)。由于ARIA可以对护理有即时和长期的影响，因此在紧急和非紧急情况下，获得研究性核磁共振成像可能是临床可行的。8值得注意的是，观察性研究可能比介入性试验产生更少的临床可操作信息，每一项研究都有不同的潜在需求，以方便获得提供者。其次，对于研究场所来说，使用已经部署的临床EHR进行临床前AD试验通常比建立单独的仅用于研究的数字平台更具成本效益和可行性。最后，将AD临床前研究整合到EHR中是AD研究界的一个机会，可以成为以患者为导向的临床研究和以人为本的护理的更大努力的一部分。这是一种转变，需要对研究人员、临床医生和患者参与者看待研究和护理活动之间分离的更传统的方式进行持续的重新评估。9
OpenNotes, 21世纪治愈法案，AD生物标记物公开
最近的立法对使用电子病历进行研究提出了挑战。例如，在美国，自2021年4月起，《21世纪治愈法案》要求患者获得8种类型的临床记录。在国际OpenNotes运动的支持下，美国和加拿大估计有5000万人已经可以随时访问个人电子病历数据。10，-，12在世界各地，包括斯堪的纳维亚半岛、日本和智利等地区和国家，正在进行研究，以更好地了解利益相关者对患者获得电子病历的观点以及社会文化和法律影响。13，-，15允许患者访问他们的健康信息有助于患者自主，但也挑战了传统的医疗沟通，特别是在提供AD生物标志物检测结果方面。10从历史上看，这类信息的公开，如提示肿瘤的放射学结果，一直是由临床医生介导的，提供了时间来确保教育和对结果的情境化理解。由于法律要求允许个人立即访问他们的电子病历，现实情况是，AD生物标志物结果有时可能在没有临床医生同时咨询的情况下可见。如果在没有临床医生的情况下进行披露，出现负面结果的风险可能更大。需要进一步的研究来指导简化披露过程的机会，包括减少或有朝一日消除临床医生角色的机会。相关的数据，如研究MRI报告，患者参与者可以在EHR中查看，并包括药物不良反应的发现，有可能使参与者失明。
尽管电子病历为加强研究的协调和效率以及以患者为中心的研究和护理整合提供了机会，但其使用也对健康信息的安全和隐私构成了风险。
披露敏感资料
当健康信息被认为是敏感信息时，电子病历中不必要披露个人身份信息的危害会被放大。例如，在美国，联邦健康保险可携性和责任法案将所有可识别的健康信息视为敏感信息，同样应根据其隐私规则予以保护，尽管个别州和卫生系统历来将数据视为敏感信息更多的对包括精神健康和遗传信息在内的高个人风险敏感。这些风险不是推测性的，包括污名化和歧视。13这些风险中的每一个都与临床前AD生物标志物结果的披露有关。14
患有临床前AD的研究参与者通常担心书面研究记录的保密性，而电子病历更容易获得，因此不必要的披露风险也更大，这些担忧在电子病历中被放大。15揭示临床前AD状态的研究信息可以通过几种方式进入EHR。例如，生物标志物状态可以包括在进度记录的叙述中，或直接写在上传到EHR的研究同意书上。临床前AD试验的标题通常包括“阿尔茨海默病”或“临床前阿尔茨海默病”等术语。尽管一些基于EHR系统的措施可以最大限度地减少非研究团队用户对信息的访问，例如将数字研究“标志”(指标)后面的信息隐藏起来，但AD生物标志物状态可能通过标记上的研究标题或通过标题的超链接来显示。
污名、歧视和可保性变化的风险
尽管AD临床前试验带来了新的科学机遇，但也带来了新的风险。临床前AD和“临床”(症状)AD的定义生物标志物是相同的。这增加了将AD生物标志物结果错误地等同于临床AD的风险。即使无法获得生物标志物结果，通过电子病历简单地披露参与者参加了一项涉及AD的研究，也可能会造成个体患有认知障碍或痴呆症的混淆。
