文摘
摘要目的:检查国家时间趋势resective手术治疗顽固性癫痫的前后类我证据证明其疗效和随后的实践指南建议早期手术的评估。
方法:我们进行以人群为基础的队列研究的时间趋势我们医院医学难治性局灶性癫痫的病人在1990年到2008年之间或未接受叶切除术,报道在全国住院病人样本。
结果:加权数据显示112026年住院医疗难治性局灶性癫痫和6653年resective手术(叶切除术和部分叶切除术)从1990年到2008年。增加的趋势随着时间的推移住院并不是伴随着增加手术,产生一个总体趋势减少手术率(F= 13.6,p< 0.01)。与这一趋势相关的因素包括最高销售量的减少癫痫住院治疗癫痫中心,并增加住院医院之举,被发现是不太可能进行手术。白色的病人更有可能手术比种族少数派(相对危险度(RR), 1.13;95%可信区间(CI), 1.10 - -1.17),私人保险的个体更有可能比那些有医疗补助和医疗保险得到叶切除术(RR, 1.28;95%可信区间,1.25 - -1.30)。
结论:尽管类我证据和随后的实践指南,利用叶切除术并没有从1990增加到2008。手术仍然是大量未充分使用用于治疗癫痫、种族的差异和保险。患者医学耐火2抗癫痫药物治疗失败后应该称为综合癫痫外科中心评估。
术语表
- AED=
- 抗癫痫药物;
- CI=
- 置信区间;
- HCUP=
- 医疗成本和利用项目;
- NIS=
- 全国住院病人样本;
- RR=
- 相对风险;
- 框架=
- 颞叶癫痫;
- 迷走神经刺激法=
- 迷走神经刺激
癫痫是一种神经衰弱疾病影响世界人口的近1%。1医学上耐火材料局部癫痫可能手术可补救的。最常见的局部癫痫症是颞叶癫痫(框架)。2前颞叶切除术是一种安全、有效和完善的手术治疗导致没收自由与棘手的病童,三分之二的患者,和有针对性的切除术可以消除癫痫中有1/3到1/2的额叶癫痫患者。3,4然而,手术被认为是未被充分利用的治疗癫痫。5棘手的局灶性癫痫患者常常无法接受手术评估,尽管有证据表明个人失败2抗癫痫药物(aed)不太可能完全应对进一步的药物组合。6,71990年的一项调查发现,100000年至300000年在美国难治性癫痫患者手术治疗都是潜在候选人,只有1500人接受了手术。8,9强调这错失的机会,使用保守的假设估计最近的分析框架在一个35岁的患者颞叶切除术,平均而言,增加生存5年。10
2001年,第一个随机,对照试验前颞叶切除术的患者顽固性癫痫框架显示58%的患者接受颞叶切除术是治疗后控制发作1年,但只有8%的随机继续医疗实现这一结果。11这些结果导致推荐的美国神经病学学会的难治性癫痫患者被称为综合癫痫外科中心评估。首页12然而,它仍然未知的利用率是否癫痫手术改变了相应的新的循证指南。
方法
标准协议的审批、登记和病人同意。
没有人类受试者或可识别的病人数据被用于这项研究。本研究的所有方面符合加州大学旧金山分校临床与转化科学研究所的政策。
数据源。
数据来自全国住院病人样本(NIS)出院数据库(在网上http://www.hcup-us.ahrq.gov/nisoverview.jsp)。这个数据库是医疗成本和利用项目的一部分(HCUP) federal-state-industry赞助合作,我们是最大的数据库包含数据从所有纳税人的住院病人的住院时间。13数据包括100%的住院病人住院的分层随机抽样大约20%的非联邦医院在美国。退伍军人医院和其他联邦机构被排除在外。每个NIS条目包括所有诊断和程序代码记录病人的住院出院的时候。患者的立场观察NIS数据集的权重占数据库的复杂抽样方案,从而提供整个美国人口估计。
数据提取和策划。
