文摘
摘要目的:评估的有用性急性临床表现的严重程度之间的不匹配和diffusion-weighted成像(驾车)病变在预测早期中风的结果和梗塞体积。
方法:一百六十六的半球缺血性中风患者< 12小时的持续时间进行了研究。美国国立卫生研究院卒中量表(署)评分和醉酒驾车病变的体积测量在住院和72±12小时。梗塞体积测量在t2加权或fluid-attenuated反转恢复图像在30天。早期神经功能恶化(结束)被定义为增加≥4分两署评估。38个患者接受静脉溶栓或abciximab。Clinical-DWI不匹配(CDM)被定义为署得分≥8和缺血性成交量驾车≤25毫升的承认。清洁发展机制的调整影响,在72小时驾车病变扩大,梗塞在30天的增长是通过逻辑回归分析评估和广义线性模型。
结果:清洁发展机制在87名患者(52.4%)被发现。CDM的患者有较高的风险比没有CDM的病人因为署< 8(优势比[或],9.0;95%可信区间,1.9 - 42)或醉酒驾车病变> 25毫升(or, 2.0;95%可信区间,0.8 - 4.9)。清洁发展机制与增加46到68毫升醉酒驾车病变的平均体积增大和梗塞增长与non-CDM相比。所有的影响是更大的和重要的病人不接受再灌注疗法。
结论:急性中风患者的署分数≥8和醉酒驾车量≤25毫升梗死的概率更高增长和早期神经功能恶化。清洁发展机制的新概念可能识别患者组织梗死溶栓和神经保护药物的风险。
perfusion-weighted之间的不匹配在核磁共振成像(预警指示器)病变和小diffusion-weighted成像(驾车)病变显示潜在可挽回的缺血性脑组织并可能扩大窗口紧急治疗超过3小时。1 - 3⇓⇓然而,预警指示器是一个复杂的,耗时的,不标准化技术,只有一些中心的可用性。4事实上,最好的预警指示器地图和最优阈值计算的体积hypoperfused组织梗死的危险尚未建立。5、6⇓
大多数缺血性脑临床症状,因为异常预警指示器体积与中风的严重程度相关性更高,评估由美国国立卫生研究院卒中量表(署),体积比酒后驾驶。7、8⇓因此,因为潜在的脑缺血的临床表现,我们调查的有效性之间的不匹配的急性临床表现的严重程度和醉酒驾车病变(clinical-DWI不匹配(CDM))在预测早期中风的结果和最终的梗塞体积。
对象和方法。
我们前瞻性研究166例半球缺血性中风住进两个大学医院2001年7月至2003年6月。入选标准是年龄超过18岁,时间从出现症状到包含< 12小时,以前的改良Rankin量表得分< 2,没有昏迷,在入学和纯腔隙综合征。这个前瞻性研究不谋而合的主要目的是调查相关的分子因素是否早期神经功能恶化(结束)关联的演变驾车领土梗死急性期的异常。伦理委员会批准的协议在两个中心,与病人或家属知情同意。
在入学、血压、心电图和体温记录,和血液样本。这些测试后,核磁共振。署分数是由一个认证评估神经学家之前第一个核磁共振成像研究中,在24±6和72±12小时。
一旦承认在急性卒中单元,患者治疗根据出版的指导方针。938个患者接受静脉组织纤溶酶原激活物(n = 32), desmoteplase /安慰剂(n = 5),或abciximab (n = 1)首先从中风发病6小时内27例后或在前11例MRI检查和核磁共振成像(6例MRI进行2小时内5例>在治疗后2小时)。十个病人中消极与神经保护药物的临床试验。之后的审判组织10172年急性中风治疗(吐司)标准,中风亚型分类在放电cardioembolic 76年中风患者,atherothrombotic 67年中风,来历不明的腔隙中风在7和16。
Multiparametric MRI研究。
两名神经放射盲的临床数据进行评价MRI在每个中心。所有患者最初的核磁共振研究录取(< 3小时从35岁患者,发病3到6小时44岁,87年6至12小时)。第二个核磁共振研究72±161年12小时进行患者幸存下来第一个3天,和核磁共振研究第三天30±7在108例;33岁的患者进行CT扫描。第三MRI没有进行21个病人死在第一个月和4病人拒绝随访检查。
