文摘
病人安全委员会要求审查的科学和政策问题迅速的新兴公共健康处方opioid-related发病率和死亡率的流行在美国。超过100000人死亡,直接或间接地从处方阿片类药物在美国政策改变了1990年代末。高危组(年龄35至54岁年)要高许多,这些死亡已经超过死亡率枪支和机动车事故。而为重要的短期缓解疼痛,有证据表明没有实质性证据维护疼痛缓解或改善功能长期不引起严重过量的风险,依赖,或成瘾。本文的目的是回顾如下:(1)的关键开始流行的原因;(2)慢性疼痛的阿片类药物安全性和有效性的证据;(3)联邦和州的政策措施;和(4)神经学家的建议在实践中增加使用最佳实践/普遍预防措施最有可能提高有效和安全使用阿片类药物和减少严重不良的可能性和过量的事件。
术语表
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- 美国神经病学学会首页;
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- 慢性疼痛;
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- 长期阿片类药物镇痛治疗;
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- 最低临床上重要的区别;
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- 风险评估和缓解策略;
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- 退伍军人事务部
直到1990年代后期,使用长期阿片类药物治疗慢性非癌疼痛(摘要),或疼痛持续超过3个月,在大多数州有效禁止。早期病例系列研究1建议患者临床实务,如果精心挑选的,可能需要长期阿片类药物安全、用更少的严重问题(例如,滥用或成瘾)。美国神经病学学会(长)伦理,法律,和人文委员会普首页遍认为:“疼痛专家共识,阿片类药物疗法选择适合患者临床实务,可以为这类病人提供持续的利益。”e1痛苦痛苦的宣传团体和组织专家成功地游说州医学委员会和立法机构改变法律法规解除相对禁止阿片类药物在临床实务中使用人口。e2至少在20个州,法律法规改变了在1990年代末,大幅度开放使用阿片类药物临床实务的基础上提出的“模型”的指导方针倡导更宽容的团体使用阿片类药物临床实务。2然而,由此产生的模型语言,反映了当时普遍认为,没有剂量上限,可能过于宽松的(例如,“没有将受到纪律处分从业者完全基于阿片类药物的数量和/或频率规定”)。e3最后,游说活动自由化阿片类药物使用非常成功,甚至医疗组织的认证联合委员会制定了筛查痛苦第五生命体征。3的一些组织和个人参与游说最近在媒体都受到调查e4在美国参议院。e5
所有这些活动出现在临床试验没有任何明确的证据表明阿片类药物可以安全有效地应用于临床实务患者。具体指导剂量的阿片类药物对临床实务中没有提供任何新兴法律,法规或指导方针;模型疼痛行为通过州通常禁止相关纪律处分甚至极高的剂量,这意味着没有不安全的上限,反映出公理宣布由疼痛专家治疗宽容的方式是继续增加阿片类药物的剂量。增加意外中毒死亡率的出现,同时大幅增加平均每日吗啡等效剂量的最有效的阿片类药物,法律后发生迅速的变化。这些opioid-related死亡自1990年代末以来急剧增加,2010年达到16651人死亡,构成一个国家疫情和突发公共卫生事件。4,5opioid-related死亡的总数在美国(> 100000从1999年到2010年)远远超过了美军在越南战争中伤亡的人数(58000)。
