文摘
摘要目的:研究频率、临床过程和功能的结果导致射孔器中风(PS)选择性症状性颅内狭窄的支架。
方法:2001年9月至2004年11月,连续169 181症状性颅内狭窄患者接受支架植入过程在我们的研究所。术前射孔器梗塞毗邻狭窄的部分(pia) MRI是盲目地评估。患者支架植入后PS登记。每个病人是由一位有经验的评估中风神经学家通过神经系统检查和NIH卒中量表得分直到放电,在30天的每一天,和改良Rankin规模(夫人)结束时得分第一,第三,和第六个月,然后每隔6个月。
结果:PS频率为3.0%(5/169例)。患者术前的pia有更高频率的PS和PS恶化,造成颅内支架(8.2%,4/49),对病人没有术前pia (0.8%, 1/120;p= 0.031)。四个PSs发生在程序和一个支架植入后10小时。四PSs达到最大赤字几乎在一次,和一个2小时后发病。所有5个患者功能独立(≤1)夫人在12个月。
结论:患者术前射孔器梗塞毗邻狭窄的后段射孔器中风更高频率选择性颅内狭窄的支架。大多数射孔器中风发生在过程和达到的最大赤字几乎立即。功能效果相对较好。
颅内动脉粥样硬化性狭窄的血管成形术或支架技术上是可行的,但与高peri-procedural并发症,如动脉血栓形成、远端栓塞,血管解剖,血管破裂,血管痉挛,射孔器中风(PS)。1-13颅内动脉粥样硬化的主要关心血管成形术或支架是射孔动脉。14妥协的射孔血管和动脉解剖与颅内血管成形术后PS相关联。2此外,支架杆穿过门的动脉粥样硬化血管穿孔器可能是颅内支架植入后与穿孔器阻塞有关。14然而,没有PS系列并发症在某些情况下。7 - 12一些作者报道,但并不详细。1、3 - 6、15虽然一篇文章描述了两个PSs颅内球囊成形术后,2支架植入后的PS的详细临床研究颅内狭窄以前没有报道。我们的目标是研究频率、临床课程,PS和功能的结果,导致症状性颅内选择性支架的狭窄。
方法。
2001年9月至2004年11月,连续169 181症状性颅内狭窄患者接受选择性支架过程在我们的研究所。我们前瞻性地研究了手术PSs。根据临床中风诊断定义,即。,an acute onset of a focal neurologic deficit lasting >24 hours specifically attributable to a cerebrovascular distribution, and TIA was defined as an acute onset of a focal neurologic deficit lasting ≤24 hours.16、17病人被诊断并手术PS基于以下特点:1)发病过程密切相关,和财政赤字(即是可参考的射孔器领土。开发处理或支架植入后不久,出现腔隙综合征);2)脑血管造影术排除阻塞或狭窄≥50%直径减少支架和大型脑动脉;卒中后24小时,3)重复脑部CT显示新梗塞或射孔器的放大梗塞领土相邻支架后的容器,或没有新的损伤大脑中符合标准的放射相当于一个缝隙。18在这项研究中,我们排除手术non-perforator中风和颅内出血(我)。
在这项研究中使用的颅内支架协议是我们学院伦理委员会批准,和每个病人提供书面知情同意。所有患者面对tia (n = 100)或中风(n = 69),归因于181年减少颅内直径狭窄≥50%。他们失败的药物治疗或灌注赤字灌注CT研究的相关领域。核磁共振(t1加权成像、t2加权成像和fluid-attenuated反转恢复)和脑血管造影术完成1到7天前支架植入手术。术前lesion-related梗塞(LRI)(梗塞在狭窄的动脉的灌注领土)被neuroradiologist (X.T.评估X,谁不知道病人的状态)基于核磁共振的发现和血管造影术。LRI进一步分为射孔器梗塞毗邻狭窄的部分(pia),这可能是与射孔器在口闭塞或狭窄,和non-PIAS。例如,桥的梗塞在MRI是归类为pia当一个近端英航狭窄血管摄影显示,或MRI是归类为pia striatocapsular梗塞时纹状体外动脉(LLSA)源自增侧MCA狭窄的部分血管造影术。
