文摘
背景:Warfarin-Aspirin颅内疾病症状(WASID)试验表明,患者症状性颅内动脉狭窄70%到99%的风险特别高侧中风药物治疗:1年18% (95% CI = 3%到24%)。翼展颅内支架是另一种治疗选择,但支架的技术成功有有限的数据和结果的70%到99%狭窄患者治疗的翼展支架。
方法:连续十六个医疗中心登记翼展支架患者在这个注册表在2005年11月和2006年10月之间。支架上的数据表明,狭窄的严重程度,技术成功(支架放置在目标病变与< 50%残余狭窄),随访造影,结果被收集。
结果:共有129名患者症状性颅内狭窄为70%至99%。技术的成功率是96.7%。平均前和post-stent狭窄分别为82%和20%。任何频率的中风,脑内出血,30天内死亡或身体的同侧的中风超出30天在6个月时14.0% (95% CI = 8.7%到22.1%)。再狭窄的频率≥50%随访造影是13/52 (25%)。
结论:使用翼展支架患者严重颅内狭窄是相对安全的技术成功率高和适度较高的再狭窄率。比较Warfarin-Aspirin事件率在高危病人的症状性颅内疾病(WASID)对这个注册表不排除支架可以降低大量的相对风险(例如,50%)或与药物治疗相比没有优势。一项随机试验比较支架和药物治疗是必要的。
术语表:食品及药物管理局=食品和药物管理局;HDE=人道主义设备免税;我=脑内出血;WASID= Warfarin-Aspirin颅内疾病症状。
颅内狭窄负责8%到10%的缺血性中风在美国。1 - 7Warfarin-Aspirin颅内疾病症状(WASID)试验中,患者在症状性颅内狭窄50%到99%随机华法林和阿司匹林,显示,中风的发病率没有区别之间的阿司匹林和华法林的手臂,和1 - 2年的中风的领土狭窄的颅内动脉治疗武器组合分别为11%和14%。8
在WASID最重要的基线预测中风的领土从排位赛狭窄的严重程度和时间事件注册。的中风患者在香港狭窄≥70% 18%,1年(95% CI = 13%到24%)和1年7% (95% CI = 5%到10%)患者狭窄< 70%。患者狭窄≥70%,那些有资格事件之前30天内登记了1年中风领土的23% (95% CI = 16%到31%),而那些有资格事件超过30天前注册了1年中风领土的10% (95% CI = 5%到20%)。9、10
中风的高速率在医学上治疗患者狭窄70%至99%,最近的事件表明,这些患者需要替代疗法。颅内血管成形术是一种选择,但是,它在很大程度上取代了支架由于技术缺陷与血管成形术包括动脉的弹性反冲,解剖,急性血管闭合,手术后残余狭窄> 50%,较高的再狭窄率。11 - 15号颅内支架已成为首选的技术也越来越多地使用,大部分的评议人员和在美国和其他国家。16-29大部分的经验与气球颅内支架已经安装但这些支架是冠状动脉支架难以实现在曲折的颅内血液循环。2005年8月,美国食品和药物管理局(FDA)批准了一个人道主义设备免税(HDE)批准self-expanding镍钛诺颅内支架(波士顿科学,翼展支架弗里蒙特,CA)用于颅内狭窄≥50%患者复发性缺血性事件在抗凝治疗。28
FDA批准的翼展支架以来,超过100个neurointerventionalists被训练使用它和超过1500个支架植入程序一直执行在美国(个人沟通、波士顿科学)。目前,没有公布的数据结果与翼展设备支架植入后70% - 99%患者狭窄和最近的TIA或中风。本研究的目的是获得初步数据技术成功的支架和结果的高危患者症状性颅内动脉狭窄支架治疗的翼展。
方法
参与网站和病人入学标准。
网站有兴趣参与计划的随机临床试验比较支架和药物治疗患者的颅内严重狭窄被邀请参加这个国家健康研究所资助支架注册表。网站标准参与完成一个为期两天的波士顿科技培训计划包括在每个站点上。患者在这个训练项目都包含在这个注册表。
每个参与网站获得机构审查委员会批准注册所需数据收集、执行依照健康保险携带和责任法案隐私。16个网站满足所有这些标准和参加了注册表(附录)。
所有患者接受支架植入的翼展HDE标准设备(50% - 99%患者颅内主要动脉的狭窄与抗凝治疗脑缺血性事件)16岁参加网站2005年11月和2006年10月之间潜在的候选人。下列标准的患者被排除在外:< 70%的狭窄,并发串联的两个支架治疗颅内狭窄,使用翼展支架治疗急性缺血性中风。