摘要证据效力和阿片类药物的有效性
最近系统评价的随机对照试验(RCT)阿片类药物的疗效进行临床实务一般发言,6,- - - - - -,8在老年人中,9对于慢性腰痛,10和神经性疼痛。11阿片类药物是不推荐用于治疗紧张性头痛,12和不到20%的耐火每日头痛患者可能改善持续减少疼痛和功能。e6此外,河畔,明智地选择运动,建议不要使用阿片类药物或butalbital治疗偏头痛,除了作为最后的手段。13可•福尔兰正et al .,14回顾RCT的阿片类药物临床实务、得出结论,阿片类药物的整体有效性疼痛是适度的,对函数的影响很小。大多数的个随机对照试验是短于4周,并没有超过几个月。高贵的et al .,8Cochrane审查的观察性研究的情况下长期持续治疗,总结道,“这个系统评价的结果表明,适当的管理的一种强烈的止痛药(阿片类药物)精选患者无物质成瘾史或滥用可能导致长期缓解疼痛患者对于一些非常小的风险(尽管不是零)发展成瘾,滥用,或其他严重的副作用。然而,证据支持这些结论是软弱的,需要长期的研究来确定病人最有可能从治疗中获益。”
因此,尽管有证据表明在短期内显著缓解疼痛(平均试验5周时间,范围1 - 16周),没有实质性的证据,维护在更长时间的缓解疼痛,改善身体功能或重要证据。巴兰坦和胫骨7和巴兰坦15表示认为可能的损失的镇痛疗效机制包括开发药物宽容或opioid-induced痛觉过敏。此外,宽容的前提下可以克服剂量升级现在严重质疑。
以人群为基础的流行病学研究提供额外的数据有效性。在一个大2000年丹麦横断面调查,e7人在慢性疼痛的阿片类药物减少疼痛,功能的能力,在慢性疼痛和生活质量和个人不是阿片类药物,调整了严重性。最近的一个前瞻性,对腰受伤工人以人群为基础的研究16透露,尽管吗啡等效剂量(地中海)显著增加超过1年,少数的工人报告临床有意义的改善疼痛和功能。
最近的一项随机试验的退伍军人事务部(VA)卫生系统而随心所欲地升级剂量策略的有效性与剂量策略“稍等”。17没有一个主要疼痛和功能的结果变量是在升级组显著提高;27%的患者整体必须排放在审判期间由于滥用/不服从。
最低临床重要差异的结果
大多数的随机试验阿片类药物和其他治疗和干预措施的有效性临床实务主要依靠缓解疼痛测量跨组没有一个预先确定的程度的缓解疼痛或身体功能指定。最近,最低临床上重要的区别的概念(MCID)在疼痛和功能使用,包括patient-reported“最小可接受的”程度的缓解疼痛,改善功能。18,19药物批准试验,美国食品和药物管理局(FDA)只需要这疼痛是一个主要的结果,而其他重要成果(功能、生活质量)是次要的结果。理想的方法是prespecify MCID疼痛和功能结果的20%提高-30%,并可能使用一个复合测量包括措施。e8
阿片类药物的安全性不佳:出现一个全国性的流行病的发病率和死亡率
最常见的不良事件报道的随机试验包括便秘、恶心、呕吐、头晕和嗜睡。6,9,11更严重的长期阿片类药物的后果只有从观察和流行病学调查,更清楚地识别,包括抑制内源性性激素生产、性腺机能减退,不孕e9;免疫抑制e10汽油;在老年人跌倒和骨折e11;新生儿禁欲综合症e12汽油;心脏问题,包括QT延长,与美沙酮有关e13;睡眠呼吸障碍20.;opioid-induced痛觉过敏15;非致命的过量住院21;急诊22;因意外中毒和死亡。23图1展示了戏剧性的上升在华盛顿州住院与阿片类药物过量在1995和2008之间。