颅内支架前,所有患者评估中风神经学家,他们负责他们的历史,神经系统检查,评估NIH卒中量表(署)得分,和相关分析之间的目标损伤和缺血综合症的病人。狭窄的百分比计算如下:(1 - Ds / Dd) %, Ds是最小的直径网站在狭窄的领域,Dd的直径远端正常邻船段。6、10、19病人被给予300毫克阿司匹林+每天75毫克的氯吡格雷,或者每天300毫克阿司匹林+ 250毫克的ticlopidine每天两次,手术前至少7天,持续至少6个月后操作。
所有支架过程进行可选地。去年缺血性事件和操作之间的时间间隔对TIA至少24小时,7天轻微中风署得分< 9),17和6周大中风(署评分≥9)。支架进行总体或局部麻醉下有经验的介入神经放射(W.J.J.或取得神学)。静脉注射肝素还丸2000至3000辆,紧随其后的是灌注在500至800辆/小时,类似于PROACT II研究的协议。20.6门法国特使指导导管(心脏的)是先进的颈段远端颈内动脉(ICA)或椎动脉(VA)通过一个动脉鞘。0.014英寸的导电带然后认真地通过狭窄的路线图指导下,锚定远侧地支持交付的支架系统。balloon-expandable支架系统是先进的损伤/没有一个气球pre-dilatation导电带。支架的大小选择是基于正常的邻近血管直径(狭窄的两侧,哪个更小),支架直径比正常邻船:1.0直径是0.9到1.0。直接stent-assisted血管成形术在所有患者进行缓慢的气球膨胀到6到8 atm支架放置时穿过狭窄的部分。在获得技术成功(残余狭窄≤30%,好顺行血液流动)和署得分,气球导管,导电带,指导导管依次被移除。脑CT进行支架植入后立即排除出血,反复24小时后检测新损伤患者神经功能缺陷。MRI没有执行后支架由于安全问题顺不锈钢支架的患者颅内血管。
患者PS治疗颅内支架植入后1)阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+ ticlopidine;2)皮下低分子量肝素(Fraxiparine、赛诺菲安万特温斯洛普工业、法国)0.4到0.6毫升12小时(取决于病人的体重)1周;和3)早期康复锻炼。每个注册病人由一位有经验的评估中风神经学家(K.H.D.) 1)神经系统检查和署分数每一天直到放电和天30学习临床课程;2)改良Rankin量表(夫人)结束时得分第一,第三,和第六个月,然后每隔6个月由诊所访问或电话随访评估患者的功能状态。PS的发病的时候署分数≥1比承认,增加和PS的高峰时间是当署得分最高。功能独立夫人被定义为≤1。费舍尔的确切ξ2测试是用来比较统计学差异(p< 0.05)之间的PS频率病人支架植入手术在全身和局部麻醉,和PS和没有术前患者的pia之间的频率。
结果。
共有142名男性和27名女性患者接受了本系列选修颅内支架。病人的平均年龄是12.76±51.8年SD(范围,16至79年;中位数,52年)。共有143名患者LRI, 49人的pia。49 pia患者,30了tia)和19与中风前支架植入手术。99年181年的狭窄,位于M1的中脑(MCA), 1平方米MCA, 13在眼科和沟通ICA (intra-ICA), 31日在弗吉尼亚州颅内(intra-VA), 36在基部的包括vertebrobasilar结(BA),和1后下小脑动脉。所有181个狭窄与缺血综合症的病人。