生物标志物结果也可能被误解为不可避免和严重的下降。这反过来可能导致耻辱感，即人们刻板印象，光顾或避免患有临床前AD的个体。污名症的个人和社会后果包括社交退缩、人际压力、抑郁和对个人身份的威胁，如丧失尊严。16对阿尔茨海默症的耻辱感似乎主要是由于公众对其预后的预期，认为它是晚期的，与严重的残疾有着不可分割的联系。17卫生保健环境中的歧视行为包括，例如，家庭医生通过避免治疗与AD患者保持“专业距离”，导致对症状的沟通不足、治疗虚无主义和无助感。18，19
最后，不必要地披露临床前AD生物标志物可能会导致保险公司的歧视，特别是长期护理保险公司，因为这些人可能比没有生物标志物的人更需要长期护理服务和支持。13，20.世界各地管理个人数据(包括健康信息)隐私和安全的法律各不相同，在数据披露和对个人权利的影响方面有不同的规定。例如，2018年实施的欧盟《通用数据保护条例》(GDPR)法律要求组织在处理任何个人健康数据之前，必须获得“数据主体”的“明确同意”;合规给保险公司带来了挑战。GDPR还确认了许多个人权利，包括在“数据正在处理”时访问个人医疗记录的权利，尽管欧盟的“数据控制者”可以在某些情况下限制这一权利，并且不必像美国《21世纪治愈法案》(21st Century Act)所要求的那样，必须免费或立即(“立即”)提供访问。12，21此外，GDPR没有建立一个框架来防止因处理个人数据而产生的歧视。21巴西的Lei Geral de Proteçao de Dados法和南非的《个人信息保护法》均于2020年实施，提供了与GDPR类似的法律框架，但同样没有解决减轻个人健康信息共享带来的潜在危害的问题。22，-，24
在美国，现行法律也没有提供有意义的保护，防止长期护理保险公司基于生物标记信息的歧视，尽管有针对基于遗传信息的歧视的保护。20.在公共资助的研究中，有广泛保护敏感信息的法律保护措施，但这种保护的现实不太清楚。截至2017年，由NIH部分资助的生物医学研究的所有参与者都受到保密证书(CoC)的保护。CoC证明，禁止向与研究无关的任何人披露姓名或任何信息、文件或生物标本。25它确实允许在某些情况下披露信息，包括“在征得同意的情况下，对个人进行医疗治疗的必要”。研究人员可以向NIH申请非由NIH或其他HHS机构资助的健康相关研究的CoC。获得CoC并告知研究参与者其保护措施反映了以人为本的研究方法。CoC还可以作为法律支持，帮助确保机构支持，以确保本地IT/EHR基础设施中的敏感信息得到保护。总之，患有临床前AD的个体可能会经历与他们有患病风险但没有患病的疾病相关的各种意想不到的伤害。
临床前AD中涉及生物标志物披露的伦理问题
进行AD临床前试验的研究人员面临着与披露和保密相关的伦理问题。26，27为AD研究人员提供框架以了解他们的义务并制定切实可行的措施的基本原则包括尊重参与者的自主权和福利。
指导研究人员对个体参与者负责的首要伦理原则是“尊重参与者”。28或者“尊重他人”。这一原则主要集中在承认个人在参与研究的各个方面的自主权。29调查人员应考虑研究参与者的个人尊严、完整性、隐私和脆弱性。研究人员有义务尊重参与者在与他们的研究参与直接相关和源于他们的决策中的自主权。
尊重自主权包括尊重参与者的知情决定，当个人风险超过研究的潜在收益时，不参加研究。例如，经过训练的研究人员的知情同意必须处理任何生物标记物或遗传风险信息，这些信息将随着登记而披露。这包括对心理健康的潜在风险的背景化讨论，获得这些知识和疾病风险对遗传亲属的影响。在AD临床前临床试验中，除了“不知道”，很少有选择纳入的选项;至少有一项伦理分析不支持盲法纳入的必要性。30.对于数据隐私和安全，研究人员自己必须对数据处理和存储计划有详细的了解。同意的参与者应该能够准确地了解个人数据将如何使用、存储在哪里、现在和将来将与谁共享以及如何访问。可以想象，在电子病历的功能范围内，参与者可以规定他们愿意访问敏感信息的用户类型(例如，仅研究团队人员或仅预先确定的医疗保健提供者)。或者，研究团队的方法以及他们和机构在EHR中保护参与者敏感健康信息的程度应通过知情同意程序提出，并记录在同意书中。31重要的是，参与者对隐私保护方法的偏好并不会减轻机构尽一切努力保护机密信息的总体责任。