意外中毒死亡上升相关处方阿片类药物首次报道从州政府工作人员的赔偿金制度开始后2年内修改法律。24其他的研究进一步证明新兴国家流行与处方阿片类药物相关的意外中毒死亡,e14灯头,e15和死亡率之间牢固的关系和销售特定的处方阿片类药物(羟考酮、美沙酮),代孕的处方阿片类体积和剂量。4在全国范围内,到2005年,这些死亡超过了死于枪支和机动车事故人员年龄在35至54岁年。要高许多在1999 - 2006年,年龄在35至54岁年要高许多中毒死亡率较高,包括阿片类止痛药相比与其他年龄组。25到2006年,意外中毒死亡占20%的潜在寿命损失年65岁。e16天因此,防止这些死亡会有很大影响减少可预防的寿命损失年。
真正的生理依赖和成瘾发病率在这个人口是未知的;然而,很可能许多更多的病人比之前报道的开发这些治疗的严重并发症。26百分之五十的患者服用阿片类药物至少3个月仍在阿片类药物5年后。e17大多数问题是缺乏一个有用的病例定义这些依赖状态,15使它具有挑战性的不知情的处方提供识别和适当的干预。除了耐火材料的依赖,大量的数据,基于人群的前瞻性研究低背部受伤的工人报告了双重的可能性增加,调整后的损伤程度、发展长期残疾后处方阿片类药物损伤后不久。27
阿片类药物剂量和死亡率
哨兵案系列表明阿片类药物可以安全使用与临床实务的人,1绝大多数患者采取地中海/ d < 40毫克/天。报道在最近的一次大范围的平均剂量以人群为基础的观察性研究是地中海55毫克/天。e18然而,服用长效的受伤工人安排二世阿片类药物,平均每日地中海大幅增加在1996年至2002年之间,从地中海80毫克/天至140毫克/ d地中海。24因此,有一个大的“尾巴”规定的剂量。
最近的一项研究在一个大的健康维护组织是第一个报告一个处方阿片类药物剂量和过量的事件之间的关系,与过量的风险增加九倍剂量超过100 mg / d地中海相比,地中海剂量低于20 mg / d患者临床实务。28对于每一个致命的过量在这项研究中,超过7非致命的过量被观察到。两个额外的高质量研究,在弗吉尼亚州卫生系统和在加拿大,已经证实了以上风险大幅增加与剂量有关100 - 120 mg / d地中海。29日,30.因此,高质量的流行病学研究证据,在3非常不同的卫生保健系统,是一致的:增加阿片类药物的剂量密切相关的大量增加在过量发病率和死亡率的风险。风险巨大的即使在低剂量水平,3.7——4.6倍风险增加之间的剂量50和100 mg / d地中海相比剂量少于20 mg / d地中海。28,30.
大多数的阿片类药物过量死亡发生在家里,和少数似乎是故意的。最近的观测研究表明,在非rem睡眠障碍性呼吸增加剂量。20.阿片类药物在抑制中央呼吸的强有力的效果在动物和人类是证据确凿的。也可能容忍阿片类药物镇痛的影响发生前对呼吸道萧条。e19因此,它是可能的,一个看似正常的病人在地中海200 mg / d阿片类药物可以在睡眠中死去,尤其是阿片类药物与其他中枢神经系统抑制剂被结合使用,这是司空见惯的事了。
的确切比例贡献死亡率本身开抗生素,滥用处方阿片类药物,或转移是未知的。加拿大安大略省的一个以人群为基础的研究,所有的死亡归因于阿片类药物在2006 - 2008年,7%的患者死于阿片类药物转移从朋友和家人,和19%的人自行不当(如吸入,注入)。e20更大比例的死亡可能与农村地区的转移有关。e21
一个紧急的应对政策的公共健康问题