共有56个患者接受支架植入手术在全身麻醉下,而其他113名患者在局部麻醉。手术中风发生在10例(5.9%,10/169),其中包括5 PSs(3.0%, 5/169), 1栓塞中风和4我症状。致命的中风发生在2例(1.2%,2/169)由于我。在PS患者5 2在全身麻醉下接受支架植入过程。没有显著性差异p利率之间的病人支架手术一般(3.6%,2/56)和局部麻醉下(2.7%,3/113;p= 0.537)。
表1显示了人口数据,风险因素,临床表现,MRI发现,网站和程度的狭窄支架前五个病人。四个病人面对tia)和一个与中风前的操作。四个病人术前的pia,没有之一。患者术前的pia有更高频率的PS和PS恶化,造成颅内支架(8.2%,4/49),而病人没有术前pia (0.8%, 1/120;p= 0.031)。
表2显示了残余狭窄、起始时间和PS的临床表现,CT发现,和五个病人手术后的结果。PS支架植入后的症状和体征与tia(例1至4)或中风(例5)支架植入前,但他们更严重和持续≥24小时。两个病人发达指数事件后支架的英航病变(5.6%,2/36),大概从桥的妥协靠近中央的英航的动脉,和两个支架植入后MCA病变(2.0%,2/100),大概是妥协的纹状体外动脉(MCA LLSA)增侧。剩下的一个(例2)可能是由于低灌注的脑干。他动脉低血压(动脉压力约70/50毫米汞柱)10分钟与全身麻醉期间支架的intra-VA VA口。病人没有狭窄前循环和重复脑部CT上没有新的病变。
4名患者(病例2到5)PS在过程开发的;一个病人出现PS 10小时后支架(情况1)。四PSs达到最大赤字几乎在一次,和一个2小时后发病。案例1有扩大的射孔器梗塞相邻支架后的船,和例2到5没有重复新病变脑CT (图中,通过C)。
图。(A)案例1:术前先生t2加权成像(图左)显示一个小梗死(箭头)的双侧脑桥的左边区域。重复脑部CT图(右)支架植入后英航狭窄扩大显示桥的梗塞(箭头所指)。(B)案例4:术前先生fluid-attenuated反转恢复(天赋)成像(图左)揭示了权利striato-capsular梗塞(箭头所指)。重复脑部CT图(右)支架植入后对MCA狭窄(解剖)显示一个老梗塞(箭头所指),没有新纹状体外动脉增梗塞在正确的领域。(C)例5:术前天赋先生成像(图左)揭示了梗塞(左>右)双侧面积在脑桥前内侧。重复脑部CT图(右)支架植入后英航狭窄显示梗塞和新老在脑桥梗死。
例2到5有一个诊所访问。案例1,居住在另一个城市,是通过电话随访。三个病人功能独立的3个月,一个由6个月,一个由12个月。他们没有进一步tia或中风在随访期间(18 - 36个月)。
三个病人接受了血管造影随访(2 14月,案件在第八个月,4例5在第六个月)。再狭窄≥50%直径减少发生在一个病人(5例),谁有一个无症状的狭窄的近端边缘英航支架,并接受re-stenting过程。6个月后的血管摄影显示没有再狭窄。
讨论。
一些作者报道PS颅内支架植入后狭窄,但不详细描述它。1、3 - 6、15在一系列案件的18英航狭窄症状的患者,接受支架植入过程中,一个发达国家严重的构音障碍和右侧偏瘫后约24小时支架英航和严重的串联狭窄的远端离开弗吉尼亚州,坚硬的ICA。脑部CT显示左桥的梗塞和颅内出血灶。然而,病人的功能性结果是未知的。6在另一个案件中一系列10症状性颅内狭窄患者,2例开发PS后球囊成形术。2一个病人,他左口周的麻木和垂直的多个tia复视血管成形术之前,开发了一种对运动失调的轻偏瘫冠脉成形术后的第二天,慢慢改进。MRI显示梗塞。这个病人出院在华法林和显著提高两个月的随访,没有进一步的脑细胞死亡。另一个病人,他面对多个tia的构音障碍,交替麻木和无力或四肢瘫在治疗之前,经历了一个左轻偏瘫和构音障碍血管成形术后10小时。第二天做血管造影显示广泛的专利英航和MRI证实一个新的梗塞在正确的基础上庞帝的领土脑桥的射孔器。轻微的残余轻偏瘫的病人是完全独立的10个月后。PS的预后,造成气囊血管成形术,似乎相对良好。2然而,在一系列案例为颅内支架vertebrobasilar狭窄,11发达左桥的中风病人的英航支架植入后3个月后去世了。另一个病人,他接受了严重狭窄,一个看似简单的过程经历了脑死亡后支架的病变。3
