文摘
背景:所知甚少的医院在脑死亡的决心,专业参与,并遵循程序,包括呼吸暂停测试。
方法:我们回顾了228名患者从1996年到2007年在梅奥诊所宣布脑死亡。我们进行了一个详细的审查临床脑死亡的决心,重症监护的支持,呼吸暂停试验程序和并发症。
结果:有228患者被宣布脑死亡,主要是在创伤性脑损伤后,脑血肿或动脉瘤性蛛网膜下腔出血。在24小时内宣布脑死亡的强音30%的病人,在3天内62%。所有病人都使用一个或多个升压,61%的患者接受抗利尿激素尿崩症。呼吸暂停测试不能在7%的病人因血流动力学不稳定或贫困氧化基线。在3%的患者中,呼吸暂停试验程序中止,因为血氧不足或低血压。无重大并发症(心脏骤停或气胸)发生在呼吸暂停测试。多发伤导致脑死亡患者更容易流产或不试图呼吸暂停测试完成患者的呼吸暂停测试(p= 0.0004)。在研究时代,我们发现转向neurointensivists测试,测定小儿神经和神经外科医生。
结论:脑死亡宣言频繁的前3天内。它通常是在血液流动不稳定的病人需要升压和抗利尿激素。如果先决条件得到满足,呼吸暂停测试使用一个oxygen-diffusion技术是安全的。然而,在1 10个病人,一个呼吸暂停测试无法完成和确认测试是必要的。
术语表
- 感染。=
- 美国神经病学学会首页;
- 加护病房=
- 重症监护室。
没有明显的大脑及脑干构成的函数来可靠的这个条件和实际有用的指示。1脑死亡的出现灾难性的脑损伤患者中少见,和调查表明,只有5%到10%的昏迷病人承认重症监护病房(icu)成为脑死亡。1 - 3总软弱的样子,没有咳嗽,气管吸,呼吸呼吸机速度,突然的低血压,不变的心率、深刻的利尿与固定的学生,一个病人也没有角膜和oculovestibular反射临床指标。
脑死亡宣言是一个主要的负责医生,往往由那些在icu人员或咨询。在1995年,脑死亡的临床测定中描述的是一个循证实践指南。4这个文档已经通过器官采购机构在美国和其他地方。然而,由于这个全面的指南,研究主要集中在特定的神经症状或类型的验证测试。5 - 7没有详细的研究已发表在大量实践医院脑死亡的病人明显。评估可以确定问题等关键领域的正确跟踪程序,医生参与,和呼吸暂停测试。在这个分析中,我们呈现单一(三级)中心228年脑死亡决定的经验。
方法
医院政策需要联系一个器官组织当临床检查显示所有大脑功能损失的证据,但也当快速进步大脑功能预计的损失。这些关系通常由ICU护理人员。因此患者确定本研究从数据库检索由我们的器官组织(LIFESOURCE)。
在Mayo-affiliated医院、美国神经病学学会的详细指导方针(长)现成的咨询医师执行一个脑死亡考试和呼吸暂停测试。首页
该研究机构审查委员会批准的。两个作者(E.F.M.W.和A.A.R.)回顾了完整的医疗记录从1996年到2007年的236名患者被认为是脑死亡。我们排除了8个病人被称为LIFESOURCE,但在家庭的要求,支持撤销之前就可以完成完整的神经系统评估(4患者在24小时内,患者入院后6天内)。
人口在剩下的228名患者,造成灾难性的伤害,从入学到脑死亡的时间,专业的医生确定脑死亡,发现在神经系统检查,并详细综述了呼吸暂停测试。结果收集在胸部x光检查。实验室数据与pH值的变化,动脉Pco2和动脉阿宝2患者的呼吸暂停测试期间获得(两个呼吸暂停测试,主要是孩子,我们进入第一个呼吸暂停测试值)。低血压是定义为一个新的血压下降小于90毫米汞柱的收缩压;血氧不足被定义为动脉Po2不到60毫米汞柱或脉搏血氧计读不到90%。尿崩症被诊断为突然与血钠过多多尿症,比重下降,或同渗重摩。
根据协议,呼吸暂停测试都使用一种oxygen-diffusion技术。4如之前所述,每分通气量调整,preoxygenation 100%氧气从通风机10分钟之前断开。4、8其目的是使动脉Pco正常化2并增加动脉阿宝2。呼吸暂停测试失败时进步低血压和低氧血症发生在几分钟后断开。8到10分钟后重复血液气体得到分离的文档要么帕科增加20毫米汞柱2从一个正常基线或目标的价值至少60毫米汞柱。统计分析使用的小动物——一张长有学生t测试进行了比较测试数据预处理和post-apnea测量。一个显著差异是决定存在p< 0.05。
结果
病人的人口。
12年的研究期间,228名患者被宣布脑死亡。有195名成年人和33名儿童(年龄< 18岁)。年龄范围从2个月到84岁(平均46年)。七十六名患者(33%)承认在神经科学ICU(创伤ICU,冠心病监护病房、心血管ICU、移植单位,和儿科ICU)脑死亡决定是一致的在四年时期(1996 - 1999年,n = 78;2000 - 2003年,n = 78;2004 - 2007年,n = 72)。