为了应对严重的发病率和死亡率的流行,华盛顿州的公共机构,与学术合作和实践疼痛临床医生,2007年颁布的药物剂量的阿片类药物指南。这条指导原则的核心是处方提供者寻求咨询的建议如果病人达120 mg / d地中海,如果疼痛和功能没有明显改善。这种“黄色旗”剂量建议已经被包含在一个新的疾病控制和预防中心问题简短,e22以及其他一些国家正寻求类似的政策。华盛顿阿片类药物剂量准则已更新31日包括简短的、公开的工具允许处方提供商进行最佳实践当处方阿片类药物患者临床实务,包括(1)一个简单的工具来跟踪疼痛和功能;(2)工具屏幕过去和目前的药物滥用,酗酒,和重大抑郁;(3)谨慎的建议开展有针对性的尿液药物测试;(4)基于web的应用程序,允许实时计算每日地中海。表1包含转换常用的阿片类药物的例子引用在地中海吗啡;在线计算器应用程序允许计算的地中海阿片类药物的来源32(不包括美沙酮表1由于其复杂的药物动力学)。
华盛顿的立法机构通过了具有里程碑意义的立法在2010年3月为解决紧迫的公共卫生问题,要求董事会和委员会代表处方提供者在华盛顿废除所有之前的规则与阿片类药物的处方临床实务并创建新规则在2011年6月。e23这项法案获得实质性的两党支持,新规则的规定包括计量标准,指导寻求咨询时,在跟踪和指导临床进展,通过评估工具关注疼痛、身体功能、和整体风险为贫困的结果。大多数的最佳实践反映在华盛顿法规和计量准则模拟广泛认可的最佳实践在其他最近的以证据为基础的指导方针。e24-e26他们可以被认为是普遍预防措施,旨在提高效率,并减少潜在的损害,使用阿片类药物的临床实务。黄色标志地中海120毫克/天的剂量反映在华盛顿指南是由高质量的证据强烈支持,当时没有证据的评论进行其他指南。28,- - - - - -,30.其他国家正在积极从事采用相似的方针,政策,或法规。e27-e29最近,俄亥俄州立医学委员会发布了新的指导方针与地中海80 mg / d“触发点”。e30
华盛顿新准则,针对工人补偿和实现7月1日2013年,解决了很多问题没有充分处理在早期的方针努力:在高剂量逐渐减少算法对病人没有显示有意义的改善功能,建议对慢性病人围手术期阿片类药物使用阿片类药物镇痛疗法(外套)选择性外科手术计划,定义有意义的改善疼痛和功能,并具体指导使用阿片类药物在急性/亚急性期疼痛。33这条指导原则意识到谨慎评估在此期间,与疼痛和功能,将是至关重要的决定着手长期阿片类药物镇痛治疗。此外,一个更强大的声明中建议对使用阿片类药物轻度至中度疼痛,如慢性肌肉骨骼疾病、头痛、和纤维肌痛,是包括在内。
通过权威授予2007年,FDA实施了风险评估和减灾战略(REMS)延长释放和长效进度II阿片类药物。e31校长雷姆策略依赖于manufacturer-delivered处方医生教育、指导FDA-developed蓝图。e32FDA最近搬到(1)upschedule安排二氢可酮产品e33(2)改变标签延长释放/长效阿片类药物为患者保留其使用更严重的疼痛需要不间断的剂量。e34
毒品管制局颁布新规定,有效的6月1日,2010年,对电子处方的受控物质,包括阿片类药物。e35新规则要求同一e-prescribing标准时间表III-V阿片类药物对于第二表定义处方阿片类药物和代表一个重要的一步标准电子病历系统控制物质。
白宫国家麻醉品控制政策办公室提供额外的国家指导与阿片类药物流行病,强调医生教育和增强能力的基于状态的处方药监控项目(PDMP)。e3648个州已经或者即将可用PDMPs允许处方检查分发近乎实时的受控物质来源。34这些项目可能会成为最佳实践的标准部分相关慢性阿片类药物的处方,但他们目前资金不足,没有得到充分利用,而不是可互操作的跨州或卫生保健系统(例如,VA卫生系统)。此时,4州(纽约、肯塔基州、新墨西哥州、田纳西州)有某种形式的强制性PDMP的使用。然而,在许多州,PDMP程序没有得到充分利用,或许是由于指导不足,最有效的/有效的使用这些程序,并认为医生访问程序繁琐。
何时以及如何开处方者用外套吗?