支架过程描述。
所有网站受过波士顿科学监考使用以下支架协议。在全身麻醉下接受了手术治疗,经股动脉或臂方法通过将6门法国指导导管或6门法国长鞘到目标船向近端父。直径的测量进行了现场的最高狭窄和正常的动脉狭窄百分比来估计根据WASID测量技术。30.网关气球,用于pre-dilatation病变之前插入的翼展支架,大小近似病变的长度,直径约为80%的普通容器的大小。支架直径大小等于或下一个规模最大的血管直径,例如,一个4.0毫米支架应放置在4.0毫米容器大小;但对于船舶测量4.1毫米、4.5毫米支架应放置。支架长度估计根据病变的长度+ 3毫米两侧的病变。
通过导管,用microcatheter穿过病变在micro-guide线(0.010或0.014),并将远端损伤允许合理的购买导电带。交换软盘提示导电带长度(0.014”)通过microcatheter放置,而后者被删除。
在交换长度导电带网关气球放置,集中在病变,慢慢地膨胀在6到10大气压50 - 70%碘化对比和盐的混合物。减缓通货膨胀和通货紧缩,在60到120秒,允许执行与迁移的气球腔反冲和内膜的损伤降到最低。
气球放气,另一个血管造影表现。回顾图像后,气球是完全移除,翼展通过网络self-expandable支架系统放在交流导电带长度,集中在病变,并部署缓慢修复稳定器和拔出支架。重复支架动脉的成像和测量残余狭窄进行。
所有患者服用阿司匹林(81到325毫克每天)和氯吡格雷75毫克每日至少3天前过程或含有300毫克的氯吡格雷,81到325毫克阿司匹林在24小时内的过程。Intraprocedure依诺肝素是在大约70单位/千克作为第四丸来实现一个激活凝血时间250到300秒。肝素不是逆转过程。患者承认neurointensive或一般对血流动力学和神经重症监护单位24小时监测。81到325毫克阿司匹林是建议在后续和氯吡格雷75毫克每日推荐支架植入后4 ~ 12周。
评估的结果。
以下临床结果评估:在24小时内任何中风或死亡,30天的程序,在香港和缺血性中风的动脉支架后超过30天。中风被定义为任何出血性或缺血性事件与神经赤字持续超过24小时。其他程序相关并发症如动脉解剖、血管痉挛,血管穿孔,腹股沟血肿,假动脉瘤也被记录。技术的成功过程被定义为执行球囊成形术和支架将目标病变直接残余狭窄不到50%。
随访造影数据,执行当地的调查员,自由裁量权的收集来估计的再狭窄率。所有基线,立即发布过程和后续的测量狭窄是由网站剥脱。再狭窄是指腔的狭窄≥50%。
后续信息得到每个病人的医疗记录,面试或电话联系。患者随访中风或死亡的日期或最后接触。2007年4月4日,在最后的随访中发生。判决的中风,包括中风是否在中国境内支架后的动脉,和所有其他的并发症进行了支架由当地研究人员只(神经学家或剥脱)。
统计分析。
回顾性和前瞻性收集数据通过数据收集形式发生。完成数据表单提交的数据管理中心埃默里大学进行分析。结果给出了意味着(±SD)和百分比,与95%的CIs二进制临床结果使用确切的二项式方法计算。事件的累积概率(任何中风或死亡在香港或中风后30天内30天)随着时间的推移,估计使用kaplan meier(产品限制)方法和逐点的独联体使用日志累积风险转换计算。中风和死亡发生天1至30以来被认为发生在15天的确切日期事件在这个时间内没有收集。生存率较是用来比较之间的时间这一结果患者低招收和高招收地点危险比和95%可信区间确定使用Cox比例风险回归。
结果
人口统计学特征,符合条件的事件。
129名病人的平均年龄在这个注册表为64.2±12.4岁,81%是白人,13%是黑人,6%是其他种族/民族。男性占55%。支架是中风的迹象61%,TIA在29%,和其他脑缺血性事件在10%(如vertebrobasilar不足)。从预选赛到支架的平均时间为12天(四分位数4 - 36天)。
技术和血管造影结果。