从1990年到2008年是查询所有可用的数据。确定医学耐火材料局部癫痫患者承认(主要或次要诊断代码345.41或345.51),包括那些没有或没有得到叶切除术/部分叶切除术(程序代码01.53)在住院治疗。这些诊断和程序代码已经被使用在其他NIS-based研究癫痫的叶切除术。14,15住院的总数为棘手的局部癫痫、肺叶切除手术,和棘手的局部癫痫患者接受叶切除术的比例绘制从1990年到2008年,每年为每个单独的医院,还测量了在数据库中。管理员数据1990 - 1994和2004 - 2008年被医院案件分层切除癫痫比较20医院最程序执行所有其他医院执行过程。患者年龄、性别、种族和主要付款人是为所有住院和分层提取是否住院治疗包括叶切除术。包括成人和儿科患者。Hospital-related数据,包括医院床位的数量大小,vs nonteaching教学机构,城市vs nonurban位置和地理区域和国家也为每个住院记录。隔离医院大小(床)的数量作为一个单独的利益因素,NIS考虑医院位置和教学作为潜在的混杂变量。
统计分析。
我们评估的趋势在棘手的局部癫痫的住院次数,叶切除术在这个人口,住院治疗包括叶切除术的比例从1990年到2008年使用负二项回归。住院数,程序,或比例过程速率是因变量和日历年独立变量的关键。数据分层被白人种族与种族少数病人和私人保险与医疗保险和医疗补助患者类似的跟踪和分析。从1990年到2008年总住院和程序在1990 - 1994和2004 - 2008年,排名前20位的医院之间的案件和其他医院执行叶切除术对癫痫、使用χ比较2测试。医院整体案件在1990 - 1994和2004 - 2008年使用Wilcoxon等级测试和比较。病人和医院特点比较棘手的局灶性癫痫患者之间没有或没有得到使用χ叶切除术2测试分类变量和一个t测试的年龄。患者的立场变量都进入到一个多元逻辑回归分析模型逐步落后的方式,为管理员控制变量。在这个统计模型、潜在患者的立场之间的交互变量(例如,比赛)和管理员变量(例如,大小)也专门测试。所有分类分析计算相对风险95%可信区间(CI)。概率值是双向的评价和统计意义p< 0.05。所有分析使用SPSS版本17 (IBM,萨默斯,纽约)。
结果
我们确认20808人住院医院医学耐火材料局部癫痫从1990年到2008年,病人年龄范围从0到101年。其中,1326例(6.4%)住院治疗包括外科肺叶切除或部分叶切除术。提供的数据是大约20%的注册非联邦医院在美国在任何给定的时间。加权数据外推到整个美国人口,显示112026估计住院治疗难治性局灶性癫痫从1990年到2008年,有6653个(5.9%)包括叶切除术。
住院治疗难治性局灶性癫痫增加了大约100%∼1990年和2008年之间的4000年至8000年住院(图1),导致一个积极的趋势(F= 37.5,p< 0.001)。没有明显的趋势在叶切除术的年度数量(每年∼300 - 450)上执行这些病人在同一时期(图1一个;F= 0.4,p= 0.56)。然而,难治性癫痫住院包括叶切除术的比例显示随时间呈下降趋势(图1B;F= 13.6,p< 0.01),只有4.3%的住院期间接受了手术治疗相比,2004 - 2008年期间6.9%的住院期间1990 - 1994。这些数据表明,虽然越来越多的患者住院不受控制的局灶性癫痫在1990年至2008年之间,每年的叶切除术对患者没有明显变化,而癫痫手术在住院率实际上降低了。
(一)住院医疗难治性局灶性癫痫(左轴)从1990增加到2008 (F= 37.5,p< 0.001)。没有明显的趋势在叶切除术的年度数量(右轴)上执行这个病人在同一时期(F= 0.4,p= 0.56)。(B)难治性癫痫住院的百分比,包括叶切除术显示随时间呈下降趋势(F= 13.6,p< 0.01)。虚线代表出版年(2001年)的随机对照试验研究对不受控制的癫痫外科肺叶切除。