181年本研究为症状性颅内狭窄支架过程是最大的病例分析的文献。我们的数据表明,该患者术前的pia有明显高于PS频率选择性支架植入后,与术前的pia的病人。49岁的患者术前的pia 3(例1,3,4)开发PS TIA,和一个(例5)PS颅内支架植入后狭窄的恶化。它可能与进一步减少血液供应有关射孔器的领土,大概由于支架位移的碎片进入口(雪犁)的小血管穿孔,或支架struts覆盖穿孔器口。14、15因此,我们应该仔细权衡风险和收益支架前,尤其是在病人射孔器事件(TIA和中风)的大型动脉疾病和相关的穿孔器来自目标病变。在这样的一个实例,我们只做了支架植入手术患者的以下特征:1)即将主干闭塞(例如,一个关键解剖狭窄)或高档英航狭窄症状没有双边交流后动脉;2)一个广泛的灌注CT灌注赤字的狭窄;和3)药物治疗的失败。与射孔器事件识别这样的病人术前相应射孔器梗塞时并不困难出现在MRI相邻目标狭窄。研讨会然而,缺血性网站本地化相关当没有射孔器穿孔tia是有些困难梗塞在基线MRI。我们通常依赖于扣除的原则和排除在这种情况下。在例2中,术前在前循环缺血性事件不太可能,因为在前循环无明显狭窄血管造影,并没有在前循环梗死磁共振领土。此外,临床症状的口周的麻木还指出,后循环的事件。缺血被认为涉及左侧脑干因为1)造影检查紧狭窄在双边脉管没有良好的络脉,2)基线MRI显示边界地带左侧小脑梗塞,和3)轻偏瘫的病人多脑细胞死亡,heminumbness,口周的麻木在右边2个月。Diffusion-perfusion MRI研究脑缺血发作的时候可能有助于检测射孔器在脑干缺血,24但我们没有后循环使用这个工具。周期性并发症的风险降到最低,分阶段的方法(由支架血管成形术≥1个月后放置有或没有重复血管成形术)被描述为三个高档颅内狭窄患者的管理涉及的perforator-rich区英航在一篇文章中写道。15涉及更大的患者群的需要进一步的研究来阐明在直接支架放置分段的好处。
我们的研究还表明,大多数PSs颅内支架发生在过程,达到最大赤字几乎立即,缺少一个负责任的病变在重复脑部CT符合标准的放射相当于一个缝隙。18
striato-capsular梗塞放置的预后良好的预后之间的腔隙梗塞,预后相对较差的大型皮质MCA梗塞。21纯粹的桥的和中脑梗塞预后相对较好。22、23在这项研究中,PSs的功能结果颅内狭窄支架的相对较好。所有5个患者功能独立(≤1)夫人在12个月。这样一个好的结果可能归因于积极抗血栓形成的治疗和早期康复锻炼。
值得注意的是,在这项研究中有一些局限性。中风神经学家不失明患者的状态。患者PS颅内支架植入后的数量太小,与病人没有PS,允许一个探索性的分析,以确定哪些变量最好预测颅内支架植入后PS。检测小梗塞CT分辨率有限,尤其是在脑干。缺乏术后MRI可能低估了射孔器的数量和规模梗塞,造成颅内狭窄的支架。
脚注
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披露:作者报告没有利益冲突。
收到12月5日,2005年。2006年2月28日接受的最终形式。
引用
信:快速的网络通信
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射孔器选择性支架植入后中风症状性颅内狭窄
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