文摘
背景和目标自发性脊髓硬膜外血肿(SSEH)是一种少见但严重的发病率高的条件。尽管SSEH众多危险因素有关,其病因尚不清楚。有一个缺乏数据对其预后的因素。我们的目标是评估SSEH在这项研究的预后因素。
方法进行回顾性研究对患者承认SSEH 3学术神经外科中心从2010年1月至2021年6月。入院时临床参数,包括临床条件,抗凝血剂使用,成像模式,执行时间和类型的手术,结果,收集。预后因素进行了分析。Frankel规模用于评估临床状况。
结果共有105名患者SSEH从病历检索,平均年龄为51.3岁。八十三名患者(79%)抱怨急性发作的严重的颈部或背部疼痛。八十二名患者(78%)患有中度到重度神经赤字(a - c Frankel规模)。抗凝使用被发现在20%的情况下。降低胸椎(p= 0.046),使用抗凝血剂(p= 0.019),括约肌功能功能紊乱(p= 0.008),神经功能缺损严重的承认(p< 0.001),迅速恶化(< 1小时,p= 0.004)被发现与贫穷有关的结果。手术减压是74年(70%)例执行。单变量和多变量分析表明,术前严重神经赤字(p= 0.005)和扩展截瘫时间(> 12小时,p= 0.004)是独立的不良预后因素。单变量分析表明,降低胸椎位置(p= 0.08)和快速发展(< 6小时,p= 0.005)与不良预后相关,但多变量分析未能识别它们作为独立的预后因素。
讨论SSEH不良预后因素可能包括胸段位置,使用抗凝、严重神经赤字入院时,括约肌功能障碍,并迅速发展。术前神经功能缺陷和扩展截瘫时间与预后有紧密的关联病人手术减压的子集。及时的手术减压建议患者中度/重度神经赤字或进行性神经功能恶化。
术语表
- DSA=
- 数字减影血管造影;
- IVVP=
- 内部椎静脉丛;
- SSEH=
- 自发性脊髓硬膜外血肿
自发性脊髓硬膜外血肿(SSEH)是一种相对少见,但潜在的毁灭性的疾病在1869年第一次描述了杰克逊。1其发病率估计每年是100000年的0.1。2患者通常表现为突然发生急性回或颈部疼痛,其次是进步的发动机,感觉症状,或括约肌功能障碍,最终导致完整/不完整的电机赤字引起的脊髓神经根受压或马尾。一旦怀疑诊断,应考虑早期外科干预。3,- - - - - -,5虽然没有共识的理想时机手术,大多数作者认为手术后12小时内出现症状与更好的结果。3由于SSEH的相对罕见,许多这些报告被从单中心数据与有限的样本大小。因此,这些研究的临床意义可能是有限的。最近个体患者数据的荟萃分析文献发表招收了617名患者,发现术前神经功能缺陷的严重程度和使用抗凝血剂确定术后的结果,而不是症状出现和手术之间的时间间隔。6病人管理保守需要包含在未来的研究提供更多的广义管理计划的建议。
在这项研究中,我们提出了一个回顾性病例对照研究,分析了人口、临床治疗和结果数据从我们的最大SSEH病人队列。我们旨在建议SSEH患者预后影响结果的因素。
方法
研究设计
我们进行了一项回顾性多中心研究,评估预后因素的患者被诊断出患有SSEH和3神经外科治疗中心在杭州,中国,从2010年1月1日至2021年6月30日。
标准协议的审批、登记和病人同意
这个观察研究后进行加强流行病学观察研究的报告指南。7伦理批准本研究从每个参与医院的机构审查委员会的第一和第二附属医院(浙江大学和杭州医学院附属人民医院)(2021号qt216)。因为这是一个回顾性研究,一项豁免病人知情同意被医院的机构审查委员会批准。
研究人群
入选标准是病人诊断为SSEH通过主治外科医生处理或磁共振成像(MRI)在这些非手术管理。排除标准(1)血肿与创伤或脊柱手术;(2)血肿与脊髓穿刺/导管,动静脉畸形,或肿瘤;(3)患者短期随访(少于1个月)。