图2是一个理论示意图显示风险-效益不均衡方程为摘要非阿片类药物的使用。的严重程度不平衡主要是由(1)导致了长期身体依赖性风险长期残疾和(2)未充分利用的最佳实践/普遍预防措施。大多数疼痛专家认为,一些病人从外套中获益,但这些病人是谁没有充分解决高质量的科学研究,达成共识,这是在活跃的重新评估。似乎,从长远来看,长期使用阿片类药物对大多数常规条件下,如慢性下腰痛、慢性头痛,或纤维肌痛,不会被证明是值得冒这个风险。等更严重的状况,然而,即便是破坏性的类风湿性关节炎,镰状细胞病,严重的胶原病,或严重的神经性疼痛,处方剂量需要具体指导,在公开的简单工具有效地筛选患者的风险,并指导如何监控病人的严重不良事件的早期迹象,滥用,或阿片类药物使用障碍。
初级保健医生的主要处方是在实践中,他们更有可能使用阿片类药物对环境的信心支持使用最佳实践的工具来协助这些病人往往复杂和困难。e37表2总结了类型的最佳实践和短暂,公开可用的工具32几乎普遍同意,如果一个是安全有效地为临床实务使用阿片类药物。最重要的最佳实践将如下:
跟踪使用简短的疼痛和函数在每次访问,验证仪器,医生知道每一步阿片类药物的有效性
文档的日常医疗mg / d从所有来源的阿片类药物在每个访问
访问国家PDMP数据(a)的第一个处方阿片类药物,特别是如果访问是一个急诊科;(b)的时候决定是否研究所外套;和(c)期间定期监测的外套,频率根据滥用的风险
屏幕过去和当前的物质滥用和严重抑郁,焦虑和创伤后应激障碍之前启动的外套
使用随机尿液药物筛选外套开始之前和期间定期监测的外套,频率根据风险
签署协议使用一个病人治疗,病人和医生,充分认识到风险的外套和病人的责任,起始的外套,每年
避免不断升级的剂量超过80 - 120 mg / d地中海,除非持续的疼痛和功能是实现有意义的改善,而不是没有与疼痛管理咨询专家
患者发现滥用阿片类药物,获得从多个处方阿片类药物或紧急部门,或者使自己处于风险中不履行他们的责任签订处理协议可能退出实践。一些实践实现了另外,实际的政策,比如有一个处方,没有处方外套病人在晚上或周末。
指导方针融入电子健康记录,使用药剂师共同经营,35经常使用的处方药监测项目和更广泛使用专业咨询通过视频链接学术医疗中心36目前扩大领域的创新。此外,纳税人需要提供足够支付激励替代治疗急性阿片类药物的处方,亚急性和慢性疼痛。认知行为疗法、结构化运动、脊髓操纵和跨学科的康复,虽然被证明是适度有效的治疗亚急性和慢性下腰痛,通常不可用或不充分的资助。37协作护理照顾患者的慢性疼痛模型,与类似的模型针对糖尿病和其他慢性疾病管理的条件下,38应该是一个至关重要的元素在医疗改革的发展环境。
在考虑类鸦片政策,合理解决“遗留”外衣的病人一直在高剂量(例如,超过120 mg / d地中海至少90天)作为一个单独的类。有成千上万这样的病人在州医疗补助和工人赔偿程序,所以应对政策应该合理处理这些病人。一个可能的方法是实现一个圆锥形试验如果存在下列:(1)病人经历了严重不良事件或任何过量;(2)病人有异常行为的证据;或(3)病人请求一个锥度。审慎的逐渐减少政策还应该实现住院后,尤其是在患者在外套在住院的时候。33一个计划来解决posthospital转换回门诊医疗,包括一个圆锥形的计划,应该解决术前nonurgent情况下。
复方用药也是很重要的考虑,尤其是连续不断使用的苯二氮卓类镇静催眠药。指南建议不使用这些药物类同时与外套。
研究的空白
研究缺口与阿片类药物疗效和相关管理最近被确定在系统回顾,包括缺乏有效性的研究长期阿片类药物对临床实务的好处和坏处。39进一步研究处方药物监测项目的有效性也表示。此外,比较效益研究应该在以下方面进行:(1)有效的治疗方法,以防止过渡急性/亚急性慢性疼痛疼痛;(2)有效的治疗慢性疼痛,包括更少的地方密集但可能改善患者自我效能感的有效方法,如认知行为疗法和活动指导37,40;和(3)有效的圆锥形方案,允许医生为病人退出策略添加到他们的医疗设备在外套的风险或谁没有有意义的改善功能。