大容量之间确定叶切除术的趋势不同癫痫中心和医院之举,相比我们分层数据医院案件和2 5年时间:1990 - 1994和2004 - 2008 (表1)。执行最高的20个美国医院每年叶切除术的癫痫从1990年到2008年,90%是教学机构都坐落在城市地区。执行程序的机构总数从1990 - 1994年增长了131% (表12004 - 2008(上),表1底部),但每个医院的平均年度案件执行叶切除术是2004 - 2008年间大幅下降(4.4±4.6,平均情况下±标准差)相比,1990 - 1994 (9.0±10.6;p< 0.001)。20最高销售量的中心,不受控制的局灶性癫痫住院下降了32%在1990 - 1994和2004 - 2008年之间,但叶切除术(9.5% - -9.6%)没有变化(相对风险,1.01;95%可信区间,0.90 - -1.13)。然而,在举医院癫痫(所有其他机构执行任何叶切除术),癫痫手术住院率翻了两番,从9.4%大幅下降在1990 - 1994年期间4.5% 2004 - 2008(相对风险:0.38;95%可信区间,0.35 - -0.41)。这些结果表明,叶切除术的整体利用率降低癫痫从1990年到2008年与被承认的患者数量最高销售量减少癫痫中心,以及增加住院医院之举,更有可能执行过程。
我们下一个住院病人的人口相比医学耐火材料局部癫痫或没有接受叶切除术(表2,最高)。包括成人和儿科患者,和个人接受了叶切除术略小(30.6±14.3年,平均年龄±SD)比那些没有手术(31.9±19.3年;p< 0.001),但男性和女性获得了过程与出口增速(5.9% - -6.0%;相对风险,1.02;95%可信区间,0.97 - -1.07)。虽然6.5%的白人患者接受住院治疗期间叶切除术,手术率低种族少数民族,包括黑人,西班牙人,亚洲/太平洋岛民,印第安人患者(2.4% -5.9%;所有的相对风险和95%可信区间< 1)。我们还发现差异由保险状态,而7.4%的私人医疗保险病人收到叶切除术,手术率低医疗补助(4.8%;相对风险,0.65;95%可信区间,0.61 - -0.69)和医疗保险患者(3.9%;相对风险,0.52;95%可信区间,0.49 - -0.56)。白人与少数患者手术率和私人保险与医疗保险和医疗补助的病人在1990年到2008年之间没有透露重要趋势(数据未显示)。
hospital-related差异因素也检查了所有医学难治性局灶性癫痫患者表2,底部)。而7.4%的小医院住院治疗包括手术、叶切除术在中型和大型医院的利率低(5.3% - -6.0%;所有相对风险和95%置信区间< 1)。医院规模考虑医院的指定地点(城市vs nonurban)和教学作为潜在的混杂变量(见表2脚注c)。nonteaching医院手术率也低(3.6%)和教学医院(6.5%;相对风险,0.54;95%置信区间,0.50 - -0.58),在医院位于nonurban(3.1%)和城市的位置(6.1%;相对风险,0.50;95%可信区间0.43 - -0.59)。差异是由地理区域观察到在美国,6.8% - -7.0%的住院治疗的南部和西部包括叶切除术,但只有4.4% -5.4%的住院东北部和中西部(见表2相对风险)。由美国国家,而纽约和加利福尼亚最多的住院了棘手的局灶性癫痫在研究期间,接受手术的患者百分比最高的被发现在罗德岛州和爱荷华州,其次是马里兰和康涅狄格(图e 1上首页®网站www.首页neurology.org)。
多变量分析来识别潜在的叶切除术患者的立场预测,同时为管理员控制变量。在住院接受手术的显著预测因子包括年龄< 30年(相对风险,1.10;95%置信区间,1.07 - -1.17),白人(相对风险,1.13;95%可信区间,1.10 - -1.17)和私人保险(相对风险,1.28;95%可信区间,1.25 - -1.30)。此外,观察病人的种族之间的交互和保险给付,白色的病人更有可能比非白人个体私营保险(相对风险,1.31;95%可信区间,1.28 - -1.34)。
