文摘
背景:PD是左旋多巴治疗前的高死亡率相关。有相互矛盾的报道PD死亡率在现代。
摘要目的:评估当前的死亡率在一个大的人口没有接受治疗震颤麻痹(11)6年。
方法:病例使用与管理数据库,包括医生服务和处方药声称,生成在安大略省的全民医疗保险制度。对照组被确定公民和省级注册的年龄和性别匹配的病例。比较死亡率评估研究的6年期间(1993/94至1998/99)。测试结果的敏感性不同情况下定义。
结果:1993年、15304年PKM被识别和患者年龄和性别匹配30608对照组(1:2比率)。在研究期间,50.8%(7779)的情况下PKM的死亡人数比对照组的29.1% (8899)。PKM的情况下有一个总体死亡率优势比为2.5(95%置信区间CI: 2.4、2.6)与对照组相比。结果病例定义为医生诊断是否一致,使用anti-PD药物,或两个标准。
结论:尽管现代药物治疗,PKM继续赋予一种大幅增加死亡率没有病人之后好几年了。
帕金森病是一种常见的神经退行性疾病有相当大的影响人的生活质量。1、2⇓PD患者和其他形式的震颤麻痹(11)有进步的障碍,但这种障碍可能会相当的自然历史变量。3PKM与越来越负担社会大型医疗卫生相关的成本(m .格特曼,未发表的数据)。
许多研究试图估计与帕金森病相关的死亡率,有不一致的结果。之前有报道称,死亡率增加当前药物治疗成为可用的,4由于司立吉林死亡率增加,5标准化死亡率与左旋多巴治疗,6改善死亡率与左旋多巴治疗开始时最大的早期阶段,7更高的死亡率,尽管目前的抗帕金森病的药物治疗的使用,地位⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓死亡率增加的和缺乏早期PD的大型前瞻性研究。16这些研究有许多潜在的错误来源包括小样本大小,选择偏见(因为例称为三级诊所或包含在临床试验),有限的观测,以确定死亡率,缺乏对照组,使用死亡证明数据诊断PD,变量访问病人的健康服务,和包容的病人完全基于药物利用率。
在这项研究中,我们比较相关的死亡率PKM在未经选择的人口基数相比,随着年龄的增长,sex-matched对照组。因为我们无法区分PD患者和那些其他形式的PKM使用使用的方法,我们将我们的发现在PKM患者。与先前的研究相比,本研究有前瞻性的优势和比较后大量的患者从一般population-identified PKM医师诊断和药物利用年龄,sex-matched控制在一个全民医疗保健系统,准确的确定至关重要的地位。
方法。
设置/数据源。
加拿大安大略省包含38%的人口,超过1100万居民。所有Ontarians有权医生服务和医学必要通过公立医院服务计划,没有直接付现费用,没有平行的私人提供这些服务。那些65岁,在社会救助也有权门诊药物覆盖率。行政数据生成的健康保险系统允许检查病人的人口统计资料,申请医师服务(主要的付款方式是每项费用的服务),申请门诊处方药物在65岁及以上的人口,和住院信息。根据我们的研究协议,所有行政数据的个人标识符和分配加密独特的数字。这个呈现数据的匿名保护个人隐私的同时允许复杂的联系。研究人员没有能力识别患者;因此无法直接临床检查验证管理数据的个人。
本研究的目的,我们对医生服务关联数据,为老年人药物的好处,至关重要的地位。医生服务数据包括初级诊断由医生与服务的支付。药物福利数据包括申请付款向政府提交的药剂师。重要地位是评估使用一个注册文件,包括公民的健康保险计划号码、性别、出生日期、邮政编码和死亡日期(如适用)。
病例使用国际疾病分类,9日修订,为PD (ICD)诊断代码(332)记录下医生与一个门诊,通过使用特定的PD药物药物称数据库中(下面定义),或两者的结合。这种技术被用来编译尽可能完整的数据集,因为医生代码只有一个主诊断/访问。患者包括如果他们年龄在25岁以上的初始年度(财政1993/94)假设下PD的诊断这个年龄代表一个编码错误。