先生获得的图像是在1.5 T系统(Intera、飞利浦、最佳、荷兰;或1.5磁子交响乐,西门子,埃朗根,德国),echoplanar 25吨/ m的功能梯度和300 - 350微秒上升时间。核磁共振成像协议包括DW, t2加权,在一个中心,fluid-attenuated反转恢复(天赋)成像。酒后驾驶序列进行b值为1000,并分析了跟踪图像,以避免各向异性。醉酒驾车的容量分析、t2加权和天赋病变进行手动分割方法结束后随访。首先,周边区域的异常信号强度是追踪每个醉酒驾车和t2加权/天赋地图,随后,体积软件估计总量使用每片厚度和跟踪领域。被选出的窗口和窗口宽度获得最好的对比病变和周围的正常组织。每个卷计算做了三次,平均值为最终。本研究的工作站时间为每个序列平均30分钟。
清洁发展机制。
CDM是定义为一个署得分≥8和缺血性成交量驾车≤25毫升的承认。署评分≥8一直与神经功能恶化率高,低频率的自发的功能恢复,和皮质灌注赤字在以前的报告。7、10⇓所以,我们使用这个分界点作为间接临床大量缺血性脑组织的迹象。的探索性posthoc分析数据显示,几乎所有患者署得分< 8有醉酒驾车损伤量≤25毫升(图1)。因此,我们使用这个体积分界点说明组织之间的不匹配可能会不可逆转受损,临床中风的严重程度的大小。
结果变量。
四个结果变量进行评估:1)结束,作为一个潜在的临床扩大脑损伤的迹象;2)醉酒驾车的绝对体积损伤住院和第三天之间扩张;3)梗塞体积的增长,定义为醉酒驾车体积之间的绝对差录取和损伤体积在T2加权或T2 /天赋序列在30天;和4)可怜的功能结果,定义为一个改良Rankin量表得分> 2的3个月。早期神经功能恶化被定义为增加之间的署评分≥4点住院和72小时。11
统计分析。
这项研究的结果发表在三组:CDM患者(A组)和病人没有CDM因为醉酒驾车病灶体积> 25毫升(B组)或署< 8 (C组)。结果表示为百分数为分类变量和±SD或中位数(四分位数)连续变量根据其正态分布。使用χ比例比较2测试和方差分析或克鲁斯卡尔-沃利斯测试被用于比较之间的连续变量组。优势比(ORs)和95%置信区间对CDM的计算是通过逻辑回归分析协变量调整后,使用条目的输入方法和概率为0.05。CDM在醉酒驾车的影响扩大在72小时和梗塞体积增长30天被一般的阶乘线性模型评估。
结果。
清洁发展机制被发现在87名患者(52%;A组)。没有CDM的患者中,41个(25%)患者有一个署得分≥8和醉酒驾车病灶体积≥25毫升(B组)和38例(23%)有一个署< 8分(除了1醉酒驾车损伤体积的< 25毫升;(见C组)图1)。CDM的频率高于左半脑梗塞患者在89年比77年与右半脑梗塞(38% vs 65;p= 0.001)由于更高的频率小醉酒驾车病变(醉酒驾车病变≤25毫升;署82 vs 68%)和严重中风≥8;83 vs 70%)发生在左脑。
基线患者临床特点及神经影像学结果,没有CDM所示表1。从症状出现的时间间隔长基线MRI是没有CDM的病人。3小时内清洁发展机制的频率为74%,48%从3到6小时,46%从6到12小时后出现症状。在更严重的中风,体温和血清葡萄糖在A和B组高于C组。12根据清洁发展机制的定义,署得分中值和初始醉酒驾车病变之间的体积是不同的群体。最后一个腔隙梗塞的诊断成立于7 C组的患者,但其他中风亚型的频率在所有组相似。
患者的临床和神经影像学结果是不同的,没有清洁发展机制。五个病人死在署和MRI评估在72小时,前4名患者有署恶化≥4点由于脑疝,被归类为结束,和一个病人心脏骤停后死亡。患者最终被更频繁的比那些没有CDM (A组37%,B组29%,C组5%;p= 0.001),这种差异是更大的在患者没有接受再灌注疗法(分别为47,28岁,3%;p< 0.001)。有趣的是,更高的频率在CDM在左侧明显梗死患者(45岁,31岁,0%;p= 0.005)但不正确的(21、28和9%;p= 0.236)。CDM的患者有更高的风险与C组相比(OR, 9.0;95%可信区间,1.9 - 42)和一个无意义的结束与B组相比的风险更高(OR, 2.0;95%可信区间,0.8 - 4.9)。这些影响甚至更高的和重要的患者排除后再灌注疗法(表2)时,并没有改变腔隙梗塞的最后诊断患者从分析中删除。