涉及的脊髓段分为颈(C1-C5) cervical-thoracic (C6-T3),胸(T4-T8) thoraco-lumbar (T9-L1)和腰椎L2(向前),来描述SSEH分布。这种分类是根据脊髓血管分布、椎管解剖特征,和神经功能的相关性。6Frankel规模应用于评估神经功能。治疗策略被分为2大类:手术减压没有固定和保守治疗,包括渗透性利尿剂,类固醇治疗、神经营养药物。评估预后的评估是基于神经系统的功能,在治疗6个月后。收集临床资料和后续的数据来源包括医疗记录、随访电话,或访问医院门诊病人的医生。
研究变量
结果有关的因素包括(1)临床特点,(2)位置和涉及椎水平,(3)凝血障碍,(4)脊髓损伤的严重程度(运动/感觉症状,疼痛发病水平,括约肌功能障碍,和弗兰克尔规模),(5)发展区间,术前间隔(6),(7)截瘫区间。进展间隔的时间间隔定义为发病的症状严重的神经赤字的出现,如截瘫。术前间隔的时间间隔定义为疾病发病的操作。截瘫间隔的时间间隔定义为严重的神经赤字的出现,截瘫等操作。
良好的功能结果定义恢复Frankel A / B至少Frankel C最新的后续。如果患者开始使用C / D的弗兰克尔的分数,然后他们需要至少1类改进被归类为好。患者Frankel E治疗前后的规模也将被定义为良好的功能结果。其余的场景被定义为可怜的功能结果。
统计分析
的χ2测试是用于比较分类变量。连续变量,数据集的常态是评估使用Shapiro-Wilk正常测试。如果正常的假设被拒绝,群体之间的差异使用非参数计算,未配对Mann-WhitneyU测试。虽然p< 0.05是用于定义所有推论统计学统计学意义,p值阈值≤0.1被用于单变量分析到多变量模型包括潜在风险因素。所有与SPSS分析(版本25;IBM公司,纽约阿蒙克)。
数据可用性
匿名数据没有公布在本文将以合理共享请求到相应的作者。
结果
病人的人口统计
病人的人口分布呈现表1。共有105名患者被诊断为SSEH确定平均年龄为51.3岁(范围16 - 88年)。六十四例(60.9%)患者男性,41(39.1%)是女性(包括孕妇),性别比例为1.5:1。年龄呈双峰分布,发病高峰在第二和第六年的生活(图,一个)。21例患者对抗凝血剂(华法林n = 12和rivaroxaban n = 1)或抗血小板药物(阿司匹林n = 8)。
血肿脊髓水平
所有患者接受了核磁共振检查(3.0或1.5 T) 3天内出现症状。在t1影像,血肿的信号强度是isointense和isointense hypointense t2加权图像。任何脊髓水平可能会受到影响。血肿分布如下:22例颈椎(20.9%),在脊柱颈胸的45例(42.8%),16例胸椎(15.2%)、18例胸腰椎脊柱(17.1%),4例,腰椎(3.8%)。颈椎和胸椎棘是最常受影响的部分,对应于三分之二的情况下(图B)。血肿的长度范围从1到7脊髓水平,平均,血肿扩大超过3.3椎段。背侧或背外侧SSEH通常发生在椎管的一部分(n = 95, 90.5%),与其他在腹侧硬膜外空间(n = 10, 9.5%)。年龄分布相关性分析表明,年轻的年龄(0-50年)与颈胸的区域,而老年患者(51岁以上)显示双峰分布,2在颈胸的山峰和胸腰椎区域(图中,C)。
临床表现
大多数情况下(79.0%)的主要抱怨是突然发生的颈部和背部疼痛。22(21.0%)例患有严重神经赤字没有显著的疼痛。大多数病人提供完整或不完整的脊髓压迫症状的几分钟,几小时,甚至几天。八十二例(78.1%)患者的a或B或C Frankel规模。只有16例无神经赤字规模Frankel的大肠10(9.5%)例Brown-Sequard型的。
结果
共有64名(61%)患者接受手术减压,他们遭受了严重神经赤字(Frankel规模A或B)之前的操作。41例(39%)患者接受药物治疗系统性皮质类固醇和甘露醇等录取。那些最初的保守治疗,10位病人(9.5%)需要操作最终因为临床恶化的平均7.5天(为5 - 14天)后受伤。其余31患者保守组19 Frankel规模D和E, 11是Frankel规模C(5显示改善早期),只有1例患有严重神经赤字(Frankel规模)。