个人必须至少满足下列入选标准之一:至少一个医生声称与ICD代码332年由医生(下面定义)的一项研究中,至少有一个索赔的药物用于治疗PD(下面定义),或至少一个医生声称和至少一种药物。
虽然我们的方法都是为了确保全面性,我们担心一些医生声称可能发生的主要诊断PD通过笔误或误诊。因此,我们列出了研究医生是最有可能积极作用治疗PD患者和nonstudy医生不太可能参与的常规治疗PD编译(见附录)。代码332患者被认为只有nonstudy医生被认为诊断编码错误在这组更常见。
作为第二检查错编密码或误诊,我们还应用颞排除标准。这些管理数据首次用于研究目的为1992/93。患者信息因此积累了1993/94安大略省政府财政年度。验证初始群体,前一年的数据(1992/93)进行检测时,发现只有那些病人在医生的队列索赔和/或药物索赔包括在1992/93和1993/94。如果患者声称只有1993/94,而不是1992/93,他们被排除在队列。队列是随后6年(1993/94至1998/99)获得纵向数据。
特定的药物用于治疗PD很少用于其他条件。因此,处方药信息被用来帮助定义或验证PD的诊断。这些药物包括分析,品牌名称和通用配方适用:左旋多巴,左旋多巴/卡比多巴(品牌名称、通用和控释),左旋多巴/ benserazide组合,司立吉林(品牌名称和通用),溴麦角环肽(品牌名称和通用),培高利特,tolcapone,罗匹尼罗,pramipexole和金刚烷胺。患者只与金刚烷胺在流感季节(11月至4月)被排除在外。作为药物福利数据库不包括名年龄在65岁以下的患者,溴麦角环肽治疗妇女产后泌乳抑制并不是一个问题。
组装的队列。
管理数据库包括多个申请一个个人。例如,一些患者PKM医生定期随访,从而生成多个宣称在任何一年;和重复同一个病人处方将每个生成一个单独的说法。队列是减少患者的总数没有多个计数。
共有138775名医生声称与PD的诊断代码被确定在1993/94财年创建初始群体。我们排除了296条记录为25岁以下的患者(0.2%)。我们保留记录家庭医生,内科专家,神经学家。只有4147声称从排除医生(3.0%)(见方法)当病人没有任何其他比林斯医生可能治疗11。这左134608索赔。有175386在安大略PKM-related药物记录药物福利(ODB)数据库1993/94财政年度审查。其中,4832年金刚烷胺记录在流感季节期间被排除在外,留下170554索赔。
这些说法生成代表22931 PKM患者,根据上面的标准制定。其中,15306被同样确认在1992/93;那些没有发现匹配被排除在外,共有15306名患者来说,在2年显示两个或两个以上的主权的主要诊断PD,使用抗帕金森病的药物,或两者兼而有之。共有7625名患者被排除在一群,因为他们没有在1992/93。
15306患者PKM包括以下:3091与PD患者发现只有在医生声称在2年;3795名患者被确认只有通过药物申请PD治疗2年;和8420患者被确定两者的结合医生声称和药物利用率。其中两个被排除在外,因为死亡日期之前服务日期和编码错误被怀疑,把最后的总数达到15304。
组装控制对象。
PKM情况下满足群组包含被年龄匹配的限制与两对照组没有11年和性(1:2比率),来自于普通人群在注册表中所列的所有公民。因此,对照组包括安大略省任何活着的人,年龄和性别匹配的,不确定的安大略健康保险计划(OHIP)为PD的诊断代码或那些没有一个ODB要求透析相关药物。控制对象可以是任何其他医疗条件。以来,多个计算没有出现数据编译为每个包括病人使用一个独特的代码。
我们试图评估潜在的病例数和控制失去了在观测期间从数据库。数据库包括资格的人的信息。30608年的对照组,366例(1.2%)成为没有资格在研究时期。的15304例病例中,139例(0.9%)成为资格。
死亡率的分析。
一年一度的死亡率是由每年的死亡人数的数量调整生存PKM病例和控制在每年的开始。人年生存被加权的天数计算一个人是活在一个财政年度,表达这是完整的一小部分。的剩余科目总数之和为每个财政年度两个组别是编译通过添加这些分数。
