文摘
单核细胞增多性李斯特氏菌是一种革兰氏阳性食源性病原体导致易感宿主胃肠道症状和中枢神经系统感染。两种血统李斯特菌导致人类大多数neurolisteriosis。在这个报告中,我们讨论的一个23岁以前健康的女人出现急性发作时快速进行性改变精神状态后在当地餐馆吃未煮熟的肉类。考虑到她的年龄和缺乏并存病、细菌性脑膜炎被怀疑,她是用头孢曲松钠治疗,万古霉素和类固醇。核磁共振成像的大脑与脑膜炎和脑室炎是一致的;CSF分析还建议细菌性脑膜炎。尽管机械通风、加压和心室排位置,她很快失代偿后12小时死亡的到来。脑脊液文化后返回阳性单核细胞增多性李斯特氏菌。我们使用全基因组测序和近场的比较来确定李斯特菌亚型导致她意想不到的表现。结果表明她的CSF隔离与一个天堂二是相一致的李斯特菌血清型,这是众所周知的,表现出更大的遗传变异比我种血清型的更常见的孤立的血统。我们最后讨论neurolisteriosis诊断和治疗方法。在易感宿主,即免疫功能不全的,怀孕了,新生儿,或老年病人,李斯特菌感染可能导致中枢神经系统侵犯,导致脑膜脑炎,很少脑室炎和rhombencephalitis。尽管neurolisteriosis最常见影响个人与已知的危险因素,中枢神经系统感染在健康年轻患者仍然是可能的。怀疑应该成长在一个接触史患者与经验不改善抗生素。
珍珠
尽管neurolisteriosis最常见影响免疫功能不全的,怀孕了,新生儿,或老年病人,中枢神经系统感染在健康年轻患者仍然是可能的。
牡蛎
在最近的患者可能暴露,李斯特菌脑膜炎应怀疑如果病人不改善经验抗生素不掩盖李斯特菌。
CSF和临床研究符合细菌性脑膜炎是不太常见的李斯特菌比其他导致细菌性脑膜炎脑膜炎。
脑膜炎的脑室炎是一种罕见的并发症,可以表现为颅内压升高。
情况下
23岁之前健康的女人面对改变精神状态。三天前,她开始出现恶心、腹痛。她的症状发展到头痛、发烧和呕吐。前两小时的演讲中,她变得敏锐地精神错乱和困惑,促使她的家人带她去急诊室(ED)。她没有任何病史,包括任何免疫抑制或慢性感染。
ED,她有一个温度102.2°F (39°C),脉搏每分钟130次,呼吸速率此前每分钟呼吸和血压100/53毫米汞柱。她睁开眼睛疼痛,她的演讲是难以理解的,她只收回了上、下肢疼痛(格拉斯哥昏迷评分= 8)。学生是对称但缓慢与环境光的瞳孔直径4毫米。体检也阳性(即脑膜的迹象。被动的脖子上,疼痛弯曲)。
实验室值显示血清白细胞计数升高(13.49×109/ L)、c反应蛋白(144.14 mg / L),红细胞沉降率(54毫米/小时)和乳酸(5.59更易/ L)。脑脊液显示严重脑脊液细胞增多(1629×106细胞/ L)与90%的单核细胞,减少葡萄糖(1.26更易/ L, CSF:血清葡萄糖比0.09),高蛋白质(2.47 g / L)和乳酸脱氢酶升高(1218 IU / L)。她尿妊娠试验是负面的。
鉴于高怀疑细菌性脑膜炎和败血症(3/3 qSOFA分数,SIRS标准4/4),她开始在头孢曲松(2 g,四,q12h),万古霉素(20毫克/公斤,第四,q12h),和地塞米松(0.15毫克/公斤,第四,q6h)。
20分钟后到达,她变得窒息和反应迟钝,紧急地插管。学生没有瞳孔反射对称扩张在6.5毫米。大脑的核磁共振显示横向ventriculomegaly,脑室碎片,室旁hyperintensity、和室管膜增强,符合脑膜炎复杂化脑室炎和阻塞性脑积水(图1)。心室流失由神经外科放置。
(一)t1加权图像显示ventriculomegaly侧脑室。(B) Postcontrast t1加权图像显示leptomeningeal增强。(C和D)天赋图像显示室hyperintensity和碎片在侧脑室枕角。
不幸的是,她持续低血压患者尽管液体复苏和加压的支持。病人死后12小时到达。一天后,单核细胞增多性李斯特氏菌被确认的CSF通过宏基因组,后来证实了文化(图2)。与此同时,大量的风湿病和传染病检查(包括艾滋病毒血清学)被发现是负的。复审的历史,它是发现,演讲前3天,她在一个餐厅和一个朋友共进午餐时她self-cooked吃猪肉,牛肉,鸡肉。她的朋友是无症状的。
我们随后进行基因检测CSF隔离使用下一代全基因组测序和比较结果使用nucmer与近场物种1(Bioyi生物技术,武汉,中国)。这确定了隔离是最接近单核细胞增多性李斯特氏菌血清型1/2c、应变NH1。
讨论
l . monocytogenes是革兰氏阳性兼性厌氧细胞内的杆状细菌,经典描述展示翻滚蠕动在光学显微镜。2有17个属的物种李斯特菌,2其中l . monocytogenes最常见的感染人类。李斯特菌被认为是一种食源性病原体在1980年代,尽管爆发是罕见的,它会引起重大的发病率和死亡率在易感宿主。3
从人口统计学的角度看,我们的病人是一个年轻的女人没有任何neurolisteriosis的传统危险因素。4在免疫活性的年轻患者,李氏杆菌病通常表现为发热肠胃炎为主的自限性腹泻。易感宿主包括3组:(1)免疫抑制患者,如患者药物抑制细胞免疫;(2)那些极端的时代,包括新生儿和成人大于50岁;(3)孕妇。在这些个人,李斯特菌感染可能导致菌血症和中枢神经系统感染。之前因为我们的病人是年轻,健康,免疫抑制,而不是怀孕了,她最近接触史可能未煮熟的肉类最初是被忽视和被发现后的诊断李斯特菌感染。