支架后的颅内动脉的MCA 33%,颈动脉26%,椎动脉24%,底动脉17%。技术成功率为96.7% (95% CI = 91.8%到99.1%)。意思是pre-stenting直径狭窄82%±9%(值80%,质量75%和90%)和直接的意思是支架植入后残余狭窄20%±16%(值20%,质量10%和30%)。共有52名患者(40%)在平均随访脑血管造影术4.8±2.1个月后支架(四分位数3.4和6.3个月)。平均残余狭窄血管造影术率为29%±28%(值20%,质量10%和48%)。再狭窄(≥50%)被发现在13/52(25%)的患者(6 50 - 69%和7 100%到70)。再狭窄患者的13个,2/13中风(都归因于支架阻塞):一个病人,中风在2个月,已经起飞阿司匹林和氯吡格雷5周后支架植入手术,只有阿司匹林是重启;阿司匹林和氯吡格雷的其他患者支架植入后30天然后阿司匹林单独的时候复发性中风和后续的血管造影。图1显示了一个病人的技术成果在4个月。
周期性事件率。
任何中风(缺血性或出血性)或死亡发生在8支架手术的患者在24小时内一个事件率为6.2% (95% CI = 3.2%至12.0%,图2)。表1显示了在这些8病人中风或死亡的原因。其他神经系统并发症发生周期性时期包括4例成功的支架血栓形成治疗IIb / iii a代理三个病例和在其他情况下,指定的治疗并不是两个患者对MRI脑梗死神经体征持续不到24小时,两个病人有蒂雅,一个病人对术后3天是想睡的但是没有梗死的MRI,两个病人无症状的血管解剖,两个病人经历了短暂的血管痉挛。
在后续的临床事件。
两个额外的缺血性中风发生在2到30天。一个在香港,一个领土的支架后的动脉。两个额外的死亡发生在30天2,由于一个脑出血(我)和未知的原因之一(表2)。事件率在30天内的中风或死亡为9.6% (95% CI = 5.6%至16.3%,图2)。
四个额外的缺血性中风的动脉支架后的发生超出30天,一个刚刚超过1个月,2个月,4个月,在6个月。平均时间从30天内支架中风或死亡,中风的动脉支架后的30天之后,或临床随访5.8个月一天15.6个月(范围)。率在30天内的中风或死亡或中风的领土支架后动脉超出30天在6个月是14.0% (95% CI = 8.7%至22.1%,图2)。
事件率高和低招收地点。
10的16个中心,中心招收1到8个病人(共35例)和6中心注册14到19病人(共有94名患者)。在低注册网站,8例(23%)有中风或在30天内死亡或在香港有一个中风后30天。高报名网站中,8例(9%)有这个结果。的明显不同(kaplan - meier曲线为两组p= 0.022,风险比= 2.9 (95% CI = 1.1 - 7.8))。低注册网站,这一结果为14.3% (95% CI = 6.2%到31.0%)在24小时内,17.2% (95% CI = 8.1%到34.4%)在30天内,26.9% (95% CI = 13.8%到48.5%)在6个月。高注册网站,这一结果为3.2% (95% CI = 1.0%到9.6%)在24小时内,6.8% (95% CI = 3.1%到14.5%)在30天内,9.5% (95% CI = 4.9%到18.3%)在6个月。
特点相比病人高与低之间的入学网站(年龄,性别,种族,支架的原因,时间从去年症状支架,支架后动脉,和狭窄百分比),意味着狭窄百分比的唯一因素是明显不同的两组(高招聘:80%±8%;低的招聘:86%±10%;p= 0.004)。Cox回归模型包括高与低注册网站(p= 0.088)和狭窄百分比(p= 0.21)表明类型的网站是更重要的因素。
最近的事件率在99% - 70患者和注册表vs WASID TIA或中风。
比较的结果70%到99%的狭窄和TIA患者或中风前30天内支架在这个注册表(n = 86)对患者WASID 70%到99%的狭窄和TIA或中风前30天内登记(n = 122)的kaplan meier曲线所示图3。这些曲线表明,观察利率30天内的中风或死亡或中风的超出30天是相似的两组3个月但发散之后(低支架后的患者)。然而,鉴于此注册表小样本大小,支架后的患者的95%可信区间宽,上支架后的患者95%可信区间曲线高于WASID高风险患者观察到的曲线。
讨论
这项研究提供了初步市场后多中心数据的经验翼展支架患者症状性颅内狭窄70%至99%。翼展相比第一阶段研究狭窄患者的50%至99%,31日翼展支架的使用在这个注册表与类似的高技术成功,但较高的再狭窄率和中风或死亡的30天内支架。