分析使用SAS 6.12版本(SAS研究所,卡里,NC)。
结果。
的年龄和性别分布PKM组可见图1。的表显示了PKM病例和对照组死亡率在六年期间的研究。死亡率在11例(50.8%)与对照组相比显著增加(29.1%),以1.75的相对风险。生存曲线的11例和控制所示图2。这显示了PKM的大幅度增加的死亡率在6例与对照组相比。
敏感性分析,子群分析,以确定是否有偏见的估计死亡,或者基于用于编译PKM的方法和控制军团。患者队列中确定初始年医生声称,药物声称,并分别分析了两者的结合。死亡率或者是定性一致,而不是不同的病例定义为医生诊断时只支付索赔(2.43;95%置信区间:2.21,2.68),单独使用PD药物(2.67;95%置信区间:2.46,2.89),或两者的结合(2.57;95%置信区间:2.44,2.72)。
讨论。
这个以人群为基础的研究表明PKM强加一种显著增加死亡率的影响。超过6年的研究期间,有50.8%的病例与PKM的死亡人数比对照组的29.1%。PKM病例或整体死亡率为2.5(95%置信区间CI: 2.4、2.6)与对照组相比。PKM的超额死亡率没有明显差异的6年的研究,表明没有进步相对死亡率增加11例作为他们的年龄和病情的持续时间增加。
这项研究有一些局限性。没有试图定义死亡的原因。死因死亡证明上列出已知在PD患者提供相对可靠的诊断。4、8、12⇓⇓先前的研究已经发现了一个比预期更高的死亡率在PD患者由于肺炎,8、12⇓脑血管疾病,8、11、12⇓⇓缺血性心脏病,11、12⇓和PD本身。5、12⇓
11例确定来自PKM的横截面的人口。它是不可能确定临床严重程度、持续时间的疾病,或特定的临床特征从数据库(包括老年痴呆症)。然而,考虑到以人群为基础的研究中,应充分代表病人包括患者的一般人群的疾病。所有患者获得全民医疗保健系统没有直接成本。PKM病人和控制人口应该得到高水平的医疗保健服务。观察到的高死亡率是因此可能是由于问题访问医生,医院服务,或适当的药物治疗。
我们认为不太可能观察到的死亡率的增加是由于一些方法论的错误在这个研究。只有PKM患者队列中被确认为11例1993/94和1992/93都包括(见方法)——一个保守的步骤;尽管如此,这是一个判断是稳健优化的信心数据。可能选择那些已经连续年访问的病人可能有偏见的样本更严重或进步的情况。由于误诊或密码错编的医生,病人可能已经包含了PD以外的条件,包括其他形式的PKM如进行性核上的麻痹,多系统萎缩,vascular-induced PKM,或药物引起11。出于这个原因,因为我们没有确认准确的临床诊断的潜力在我们的群体中,我们提出了我们的研究结果与PKM而不是PD的诊断。据估计,大约有20%的患者诊断PD有其他帕金森诊断验尸。17、18⇓方法的基础上,从PD我们不能区分这些情况。病人可能是包括他们认为PD在《盗梦空间》期间,这个诊断在以后修正。此外,如果患者有抗帕金森病的治疗PD的诊断以外的其他原因,如不宁腿综合症和肌张力障碍,他们可能是包括不当。另一方面,我们的发现现实,反映当前人口包括诊断PD在实际临床实践困惑。
PKM中我们用来评估死亡率的方法有很多优势,包括一大群PKM的选择病人(15304),对照组的确切年龄和性别匹配的比例为1:2(30608),有能力按照两组多年。方法避免固有的偏见在其他的研究中,具有不同的处理一个特定的临床试验人口限制网站,5、7、12、16⇓⇓⇓专业推荐的数据中心,4、8⇓和小数量的患者在以社区为基础的调查。6、10、11、13、14、19⇓⇓⇓⇓⇓我们的结果应该提供信息,更可概括的“现实生活”体验整个PKM的人口。
一个以前的出版物发现规范化接受帕金森病药物治疗的病人的死亡率。6左旋多巴药物治疗之前,观察到的比例预计少量PD患者的死亡率为2.9倍,基于美国的生活表相同的年龄、性别和种族。4微分影响生存取决于左旋多巴介绍时,建议增加早期左旋多巴治疗PD患者的生存优先与后治疗相比,已经被报道。7