临床上,中枢神经系统李斯特菌最常见的表现为脑膜炎和脑膜脑炎和一般少rhombencephalitis(局灶性脑干感染)和脑脓肿。5就像其他形式的细菌性脑膜炎、发烧和改变精神状态在CNS李氏杆菌病是最常见的发现。虽然我们的病人表现出的迹象,脑膜刺激,患者李斯特菌脑膜炎通常不表现出特定的脑膜的迹象,不像其他细菌引起的细菌性脑膜炎。4脑室炎postneurosurgery患者中常见的,如那些心室留置设备,可能发生脑膜炎的罕见并发症。的一个案例李斯特菌脑室炎一直在报道一个78岁的免疫活性的病人6和其他情况下在儿科患者或新生儿。然而,脑室炎本身不是neurolisteriosis特定或独特;因此,我们最初的经验抗生素覆盖包括IV万古霉素和第三代头孢菌素,7,8它不包括李斯特菌。因为这个病人的紧急性质的进展,它不会被不合理的扩大她的抗生素覆盖包括李斯特菌。给她正常fundoscopic检查和没有具体迹象表示,升高颅内压(ICP)最初是没有怀疑。一次绚丽的脑室炎和建立了ICP升高,优先成为降低ICP通过神经外科干预,同时解决根本原因。9
CNS李氏杆菌病的诊断通常是使用结合临床表现,CSF,核磁共振的发现和使用血液或脑脊液文化或PCR证实。脑脊液显示中枢神经系统炎症和脑脊液细胞增多可能在各种传染性或自身免疫状况。10我们的病人有严重的细菌性或病毒性脑膜炎初neutrophil-predominant白血球增多暗示。然而,应该注意的是,脑脊液细胞增多可能缺席在细菌性脑膜炎病例的-12%,1%,中性粒细胞优势可怜的歧视性细菌性和病毒性脑膜炎。10CSF葡萄糖脑脊液细胞增多的程度有关10血清和CSF:葡萄糖比< 0.5,见我们的病人,以及脑脊液蛋白> 1.5 g / L和CSF乳酸脱氢酶升高,细菌是一致的,而不是病毒性脑膜炎。值得注意的是,这些经典的CSF细菌性脑膜炎(即化学研究。、高蛋白、低葡萄糖)中只有77%的病例李斯特菌脑膜炎,11和革兰氏染色法李斯特菌了大约三分之二的情况下,4,11表明需要有一个相对较低的阈值来治疗高危患者细菌性脑膜炎的典型表现。
治疗李斯特菌脑膜炎是氨苄青霉素或青霉素G,或者功效或meropenem,至少21天。7庆大霉素等氨基糖苷类的增加可能有协同效应,可以考虑,尽管潜在的肾功能衰竭限制了其广泛使用。8在一个大型的前瞻性研究,辅助地塞米松在CNS李氏杆菌病与死亡率增加有关12;因此,它不再是推荐的。尽管相对可用抗生素治疗,全球neurolisteriosis仍高度病态,死亡率约为30%。3在我们的例子中,感染性休克是最可能的死因。
问题是为什么我们的病人,一个健康的免疫活性的主机,体现李斯特菌脑室炎,而她的朋友是无症状的。虽然基因分型李斯特菌亚型通常不是表现在临床实践中,因为它没有对治疗和预后的影响,我们追求基因子类型化进一步研究病原因素可能导致病人的陈述,我们下面简要讨论。
的机制李斯特菌神经系统感染是未知的。建议一个机制涉及血液播散,细菌侵入肠粘膜进入血液中。从那里,李斯特菌可以使用internalin (Inl)蛋白质”和InlB与钙粘蛋白和蛋白出现在脉络丛上皮和内皮细胞通过血脑屏障进入大脑。另一种假说认为细菌细胞是由宿主吞噬细胞,逃离时间使用造孔毒素listeriolysin啊,,然后通过肌动蛋白进入细胞胞质assembly-inducing蛋白质,从而获得了通过这些吞噬细胞CSF空间。2,5
系统发育研究已经确定4的进化谱系l . monocytogenes,其中隔离从血统(4种血清型1/2b 3 b 4 b, d和4 e)和II(种血清型1/2a 1/2c 3 a, 3 c)是人类暴发涉及的大部分。13在我们使用全基因组测序和基因分析近场物种相比,最高的3株相似,病人的隔离是天堂二种血清型(应变NH1 1/2c血清型,相似度0.978268;应变SLCC2479,血清型3 c,相似度0.978242;菌株2018 te5305-1-4 1/2a血清型,相似度0.978107)。动物研究表明,血统我血清型表现出更大的毒性,可能是因为天堂二种血清型截断”过表达蛋白质,14而天堂二种血清型表现出更大的基因组可塑性。15有人可能会假设天堂二子类型李斯特菌可能有更高的健康成人中枢神经系统侵犯倾向,如在我们的例子中,虽然需要更系统的研究来阐明机制。
研究资金
中国国家自然科学基金(81601134和81601134)。
信息披露
漫画赵和美国戴报告没有披露相关的手稿。问:吴接收来自中国国家自然科学基金会的研究经费。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑器是罗伊Strowd三世,医学博士,地中海,女士。
- 收到了2021年11月18日。
- 接受的最终形式2022年3月29日。
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