其他新出现的问题将需要关键的原始研究来确定使用的有效性和适当性:(1)程度,强度,和尿液药物测试质量;(2)基因分型来决定是否对阿片类药物治疗可以/应该更多的个性化;和(3)如何确定病人受益于长期阿片类药物使用但不受负面影响的长期副作用。
政策教训前进
大部分医疗保健服务,包括相关政策可能开这种处方阿片类药物和潜在的限制,在国家监管水平。这就是为什么,比十年前,倡导更自由化使用阿片类药物对临床实务关注不断变化的国家法律。e2这些法律的语言暗示剂量没有上限,或将不限制从医生办公室分发受控物质,应重新审视的好处,发病率和死亡率综述引用。然而,扭转当前阿片类药物过量流行趋势不会轻易通过非正式甚至强制性的教育。很多州已经有了多年的强制性的教育,这并没有改变过量的趋势。公共机构的病人可能会过多的发病率和死亡率统计(各州医疗补助计划,国家工人的补偿基金,机构照顾那些有严重的精神疾病)应积极与国家卫生部门合作,州长办公室行政人员,和适当的国家专业社会迫切发展的战略路径。这些类型的协作努力在华盛顿一直有效,31日俄亥俄州,e30犹他州,e36和一些较小的国家地区(例如,俄勒冈南部)。e38国家卫生部门尤其重要,因为他们的能力来跟踪过量住院治疗(图1)和死亡率数据。公共机构,纳税人也可以使用行政账单数据跟踪阿片类药物剂量模式,包括聚类与“药丸磨坊”或个人处方,并可以追踪患者接受高剂量或接收来自多个处方阿片类药物或紧急部门。
讨论
当前的阿片类药物的处方实践与大量相关发病率和死亡率的燎原之势。的决心任何疼痛管理干预或治疗的功能好处是重要的慢性疼痛患者的管理。患者长期阿片类药物治疗应根据最佳实践和管理中普遍预防措施表2。如果每日剂量超过80 - 120 mg / d地中海,疼痛管理专家咨询建议,尤其是在疼痛和功能没有明显改善。阿片类药物治疗应该只有一个多方面的疼痛管理方法的一部分。长期阿片类药物治疗一些慢性疾病的风险,如头痛、纤维肌痛和慢性下腰痛可能大于好处。正在进行的研究和数据收集关于阿片类药物疗效和管理需要,以及修订的联邦和州的法律和政策,确保患者安全。
作者的贡献
富兰克林:起草/修改手稿,研究或设计概念,接受责任行为的研究和最终批准,监督学习。
研究资金
没有针对性的资金报告。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。
脚注
病人安全委员会批准的12月27日,2013;实践委员会于2014年1月13日;河畔的董事会3月4日,2014年。后首页神经病学®同行审查和批准,本文档河畔是重新提交董事会批准的6月24日,2014年。
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
补充数据首页Neurology.org
- 收到了2014年3月12日。
- 接受的最终形式2014年6月13日。
- ©2014美国神经病学学会的首页
引用
信:快速的网络通信
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回复Katz, Swerdloff、黄铜和Argoff
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“信编辑器-针对富兰克林通用:证据歪曲”
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为了应对“慢性疼痛的阿片类药物”
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致命的第五生命体征
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一个流行的基础