讨论
在1990年和2008年之间,叶切除术和部分叶切除术治疗难治性局灶性癫痫在美国并没有改变明显,尽管类我证据和新的临床实践指南。调整后住院治疗癫痫,叶切除术住院期间的总体率在这段时间确实减少了。虽然手术患者的护理标准的候选人棘手的局部癫痫,5,7,16它仍然是明显没有被充分利用。
一个可能的解释这些发现是癫痫患者转诊中心随着时间增加,但这些患者手术发现不合适的候选人。然而,我们发现,叶切除术的速度在20癫痫中心在整个研究期间保持不变。相反,整个手术率在1990年和2008年之间下降与2并发趋势:减少住院的不受控制的局灶性癫痫患者大容量癫痫中心和医院住院增加容量大大减少可能执行过程。
另一个可能的解释是,减少患者手术候选人在2008年和1990年,可能由于小说药物疗法。而一些新的aed可用自1990年以来,17这些更新和大量销售代理只有适度对难治性癫痫的速度的影响,并没有改变患者手术候选人的比例。18,- - - - - -,20.事实上,本研究中可观察到相反的趋势:越来越多的难治性癫痫住院从1990年到2008年,表明一个持久和巨大的疾病负担。而增加住院治疗对癫痫的原因目前还不完全清楚,我们的数据表明,从业者可能会涉及更多的病人更小,当地机构。这可能导致更多的癫痫患者中评估住院,但最终接受权威resective治疗更少。也有可能更多的病人正在接受姑息手术治疗,如迷走神经刺激(VNS),而不是切除。迷走神经刺激法植入技术上更有挑战性的外科医生,在某些病人可能会减少发作的负担,但它很少导致完全发作的自由,使其减少患者的最佳治疗选择适合使用切除。21最后,颞叶切除术技术的改进,如选择性amygdalohippocampectomy,越来越框架用于鼓励患者的结果。22然而,这些技术仍然归类为手术切除癫痫在NIS数据库中,因此在我们的研究中。进一步研究比较接受的治疗趋势,amygdalohippocampectomy部分叶切除术、肺叶切除癫痫的进一步澄清这些问题。
为什么利用叶切除术对棘手的局部癫痫不增加我尽管类临床证据支持其功效吗?答案是不完全清楚,但有几个问题需要考虑。众所周知,实践模式的变化往往滞后明显以证据为基础的指导方针后,23和一位作者最近提出,癫痫推荐指南可能和autonomy-limiting一些实践者认为不切实际。24其他原因是手术的发病率,epilepsy-related发病率和死亡率的缺乏认识,或一些病人认为药物管理的优点,初级保健医生和神经科医师/神经外科医生。
框架在病人2 AED方案失败,叶切除术产生发作在三分之二的个人自由;此外,它消除了癫痫中有1/3到1/2的患者额叶癫痫等不太常见的局部癫痫。3,4,7相比之下,只有不到5%的病人不接受手术(但继续接受积极的抗惊厥的管理)每年进入缓解期。6,11,16,19,20.,25也不受控制的癫痫是与认知和神经心理障碍和降低生活质量,5,26,27-1%的年死亡率0.5%,一生标准化死亡率一般人群的2 - 3倍。3,16,28相比之下,叶切除术只有2%显著相关发病率和手术死亡总数的0.24%,3,16,28以及整体寿命,改善神经心理档案,29日,30.和质量调整寿命。10因此,必须仔细考虑手术的风险,他们相比非常小的累积一生不受控制的癫痫的风险。