高技术成功率(96.7%)在这项研究中,即使在动脉支架已经困难之前(例如,MCA),可能是相关的非常灵活的设计翼展支架,翼展系统的迭代Neuroform支架(二元同步通信,Fremont, CA),大多数neurointerventionalists治疗脑动脉瘤的经验。32其他研究涉及neurointerventionalists经验也显示类似的高技术成功率与翼展支架的使用有关。29、31、33这些可能不是可再生的高技术成功的经验较少的评议人员很少Neuroform或脑microcatheterization经验。
翼展的产能,一个灵活的self-expanding支架,与冠状balloon-mounted支架的产能已标示外使用颅内血液循环。19-25 16日,17日,27岁在一份报告中药物洗脱冠脉支架balloon-mounted患者59岁,50%的病人在颅外椎动脉病变,8%是在颅内颈内动脉,和没有在大脑中动脉,反映冠状动脉支架很难跟踪到颅内血液循环。34
本研究的再狭窄率高于利率在翼展阶段我研究在6个月(7.5%)。更高的利率的原因在这注册是不确定的,但是有可能我们的再狭窄率可能高估真实的通胀率自选择偏见可能影响进行了重新塑造谁(< 50%的患者接受了重新塑造)。然而,也有可能,第一阶段的研究可能低估了真正的翼展支架再狭窄率与。
Intraprocedure技术因素(大小和位置的支架后动脉,残余狭窄poststenting)和postprocedure医疗因素(如血管危险因素的控制,结合时间与阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗)需要监控和与再狭窄的风险,未来特别是症状再狭窄,支架植入试验。中风的危险与支架植入后再狭窄相关的颅内动脉并没有得到充分的研究,然而,与颅外颈动脉支架植入后再狭窄相关中风的风险似乎很低。35这可能是有关事实后前6个月的支架内再狭窄通常是由于新生内膜增殖而不是周期性的动脉粥样硬化。新生内膜增殖导致内皮表面光滑不太可能形成溃疡或产生湍流和远端栓塞动脉粥样硬化狭窄。35、36
中风或死亡的速度在24小时内在这项研究中70%到99%的患者狭窄周期性率为6.2%,类似于在其他两个翼展系列中风或死亡的50%到99%的患者症状性狭窄(6.1%到6.7%)。29日,3330天,中风或死亡的病人在此注册表是9.6%,高于30天患者的中风或死亡的50%到99%狭窄治疗的翼展第一阶段试验(4.4%)。基于低30天的中风和死亡在我们高入学网站与低注册网站,我们预计,中风或死亡的整体30天率将减少与翼展支架积累更多的经验。此外,经过精心的选择包括在未来的试验和使用积极的他汀类药物治疗支架前,周期性的风险已降低支架植入患者的颅外颈动脉狭窄,37低30天的中风或死亡患者支架植入后的翼展在将来的研究中70%到99%的狭窄可能是可以实现的。
率在30天内的中风或死亡或中风在香港超过30天(预期的主要终点的随机试验支架和药物治疗)是14.0%在6个月,类似于6个月的这个端点WASID患者狭窄70%至99%。9然而,在这个注册表高注册网站,主要终点率在6个月时为9.5%。这个速度类似中风的速率在一项研究中70%到99%的患者狭窄治疗颅内支架在大容量中心在中国。19
从70%到99%的狭窄和TIA患者或中风的风险最高的前30天内中风,他们从支架将收获最大。因此,随机试验的支架和药物治疗计划,这些病人将针对入学。kaplan meier曲线的比较(图3)患者WASID vs病人在此注册表这些高风险的特性表明,曲线是相似的在第一个90天,然后发散的支架超过90天。然而,周围的宽CIs的主要终点率支架臂不排除支架可以降低主要终点的风险高达50%或可能没有在药物治疗中获益。
本研究也有一些局限性。不是作为一个前瞻性的临床试验设计,因此没有很多严格的设计特性的试验,例如,前瞻性收集的数据在所有患者中,严格的数据审计、协议指定评估过程之前和之后的神经学家,中央审判的事件和血管造影阅读,更严格的纳入和排除标准,指定协议的支架过程和伴随的医学治疗。此外,少数患者后超过6个月使事件的估计利率支架植入后6到12个月不精确。
尽管有这些限制,本研究提供重要的初步数据技术的成功支架和结果的70%到99%的患者颅内狭窄与翼展支架治疗。与翼展支架是否提供任何好处与药物治疗相比,在这些患者只能建立在随机试验中,我们计划。
附录