尊重参与者的整体福利和福祉28通过避免个人伤害和最大化利益的行动带来益处。与临床前AD状态知识相关的个人危害包括可能在研究团队之外披露。同意书应描述具体的、可预测的研究情况，在这些情况下，护理提供者将通过访问参与者的研究数据获得最佳服务。例子包括急性医疗情况，特别是直接涉及神经护理的情况，以及当参与者突发疾病且能力有限时。非研究临床医生，如急诊提供者，应立即获得相关试验(例如，已知既往异常的MRI图像或研究药物的作用机制)。在这种福利的概念中，保护参与者的安全以及确保研究的最佳医疗结果的联合努力，比保护敏感信息不被不必要地泄露更重要。
尊重参与者的福利和福祉还包括通过对敏感信息保密来保护个人隐私。考虑到将临床AD与临床前AD的概念混为一谈的风险，以及可能带来的污名和歧视，应采取措施对所有人保密，除了可能需要相关信息来解决紧急医疗问题的提供者之外。
临床前AD和EHR的建议
EHRs在不同的研究机构中有所不同。同样，在电子研究和临床数据的管理以及敏感个人信息的保护方面，机构政策也存在差异。在多中心试验中，不必要的披露风险可能会被放大，因为中心不同的EHRs可能由不同的保护实践管理，从而影响集中访问数据时的披露风险。如果数据平台本身(包括电子病历内到外部数据库的超链接)没有采取强有力的安全措施，也会产生风险。尽管这些因素使得很难提供广泛的、技术上详细的、针对ehr的具体建议，但有一些通用策略可以应用于地方系统，以加强对敏感信息的保护。这项工作应考虑AD临床前研究中的特定类型的信息(即脑MRI图像、AD生物标志物结果和研究标题)，因为这些信息具有不同程度的风险。这些来自特定数据的伤害风险的差异与研究人员及其IT团队有关，因为如果对使用的EHR进行技术修改的可行性有限，则可能有必要对哪些数据进行分段，或者将安全措施重点放在哪些数据上。理想情况下，目标是制定一个“最佳实践”，合理使用框架来保护敏感的研究信息。这样的模型最终将指导如何在临床护理中最好地保护与ad相关的敏感信息。
电子病历策略:加强敏感信息保护
三种广泛提出的电子病历策略可以增加对敏感的AD临床前研究信息的保护。看到表1作为总结。
机构可以为研究信息创建一个完全独立于临床EHR的不同用户的EHR。在这种情况下，个人的临床EHR中应该有一个简单的指示:(1)该人参加了研究，有研究团队的联系信息，但没有研究标题或任何细节;(2)如果出现护理问题，可以联系研究团队提供即时信息或访问权限。
机构可以在同一个电子病历中将研究与临床信息分离，重点是将风险最大的具体、敏感的研究信息与不必要的公开分开(例如，研究标题包括“阿尔茨海默病”;淀粉样PET成像结果;看到表2下文)。
使用单一的临床/研究EHR，机构可以对预定的敏感研究数据实施访问控制措施，阻止或禁止典型的EHR用户轻松访问。这些所谓的“打破玻璃”或类似的功能既可以充当无法穿透的防火墙，也可以充当在访问特定数据元素时需要用户输入理由进行跟踪的接口。32，33访问控制系统已经在一些电子病历中使用，以限制、数字跟踪或禁止访问某些记录，例如精神健康信息或机构员工的记录。
具体的临床前AD数据