脑死亡的原因是创伤性脑损伤(32%)、颅内血肿或动脉瘤性蛛网膜下腔出血(39%)、缺氧损伤(11%)、缺血性中风和脑水肿(8%),或其他原因(10%;脑部肿瘤、中枢神经系统感染、脑水肿和暴发性肝衰竭,急性脑积水,和打击)。13例(6%),执行紧急颅骨切开术切除肿瘤或硬膜下或小脑血肿。录取后,可以在24小时内宣布脑死亡69例(30%),1 - 2天在47个病人(21%),2 - 3天在26个病人(11%),3天之后,在86名患者(38%)。
脑死亡的诊断时,所有患者低血压患者,需要一个或多个升压或inotropes。尿崩症诊断治疗的141名患者(61%)和抗利尿激素。血钠过多(146 - 170年更易/ L)观察到46名患者(20%)。肺损伤明显51例(22%)。包括气胸要求胸管在23个患者,20例弥散性肺水肿,肺浸润8例。
临床检查和呼吸暂停测试。
Neurointensivists大脑和神经外科医生通常宣布病人死亡,但在12年的研究中,有一个的数量显著增加Neurointensivists执行整个过程的脑死亡宣言》(图1)。神经系统检查和呼吸暂停试验密切关注河畔的指导方针,和文档包括排除混杂因素(酸碱紊乱,体温过低,镇静药物或神经肌肉接点阻滞剂),对神经影像学的评估,和体格检查的细节,包括缺乏应对有害刺激文档和至少没有瞳孔,角膜,oculovestibular,咳嗽反射后跟一个呼吸暂停测试。在四个病人,观察短暂的手臂和手指弯曲,一个病人,微妙的转变是指出,这些被解释为脊髓反射4(确认测试这五个病人显示颅内血流缺席或脑电图仪的沉默)。考试在孩子12 - 24小时后重复间隔根据协议,随后确认测试。
图1医生确定脑死亡数量在三个时期
Neurointensivists (NICU)、员工(NEUROSURG)神经外科医生或住院总医师,儿科神经学家(PEDNEURO),外科intensivist (SICU),神经学总住院医师(RESNEURO)。首页
呼吸暂停测试启动后脑干反射缺席。断开从通风机记录2例正常呼吸驱动,但重复呼吸暂停测试12小时和3天后导致呼吸暂停的文档。呼吸暂停测试并不试图在16个病人(7%)。进行呼吸暂停的原因不是测试是无法维持一个稳定的血压(n = 6),高呼气末正压通气的需求(超过15厘米H2O),或难治性低氧血症(n = 10)尽管预备考试氧化试验使用的一小部分灵感氧1 10分钟。的呼吸暂停测试执行与放置气管内抽吸导管提供6到10 L的氧气。在三个实例,一个麻醉包100%的氧气和开放阀5分钟的时间,和一个病人一块T持续气道正压阀15厘米的H2使用O。患者呼吸暂停试验始于212年,但流产7例(3%)与进步的低血压或断开从呼吸机后血氧不足。在剩下的205例,动脉pH值(平均±SD)减少从7.38±0.07,7.18±0.07 (p< 0.001),帕科2从40±5增加到70±9毫米汞柱(p< 0.001),Pao2从265±140毫米汞柱下降236±155毫米汞柱(p< 0.05)(图2)。205年22例(11%),预备考试Pao2边缘,70和100毫米汞柱之间。一个流产患者呼吸暂停试验进行预测Pao吗270和100毫米汞柱之间的值通常比患者呼吸暂停测试完成,但是差异没有统计学上不同(28% vs 8%;Fisher精确检验p= 0.12)。短暂的低血压(收缩压在75和90毫米汞柱)的完成呼吸暂停试验指出在14个病人(7%)。血氧不足(Pao233至60毫米汞柱)记录在测验后的血气在10个病人。心律失常或心脏骤停没有被观察到。所有的患者气胸。成功完成呼吸暂停测试不是由肺异常预测或胸管放置。创伤性脑损伤患者多发伤患者是更常见的流产或不尝试比患者呼吸暂停测试完成测试(15/23,65% vs 59/205, 29%;χ212.52测试,p= 0.0004)。
额外的测试(EEG, n = 15;脑血管造影,n = 3;核扫描,n = 2;经颅多普勒,n = 3)在流产患者呼吸暂停测试和确认的病人呼吸暂停测试被认为是不安全的。
器官的可能性,讨论了与病人的家属,和资格由LIFESOURCE决定。的转化率计算实际脑死亡捐赠者/所有病人都宣布脑死亡。这些转化率为81% 1996 - 1999,2000 - 2003年为67%,2004 - 2007年为70%。
讨论