平均绝对醉酒驾车病变扩大在CDM患者72小时更大,和甚至更高的区别与再灌注疗法进行治疗的患者(图2)。关于位置、醉酒驾车病变患者的扩大更大清洁发展机制在大脑半球(左)p< 0.001;对的,p= 0.023)。广义线性模型表明CDM患者约有68毫升的增加意味着梗死体积与C组相比,增加48-mL与b组相比,这些值更高的患者没有接受再灌注疗法(表3)。
图2。箱线图显示值中位数(水平线在盒子里面),四分位数(盒子边界),和观察到的最大和最小值(来自盒子的结束行)。Diffusion-weighted成像(驾车)病灶体积扩大天0和3 clinical-DWI患者之间不匹配(A组)和在病人没有因为醉酒驾车> 25毫升(B组)或NIH卒中量表评分< 8入院时(C组)全系列(A) (p< 0.001),患者没有接受再灌注疗法(B) (p< 0.001)。
进行了MRI在30天64年CDM患者和44个病人在没有CDM入学。基线之间的绝对平均梗死体积增加醉酒驾车和t2加权或天赋成像结果是更大的患者的清洁发展机制(图3)。相同的显著的影响在左右半球。广义线性模型表明,CDM患者梗塞增长意味着增加59毫升与C组相比,46毫升与b组相比,这些值更高的病人没有接受再灌注治疗(见表3)。
图3。箱线图显示值中位数(水平线在盒子里面),四分位数(盒子边界),和观察到的最大和最小值(来自盒子的结束行)。梗塞体积增大之间diffusion-weighted 0和t2加权成像(驾车)天或fluid-attenuated反转恢复成像患者在30天clinical-DWI不匹配(A组)和在病人没有因为醉酒驾车> 25毫升(B组)或NIH卒中量表评分< 8入院时(C组)全系列(A) (p< 0.001),患者没有接受再灌注疗法(B) (p< 0.001)。
两个病人失访3个月。可怜的功能性结果记录在CDM患者的47%,在64%的患者的B组和C组的8%,根据不同的中风严重性在每组的基线(p< 0.001)。在患者没有接受再灌注疗法,可怜的结果中观察到55岁,62年,和10%,分别。结束与贫穷有关功能的结果。中最严重的中风患者在基线(署评分≥8),兰金得分> 2的3个月记录在70%的患者和43%的那些没有结束(p= 0.005),但两组的基线中风的严重程度是相等的(署得分中值= 15)。
讨论。
当前的研究表明,神经功能缺陷的严重程度之间的失配署≥8)和减少醉酒驾车病灶体积(≤25毫升)是一种常见的缺血性中风急性期的。根据这一回顾性定义,清洁发展机制在52%的病人在症状出现后12小时内。这一比例略低于预警指示器/醉酒驾车不匹配的患者在相同的时间间隔进行了研究。13
我们的结果证明这个概念,CDM表明存在大量的组织梗死在大多数病人的风险。更大的扩张严重醉酒驾车在前3天内病变患者清洁发展机制和更大的梗塞大小增加30天,尤其是在患者没有接受再灌注治疗,证实这一假说。当前的研究结果也支持了这样的观点,即初始署分数反映了缺血性脑的体积,如被他人建议。一个好的相关性(r= 0.75)和预处理署分数之间的界限不明的脑容量有轻度至中度灌注赤字可以挽救最近发现血管再通后在14个病人提交动脉内的溶栓治疗。6在这种背景下,清洁发展机制可能是一个新的诊断方法表明缺血性脑和可行的选择候选人再灌注疗法。
本研究的一个有趣的发现是,清洁发展机制与更高的频率。这一效应可能与更大的醉酒驾车向paucity-symptomatic缺血性损伤增长领域,因为我们可以合理地排除不同的结果由于noncerebral因素的结果调整生理变量,在基线临床特点。我们最近描述了醉酒驾车损伤增长在第三天结束相关的最重要的因素在所有三组的总和。14从0到3天,每增加10毫升酒后驾驶,有一个0.5分恶化署(p协变量调整后< 0.001)。Hyperacute大酒后损伤颈内动脉或大脑中动脉闭塞后也被有关结束由于大规模缺血后水肿。15这种效应不存在在当前基线系列,因为我们研究不太严重的患者中风和之前的最大增长驾车病灶体积。
清洁发展机制和结束也可能预后之间的关系的后果。之前已经报道过,16可怜的功能性结果更频繁的患者,尽管集团并不是糟糕的功能条件比B组3个月,可能由于大基线中风严重性在后者。