美国国立卫生研究院研究注册组:翼展临床协调中心:马克•Chimowitz伯大尼,埃默里大学,亚特兰大,乔治亚州;数据管理中心:迈克尔•林恩Seegar Swanson,埃默里大学,亚特兰大,乔治亚州;参与网站:奥萨马o . Zaidat米歇尔•Torbey Brian-Fred菲茨西蒙斯,乔安娜机会,威斯康星医学院和Froedtert医院,密尔沃基,WI;理查德•Klucznik大卫•崔丹尼斯·梅耶,卫理公会医院,休斯顿,TX;迈克尔·j·亚历山大,卡梅隆Graffagnino,乔安娜碎石机,杜克大学医学中心,达勒姆,数控;约翰•Chaloupka辛迪乔治,爱荷华大学;希勒米Lutsep、俄勒冈州健康与科学大学,斯坦·Barnwell波特兰;米歇尔•e . Mawad Hesham Morsi,希拉·r·摩尔圣卢克的圣公会医院,贝勒医学院,休斯顿,TX;伯大尼马克•Chimowitz巷,弗兰克,埃默里大学,亚特兰大,乔治亚州;斯科特Kasner,罗伯特·赫斯特,约翰•Weigele Brett Cucchiara史蒂文展览馆,约书亚·莱文,Qaisar接受沙,宾夕法尼亚大学,费城; Franklin Marden, Richard Pergolizzi, Christopher Putman, Laura Buhler, Inova Fairfax Hospital, Fairfax, VA; Y. Pierre Gobin, Howard A. Riina, Kimberly Salvaggio, Matthew Fink, Dana Leifer, Igor Ougorets, Alan Segal, New York Presbyterian Hospital, Cornell University, NY; David S. Liebeskind, Gary R. Duckwiler, Susan W. Yun, UCLA, Los Angeles, CA; Walter S. Lesley, Brandie Ciceri, Brian H. Wulbrecht, Robbie J. Lam, Scott & White Clinic/Texas A&M HSC College of Medicine, Temple, TX; Marcella Wozniak, Abraham Obuchowski, Karen Yarbrough, University of Maryland Medical Center, Baltimore; Carol Greenwald, Swedish Medical Center, Seattle, WA; Ronald Budzik, Molly Dole, Riverside Methodist Hospital, Columbus, OH; Robert Wytek, Kiernan Murphy, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD.
脚注
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↵收到6月5日,2007年。2007年11月5日接受的最终形式。
社论,1508页
2008年1月30日的正式发表前电子版www.首页neurology.org。
*调查NIH的多中心翼展颅内支架注册表学习小组在附录中列出。
由国家卫生研究所/国家神经疾病和中风研究所授予R01 NS051688-01 Marc Chimowitz博士。
披露:O.O.Z.,M。J。A., S.B., H.L., J.C., and M.M. consult for or have received an honorarium from Boston Scientific Inc., the manufacturers of the Wingspan stent.
提出的最新科学口服摘要,国际中风会议,旧金山,CA, 2007年2月9日。
引用
信:快速的网络通信
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美国国立卫生研究院注册使用的翼展颅内动脉狭窄支架有症状的70 - 99%
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