有几个新的观察在我们详细审查一个大型系列脑死亡的决定。首先,多数患者死于脑死亡后承认高等中心可以3天内宣布承认,甚至三分之一的病人可以在同一天宣布。这个看似微不足道的为病人找到具有重要实际意义可能成为器官捐献的候选人。如果临床上可能,医生应该让病人发展为脑死亡后所有可能的干预措施已经失败。实践的支持尽早撤军的这些患者限制捐赠的可能性,因为它可能只有在consent-result组织检索。即使有了心脏死亡捐献协议操作,这样的措施将导致更少的每个病人移植器官。,8个病人可能是器官捐赠者如果进一步的时间被允许病人满足临床脑死亡的标准。
第二,通常急性低血压和多尿症信号脑死亡的时刻。所有患者出现低血压需要升压,多数需要抗利尿激素用于治疗尿崩症。低血压是过渡到脑死亡的特点。尿崩症主要是相关的高患病率增加颅内压和大脑组织转变,破坏垂体轴。我们发现40%的患者血钠过多,因此相当比例的患者血管内容量耗尽。抗利尿激素和大量的液体需要避免脱水。
第三,我们可以从我们的研究得出呼吸暂停测试,被动地增加帕科2是一个安全的和简单的过程。通常,使用窒息oxygen-diffusion呼吸暂停执行测试技术。Preoxygenation和氧气吹气迅速增加帕科2(通过新陈代谢)、pH值降低血浆和CSF pH值,并刺激延髓呼吸中枢。
呼吸暂停测试夹具在脑死亡的决心,但有一个感知过程的安全担忧。适当的原因,在7%的病人在我们的系列中,考官决定不继续呼吸暂停测试。在3%的患者中,呼吸暂停测试流产是因为低血压和低氧血症。这通常变得明显的几分钟内开始测试,并没有进一步的并发症发生后患者重新连接到呼吸机。未能完成呼吸暂停测试是后面更常见multitrauma患者容易出现血流动力学不稳定。更多的患者短暂的呼吸暂停的低血压和低氧血症在完成测试,但是没有明显的临床后果。最重要的是,心脏骤停或气胸高速流氧气吹气并没有观察到212年呼吸暂停测试在我们的研究中。这些发现在呼吸暂停测试不同于我们以前的经验。在之前的研究中,低血压发生在24%的呼吸暂停测试,尤其是在病人没有preoxygenation措施。9在我们的研究中,呼吸暂停的开始测试前preoxygenation导致氧过多,和足够的氧气管理过程中可能导致并发症的患病率较低。肺水肿、挫伤或气胸可能会妨碍被动运输的氧气流alveolar-arterial解剖空间,但我们无法预测发展的血氧饱和度下降在呼吸暂停测试开始之前。
最后,医院指导脑死亡的决心很大的差别在医院在美国和世界各国,但临床实践很大程度上是未知的。10、11这项研究中,首次提供了实践的数据在一个三级机构宣布脑死亡。我们的研究指出转向脑死亡测试神经科学的执业医师。虽然原则上所有医师资格确定死于心脏或神经系统的标准,大多数决定都由神经学家,neurointensivists,神经外科医生。这逐渐主动增加可以部分归因于舒适度的医生不熟悉神经系统失调,偏好集中这一努力,偏好有这些决定由医生与临床神经科学方面的专业知识。我们的研究没有发现器官捐献的显著提升由于增加neurointensivists的参与。这与之前的一项研究指出不仅改善了文档在脑死亡的决心,也同意器官捐赠率增加神经科学ICU。12作为器官捐献的成员协作发起的卫生和人类服务部,罗切斯特的梅奥诊所医院的转化率高于全国平均水平69%(截至2007年9月)。国家合作的目标是75%的转化率。可想而知,器官组织的努力,而不是医生确定同意率。13
我们需要承认限制在我们的研究中。我们的研究是回顾性的,我们可能没有准确地赞赏的存在短暂的心律失常或血压波动。尽管如此,我们对临床数据的访问,包括生命体征测量时间间隔不超过5分钟。识别方法与我们的情况,我们可能排除多发伤患者如果测试systematically-could完成脑死亡的标准,但是没有注册,因为不可逆休克和心脏骤停。
在复杂的情况下宣布脑死亡发生。病人不仅需要高水平的通气支持,但也支持升压和抗利尿激素,以确保足够的动脉压和肾功能。只有保持氧化可以缺席呼吸驱动进行安全评估。未能完成呼吸暂停测试无法预测,但少见oxygen-diffusion技术时使用。
脚注
披露:作者报告没有披露。
2008年4月23日收到。2008年6月26日接受的最终形式。
信:快速的网络通信
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发音脑死亡:当代实践和呼吸暂停的安全测试
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