随访持续时间从6到12个月不等。在最新的后续,良好的功能结果74名(70.5%)患者中观察到的不良功能状况在31例(29.5%)患者(图,一个)。以下不良预后因素确定:位置较低的胸椎(p= 0.046),使用抗凝血剂(p= 0.019),括约肌损失函数(p= 0.008)、严重神经赤字入院时(p< 0.001)和短间隔进展(< 1小时,p= 0.004;< 6小时,p= 0.04,数据未显示)。总结了潜在的预后因素表2。七10 Brown-Sequard综合症的患者有很好的结果(Frankel规模E)。然而,之间没有显著差异的结果截瘫患者和Brown-Sequard类型(p> 0.05,数据未显示)。因此,Brown-Sequard类型本身并不是一个好的结果的独立预测指标。这可能是由于脊髓受压的程度差异hemi-cord障碍和截瘫组。
在单变量逻辑回归分析(表3),与贫穷相关的变量子集的手术结果组(1)血肿位于低胸椎(p= 0.08),(2)短间隔进展(< 6小时,p= 0.005),(3)扩展截瘫时间(p= 0.04),和(4)严重的神经赤字之前操作(p< 0.001)。在多变量分析(表3),术前运动/感觉赤字的严重性(A / B / C Frankel规模,p= 0.005)和扩展截瘫时间(> 12小时,p= 0.004)被发现与贫穷有关结果子集的手术减压组。血肿位于低胸椎(p= 0.07),短间隔进展(p= 0.23),使用抗凝血剂(p= 0.06)不相关的结果在这个子集多元分析。
讨论
SSEH是一种罕见的实体与大约2021年1100例文献报道。然而,大多数神经外科医生或神经学家将经历至少1例在职业生涯。8在我们的例子中,SSEH发病率高于男性患者,年龄显示双峰分布,与峰值发生率在第二和第六年的生活(图,一个)。21例抗凝剂在我们的研究。与例正常凝固剖面相比,患者凝血障碍/实际上很可能会“延长凝血时间,导致一个更大的血肿。因为凝血障碍/实际上状态不太可能出血的直接原因,我们招收了患者抗凝血剂。Age-hematoma分布分析表明,年轻的年龄(小于50年)与颈胸的区域,而老年患者(50岁以上)显示双峰分布,在颈胸的山峰和胸腰椎区域(图中,C)。可能的解释是,在年轻和年长组,后内部椎静脉丛(IVVP)尤其突出的颈胸的地方SSEH频繁发生。9相比之下,在胸腰椎地区后IVVP更突出更先进的年龄。6张等人报道积极的研究结果,也就是说,那些将要动手术脊髓硬膜外动静脉瘘管,在脊髓数字减影血管造影(DSA)在15%的SSEH病例40例(6)。10他们还报告说,那些消极的DSA发现,10例发现有异常的血管膨胀或扩张的血管床手术减压。因此,作者得出结论,出血后IVVP可能是最可能导致SSEH源。11,12
没有共识的最佳SSEH管理方法。轻度患者临床条件或明显的复苏更有可能接受保守治疗。建议得到椎板切除术患者的严重的神经功能障碍或临床恶化。13术前神经功能缺陷的程度和症状开始之间的时间间隔手术被认为是关键因素预测病人在治疗后恢复。4在我们的研究中,每3患者管理保守,这是类似于其他研究(23%)1373% - -84%的患者保守治疗后可以恢复完全。13,14
患者抗凝剂(华法林)被发现有一个糟糕的结果(表2)。这一观点也符合从先前的研究结果。6抗凝治疗可能导致更大的血肿大小和贫穷的结果。然而,单变量分析和多变量分析表明,使用抗凝血剂或血小板抑制剂的手术小组并不是一个独立的预后危险因素(表3)。病人服用抗凝血药/抗血小板药物将获得等离子体,沉淀物,血小板输血手术之前纠正凝血障碍。先前的研究表明,纠正凝血功能手术前停止血肿和潜在的发展可能导致改进手术结果。3