另一项研究报道患者接受抗帕金森病的药物在该地区的罗马。9受试者识别基于行政记录的人接受抗帕金森病的药物在1987年和1990年之间,平均随访5.7年。比较死亡率评估间接使用寿命表比较,生成一个标准化死亡率为1.17(95%置信区间CI: 1.14、1.21) PD。另一项研究使用与管理数据库检查与PD相关死亡率在泰赛德区,苏格兰。15受试者被新处方抗帕金森病的药物在30000年的一个社区1989年和1995年之间。从一般人群匹配9:1,对照组和组随访7年。较小的集团从一个不同的社区之后长达11年,包括在分析中。尚不清楚多久之后受试者,因为队列的《盗梦空间》发生在整个研究。本研究发现死亡率为1.76 PD患者和对照组比较,这是类似于我们的结果。当前的研究方法论上之前从两个不同的人9、15⇓在使用药物利用配置文件来定义我们的病人和医生诊断和评估大量的病人和他们的年龄,sex-matched对照组一致的6段。先前的研究不同,他们只包括一个新患者处方抗帕金森病的药物。15这可能限制他们的分析新治疗的病人只有而不是横断面分析在我们的研究中。
PD死亡率增加在随机抽取的467名老年患者确认上门调查报告。19本研究观察到的一个总体的死亡风险为2.0(95%置信区间CI: 1.6、2.6)与301年相比159科目PKM科目没有这些临床特征的8年。全科医疗记录的另一项研究使用一个数据库记录药物利用率、诊断和重要的临床事件,发现标准化死亡率为2.02(95%置信区间CI: 1.94, 2.11),与一般人群相比,英格兰和威尔士。20.本研究评估患者在左旋多巴,司立吉林,或两者的结合药物的主要意图评估病人服用司立吉林微分死亡率。我们的研究不同,帕金森病人包括所有科目与PD的诊断PD总人口的药物;6年的团体也跟着相比1.7年。其他三个研究调查了司立吉林对PD患者的死亡率的影响参与临床试验。李5发现死亡率为1.57(95%置信区间CI: 1.09, 2.30)在PD病人服用司立吉林科目需要对症治疗。帕金森研究小组没有发现死亡率增加病人服用司立吉林参加大型DATATOP研究。16另一个研究报告死亡率改善病人服用司立吉林单独或结合levodopa-containing化合物。15重要的是,所有这些研究样本大小,比这小得多的报告;没有一个研究样本来自一个普通人群的大小。
这些分析使用的数据来自三个来源:处方药,医生服务索赔和所有公民对公共行政的注册表。收集这些数据通常由这些机构对金融、行政目的;他们不是主要研究收集。威廉姆斯和年轻21总结之前的研究,调查了在加拿大的医疗质量管理数据库。总体结论是人口统计信息相对完整、可靠的,尽管编码系统没有跟上变化的医疗技术和临床实践,账单申请医师服务是完整和相对准确。然而,他们标记个别间变化诊断编码精度由内科医生。22我们解决后者关注通过排除PD声称呈现某些类型的医生和排除的情况下PD的诊断取决于医生声称只有一年。
增加死亡率的巨大的影响在本研究报告强调PKM的诊断这种疾病患者的健康。神经保护策略的潜在好处因此改变PKM的自然历史,和研究更加明确的治疗PKM应由研究人员,积极推进政府机构,行业,在国际上和志愿部门。
附录
研究医生包容和独家的标准。
包括研究医生:家庭医生、全科医生神经科医师,内科医师,物理医学、老年病学,respirologists,血液学家,心脏病专家,肠胃科,专家。排除研究医生:牙科医生,儿科医生,产科/妇科医师,临床生物化学家,微生物学家,心胸外科,镶牙专家,整形外科,口腔病理学家,皮肤科医生,整骨疗法家,放射科医生治疗,临床免疫学家,耳鼻喉科专家,口腔外科医生,诊断放射科医生,泌尿科医师,病理学家,验光师。
确认
共同资助的一个无限制的研究帕金森基金会的资助加拿大全国帕金森基金会(迈阿密),通过一个卓越中心奖M.G.和多伦多大学的研究所和临床评价。
承认
作者感谢安妮·贝恩,琳达加拿大,黛维达格雷泽。
- 收到了2001年3月27日。
- 接受2001年9月12日。