关键在于清洁发展机制可能是一个可靠的方法来识别患者在临床常规组织梗死的危险。署是一种广泛使用的工具来衡量中风严重性,低interobserver可变性在经验丰富的神经学家。17它已被证明是一个很好的预测中风后的不良预后,是一种强大的测量的中风治疗的有效性。18然而,署低估了在右半脑梗死,梗死体积19尤其是在患者得分从0到5。20.在这种背景下,清洁发展机制的定义可能不够敏感的诊断在右侧病变由于大梗死缺血半影卷对于一个给定的分数相比,左半球梗死灶。因此,我们发现了一个低频率的CDM在右半脑梗死和缺乏清洁发展机制之间的联系和在患者右侧中风结束。尽管有这样的限制,清洁发展机制与一个同样大量的两个半球梗塞增长。
因为神经考试不能完全区分组织的状态,某种类型的快速和准确的技术需要区分潜在可逆与不可逆的缺血,进而可以帮助决定承担风险但潜在拯救生命的治疗。CT是广泛使用,得分基于早期缺血性变化对CT识别中风患者可能使一个独立的复苏尽管溶栓治疗。21然而,CT评分不是一个验证技术来测量hyperacute缺血性体积。相比之下,醉酒驾车有更好的灵敏度和准确性比CT检测缺血组织开始后几分钟内,是一个很好的预测较差的结果。22、23⇓人们普遍认为大多数酒后病变体积代表早期梗死的核心。1然而,醉酒驾车病变逆转成功的早期血管再通,24所以醉酒驾车高估了梗塞组织不可逆的数量。事实上,25%的病人没有CDM由于醉酒驾车> 25毫升的损伤体积显示一定程度的损害减少醉酒驾车的前3天内最终梗塞体积在30天与最初的醉酒驾车缺血性病变相比,但有趣的是,这种效果不是很明显在清洁发展机制(见患者图2和图3⇑)。
灌注成像在急性脑缺血是有价值的。正常灌注地图的演示表明,再灌注发生自发。25然而,主要限制因素在临床常规使用酒后驾车/预警指示器不匹配是缺乏可用性预警指示器的中心,缺乏在线预警指示器的分析,缺乏标准化的方法来测量预警指示器病灶体积。4、25⇓此外,一些报道表明hypoperfused预警指示器区域低于某一阈值并不可行,尽管早期血管再通,6所以灌注阈值区分不可逆的梗塞的核心和尚未划定界限不明的地区。在这种背景下,我们认为,CDM可能替代组织估计风险中心没有这些功能。
本研究有很多方法学的局限性。首先,清洁发展机制的定义是回顾在单个数据库建立在人口高度选择,所以需要进行一系列新的和更大的患者和其他数据集的脑梗死体积已经仔细测量。醉酒驾车的手动分割方法测量病灶体积相当耗时,因此半自动方法或快速体积计算,像Cavalieri直接估计,应该使用。26手动容量分析也可能受限于interobserver和intraobserver可变性。然而,这种变化在我们的经验中低于2%27和部分控制通过使用三种不同的估计的平均值。第二,不同影响的扩大患者梗塞组织,没有清洁发展机制可能是由于系统性因素。部分控制这样的效果,我们使用多元分析调整基线变量之间是不同的群体。第三,一些患者接受再灌注疗法或被包含在神经保护的临床试验,所以我们可能不能完全排除在我们的发现这些药物的影响。然而,我们没有证据的临床效益neuroprotectants使用,和我们的结果更一致的病人不接受溶栓药物。最后,许多病人没有CDM可能有体积可挽回的缺血性脑,因此可能获得一些受益于再灌注疗法,而有些患者CDM可能没有灌注赤字由于早期血管再通。所以,这个工具的有效性应与预警指示器/驾车不匹配。
如果被别人复制这些结果,清洁发展机制在今后的试验中可能使用探索溶栓药物的潜在好处和新的神经保护药物大量患者脑组织梗死的危险。
确认
支持部分的资助下da Promocion Xeral哒Investigacion做计划Galego de IDT哒Xunta德加利西亚(PGIDT99PX120803B),得到了洋底de Investigaciones疗养地del ISC III(π021083),和Fundacio医生约瑟Trueta Fundacion IDICHUS。
作者感谢玛丽亚加西亚博士(单位的生物统计学,Josep Trueta医院Universitari医生,赫罗纳,西班牙)统计分析的建议。
脚注
在第28届国际中风会议上一部分,凤凰城,阿兹,2003年2月。
- 收到了2003年9月10日。
- 接受2004年2月13日。