胸SSEH报道与最糟糕的临床结果。6,8同样,在我们的研究中,中下游胸SSEH预后差(表2)。可能的原因可能有三个主要的脊髓动脉供应,它分为颈胸的(C1-T2) midthoracic (T3-T9)和胸腰椎(T10-L2)分支。midthoracic区域似乎最脆弱的一个缺血性的侮辱。15单变量分析和多变量分析表明,下胸脊柱手术组的位置与较差的预后相关;然而,观察到的差异在统计学上没有显著意义(表3)。
神经功能缺陷的严重程度的干预是最重要的预后因子。可怜的入院时神经功能被报道与最糟糕的预后有关。6,8,10回顾性分析结果支持这个协会(表2)。值得注意的是,保留括约肌功能增加好的结果的机会而完全丧失的括约肌功能(表2)。在我们的研究中,单变量和多变量分析表明,严重的术前神经功能缺陷(Frankel规模等级)手术减压后的不良预后的一个独立预测因子(表3)。
发展的早期神经赤字很可能造成直接神经压缩。16焦机械力可能导致导电块和髓鞘损伤脊髓。6这直接和严重的神经压缩似乎负责短间隔进展。除此之外直接神经压缩、引流静脉的损伤脊髓的可能导致静脉充血,白质水肿,轴突肿胀。6这些二次循环障碍,可能负责进度间隔的时间越长,可以通过直接手术减压或自发缓解血肿决议。单变量分析表明,发展间隔是在我们的研究中一个重要的预后因素(表2和3)。这些患者迅速发展更倾向于一个预后不良。然而,多变量分析未能证实了这一点。一种解释可能是其他可能的混杂因素的贡献影响包含在我们的回归分析,如抗凝剂。我们也注意到,抗凝血剂不与单变量和多变量分析结果(p在(= 0.06)表3)。
Groen和van荷兰5表明,术前神经条件和术前时间间隔与SSEH的结果。Mukerji和托德4最近回顾了文献的时机和手术结果和得出的结论是,手术在12小时内与最好的结果,即便是在截瘫的患者。几项研究已经表明,早期手术减压在12 - 24小时内是改善患者预后的关键。5,6,17我们的结果只是部分证实了文献的发现。例如,手术间隔并不总是与术后结果。另一方面,单变量和多变量分析表明,术前截瘫的时间是一个独立的预测结果手术减压后(表3)。在这方面,术前间隔之间的间隔应定义为严重神经功能障碍手术的事。一旦病人清单神经恶化,手术应该发生在最早的可能的机会。
这个研究包括了有史以来最大的样本大小的SSEH患者进行了研究。SSEH患者的不良预后因素包括胸段,使用抗凝、严重神经赤字入院时,括约肌功能障碍,和短期发展区间。术前神经功能缺陷和截瘫时间与预后有紧密的关联病人手术减压的子集。应该建议患者及时手术减压中度到重度神经赤字或进行性神经功能恶化。我们相信,我们的研究结果将为神经外科医生提供新的见解和指导改善SSEH管理。
本研究回顾性分析,因此熊固有的这些研究的局限性。另一个主要的限制是缺乏代表性的研究群体。因为SSEH和各种稀有的包含和排除偏见,我们的数据可能不代表普通人群。因此,前瞻性,多中心,控制,平行研究需要在未来。
研究资金
这项工作得到了浙江省自然科学基金(格兰特没有:LQ21H090016),一般从浙江省卫生部门项目资金(批准号:2020 ky437和2021 ky041),和一般项目资金从浙江省中医药研究(批准号:2021 zb016)。
信息披露
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附录的作者
脚注
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↵*这些作者的贡献同样这项工作。
这篇文章加工费由作者。
提交和外部同行评议。该处理编辑丽贝卡·伯奇,医学博士。
- 收到了2021年12月31日。
- 接受的最终形式2022年4月25日。
- 版权©2022年作者(年代)。发表的Wolters Kluwer健康,公司代表美国神经病学学会。首页
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