在目前的研究中,我们观察到更少的住院期间最活跃的外科癫痫中心2004 - 2008与1990 - 1994年相比,大幅增加,住院之举中心,明显不太可能进行手术。我们建议患者顽固性癫痫早期被称为一个癫痫中心的综合手术治疗的能力。这个建议与指导方针一致的癫痫中心协会和美国神经病学学会,首页12,31日以及国际抗癫痫联盟准则关于小儿癫痫手术。32在大容量癫痫中心、评估是由epileptologists组成的一个综合治疗团队,神经心理学家、神经外科医生、神经放射,许多这样的中心有一个或多个神经外科医生专门从事癫痫的外科治疗。这些专业和有经验的供应商确保彻底病人评估和适当治疗的交付,无论是医疗优化,外科切除,或其他手术治疗。31日它也可能涉及医院的平均年案件执行叶切除术在我们的研究是在2004 - 2008年相比,下降了约50% 1990 - 1994。降低医院体积和经验与较差的预后相关,增加了神经外科的发病率33,34和其他外科领域。35,36
除了一个总体未充分利用的癫痫手术,我们的结果显示显著差异治疗由种族和保险。我们发现少数种族明显比白色的个人不太可能接受手术治疗,患者和医疗保险或医疗补助手术率明显低于那些私人保险。以前的研究也发现了类似的不平等在癫痫手术,尤其值得注意的是,未充分利用黑人患者,14,37社会经济地位以及重要的待遇差距。14,38,39而这种差距的原因并不完全理解,我们观察到白色的病人更有可能比非白人个体私人保险。因此,有可能降低手术率之间的种族少数民族受到访问保健或治疗机构的财务考量。
目前的研究有重要的局限性。首先,虽然叶切除术的总数和住院的比例等棘手的局灶性癫痫叶切除术是已知的,还不知道是否未接受手术的患者手术候选人,和重新接纳的过程到另一个医院不能排除。同时,当前诊断代码未指定脑叶住院棘手的焦点的癫痫病,但是众所周知,在过去,大多数的癫痫切除术框架已经颞叶切除术。3,7,28接下来,检查所有叶切除术对难治性癫痫提供了一个有用的机制1)估计癫痫手术的总体利用率随着时间的推移和2)比较手术患者亚组之间的利率。最后,正如NIS只包括住院的分层随机子集(20%)非联邦医院在美国,我们的结果可能反映偏差由于排斥潜在的有用的数据。
顽固性癫痫是一种毁灭性的神经紊乱。叶切除术是一种安全有效的手术患者的局部癫痫,但明显没有被充分利用,尤其是种族少数民族和保额不足。顽固性癫痫患者应该被称为综合癫痫外科中心评估由一位经验丰富的癫痫治疗团队。尽早安排是很重要的,考虑到明显有害的影响持续的癫痫患者的生活质量和生存。
作者的贡献
研究概念和设计:Drs。Englot和张。采集的数据:Englot博士,d .欧阳,张医生。分析和解释数据:d·欧阳Englot博士和Drs。加西亚,巴巴罗,张。起草的手稿:Drs。Englot和张。关键的修订手稿的重要知识内容:Englot博士d欧阳,Drs。加西亚,巴巴罗,张。统计分析:Englot博士和欧阳。 Obtained funding: Drs. Englot and Chang. Study supervision: Dr. Chang.
信息披露
Englot博士和d欧阳报告没有披露。巴巴罗博士是美国国立卫生研究院的数据安全监测委员会/研究所;已收到资金从Elekta AB旅行;和服务的编辑委员会神经外科杂志》。加西亚博士是一个特别的重点疾病控制中心面板;的编辑委员会Epilepsia;UCB接受研究的支持,所以美敦力公司,和美国国立卫生研究院;并担任法医专家证人的情况。张医生接收研究来自美国国立卫生研究院/研究所的支持。
承认
作者感谢Drs。Boudourakis,索尼,王,罗尔斯顿评论手稿。
脚注
研究经费:部分赞助来自加州大学旧金山分校的临床与转化科学研究所。程博士提供的统计支持加州大学旧金山分校临床与转化科学研究所咨询服务。
编辑、页面1194年
- 收到了2011年7月5日。
- 接受2011年9月29日。
- 版权©2012年长企业公司,。
引用
信:快速的网络通信
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时间是极其重要的
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医疗和手术治疗难治性癫痫的有效性