不必要地公开临床前AD研究信息所造成的危害的可能性和程度因信息的种类而异表2)．例如，如果大脑MRI数据只包括图像获取的日期，并且它们是“用于研究”而没有其他细节，那么临床前AD状态被披露的风险就很低。另一方面，伴随放射学报告的图像通常包含研究标题，因此诸如“阿尔茨海默病”或“临床前阿尔茨海默病”等术语具有显著更高的风险，具有更大的负面影响。这些疾病标签对于履行参与者福利和安全义务也不是必要的。在紧急护理场景中，未标记的研究数据是与治疗临床医生相关的。额外的信息，如在研究药物或程序下对MRI结果的潜在解释，可以由研究团队在EHR之外直接快速地提供给临床医生。
一般来说，在电子病历中对阿尔茨海默病的病理描述或任何“阿尔茨海默病”的提及比原始研究数据(如MRI图像或脊髓液蛋白的数值)更有可能泄露临床前AD状态。
为了指导EHR中隐私措施的实施，具体类型的临床前AD研究数据如果包含在EHR中，可以分为“低风险”或“重大风险”。表2提供这些数据类型和类别的摘要。虽然这里的一个基本假设是使用全访问、临床/研究结合的电子病历，但这些建议与上述3种电子病历策略中的任何一种相关表1)．
超越EHR: AD连续体和临床护理
定义AD的生物标志物革命带来了巨大的希望，也带来了新的挑战。AD诊断和治疗的进步，以及生物标志物支持的AD连续体进展预测模型，将继续进一步削弱临床前AD和临床AD之间的分离。事实上，随着临床前AD进入临床实践，这个术语可能会被淘汰。在没有症状的个体中识别AD生物标志物已经在临床护理中出现，随着时间的推移，基于血液的AD生物标志物的到来，其规模将会增加。34，35我们的研究保护体系必须继续调整。
在AD(包括临床前AD)方面进行研究的研究人员和支持机构，在平衡保护和披露敏感的AD相关信息时，一直在开辟新的领域。这种做法固有的是在生物标志物披露和随后的决策中导航患者参与者的道德义务。努力开发伦理的、以患者为导向的研究/临床电子接口似乎特别重要。我们知道，新兴的AD治疗方法将有重大的副作用，这将需要易于获取临床数据和持续监测。同样，我们预计，旨在延迟症状性疾病的新药物和干预措施将需要在症状出现前几年进行干预。
在这个阿尔茨海默病早期诊断、潜在的疾病修饰治疗以及在阿尔茨海默病连续体的每个阶段都有更多的临床护理人员的新时代，提供者、患者、卫生系统和社会之间的相互作用将受到越来越多的考验。然而，即使在该领域向前发展的过程中面临挑战，AD研究界目前仍处于有利地位，可以继续改进与保密和披露相关的道德和有效实践，并帮助指导将经验转化为临床和社区。
研究资金
该项目是与阿尔茨海默氏症临床试验联盟(ACTC)合作完成的，由美国国立卫生研究院国家老龄化研究所的合作协议资助(ACTC资助(NIH/NIA U24 AG057437, Aisen/Sperling/Petersen, Multi-PI)。
信息披露
作者报告没有相关披露。去首页Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
相互竞争的利益是显而易见的。这些措施包括保护研究参与者的隐私和敏感的健康信息，并向照顾这些人的提供者提供临床相关的研究信息。有几种策略可用于加强保密保护，并使人们能够选择性地获取研究以外的敏感信息。关于如何管理特定类型的AD临床前研究数据的指导方针(即，考虑到对参与者潜在危害的相关风险，优先从EHR中排除哪些内容)可能对研究人员有帮助。
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
文章处理费用由阿尔茨海默临床试验联盟，NIA, NIH资助。
提交并经外部同行评审。处理编辑是Linda Hershey，医学博士，FAAN。
- 收到了2022年5月10日。
- 最终接受2022年8月19日。
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