文摘
客观的调查的有效性精力充沛,自我管理小组项目结合有氧训练,节能管理、和复发预防,提高社会参与神经肌肉疾病患者(NMD)和慢性疲劳。
方法在这个多中心、assessor-blinded 2-armed随机对照试验和重复测量,53个各种类型的NMD和慢性疲劳患者被随机分配到精力充沛,经过4个组干预,或常规治疗。主要终点是社会参与评估与加拿大职业性能度量(COPM)性能立即postintervention规模。二次结果包括COPM满意度量表,6分钟步行试验(6 mwt),以及个人Strength-subscale疲劳清单。11个月postintervention受试者随访。数据分析与线性模型,重复测量。
结果后直接干预,意味着COPM-performance组差异为1.7(95%可信区间[CI] 1.0 - -2.4;p< 0.0001)赞成干预组(n = 29),调整为基线,性、诊断、和工作状态。这种效应是保留在11个月的随访(0.9;95%可信区间0.0 - -1.7;p= 0.049)。COPM满意度量表和6 mwt改善更多的干预组与常规治疗相比。3,11个月后随访,最有益的社会参与和功能影响耐力都保留。
结论精力充沛的导致社会参与可持续改进和功能耐力与常规治疗相比NMD患者和慢性疲劳。
Clinicaltrials.gov标识符NCT02208687。
证据的分类这项研究提供了第三类证据,有氧训练、节能管理、复发预防改善社会参与NMD患者和慢性疲劳。
术语表
- 6 mwt=
- 6分钟步行试验;
- ACS=
- 活动卡类;
- 让=
- 有氧运动训练;
- 加勒比海盗=
- 绝对风险降低;
- 认知行为治疗=
- 认知行为疗法;
- CI=
- 置信区间;
- 独联体=
- 检查表个人的力量;
- COPM=
- 加拿大职业性能测量;
- ECM=
- 节能管理;
- FSHD=
- facioscapulohumeral萎缩症;
- gse=
- 一般自我效能感量表;
- 有=
- 医院焦虑和抑郁量表;
- IBM=
- 包涵体肌炎;
- 毫米=
- 线粒体肌病;
- 国家导弹防御=
- 神经肌肉疾病;
- 例数十分=
- 数量需要治疗;
- RUMC=
- 内梅亨大学医学中心
超过60%的患者神经肌肉疾病(NMD)报告慢性疲劳是他们最致残症状进而减少社会参与。1,2由于没有治愈大多数NMD,干预措施的目的是增加参与与疲劳相关的影响因素。3研究表明有氧运动训练(让)减轻慢性疲劳facioscapulohumeral萎缩症(FSHD)4和线粒体肌病(毫米)。5,6认知行为治疗(CBT)也被证明在FSHD减少慢性疲劳4,提高参与肌强直性营养不良1型。7在多发性硬化症,几项研究调查节能管理(ECM),旨在支持疲劳自我管理在日常生活中,使参与有价值的职业。8,9然而,没有对NMD ECM的研究。
最近的一项荟萃分析1015 1696年研究和常见的致残疾病患者诊断表明,解释说只有11%的疲劳程度,从而增加到55%时transdiagnostic因素添加如性别,动机,和活动水平。这个概念提供了支持transdiagnostic疲劳管理方法关注个别病人特征而不是疾病特征。10在这个角度看,我们开发和实现了一个多学科小组项目,叫做精力充沛,旨在优化社会参与各种类型的患者和功能性耐力NMD和慢性疲劳。该项目结合让让ECM和复发预防和教育。11在这里,我们报告一个务实的研究精力充沛的有效性与常规治疗相比,患者的各种类型的NMD长期处于疲劳状态。
方法
研究目标
本研究的主要目的是评估的影响精力充沛,16周组干预结合让,ECM、社会参与和复发预防NMD患有慢性疲劳患者相比,常规治疗(证据分类:第三类)。二级目标是评估能量对疲劳的影响,功能耐力、活动参与、情绪、焦虑、自我效能感、感知照顾者负担(证据分类:第三类)。
研究设计
我们进行了一项多中心、assessor-blinded 2-armed随机对照试验和重复测量在荷兰15个月的研究期间。研究的协调发生内梅亨大学医学中心(RUMC),尽管干预,除了在RUMC,也提供2其他临床设置:区域康复中心(在阿纳姆Klimmendaal)在初级保健和社区卫生中心(Venray Buitenlust)。
参与者
患者在康复、神经学、内科的RUMC以及其他参与中心。首页荷兰病人NMD协会(Spierziekten荷兰)促进招聘发布研究信息(网站、杂志、和邮件)。提到或者感兴趣的病人提供书面的研究信息,通过电话联系主调查员(Y.V.)回答任何剩余问题相关研究的参与。的主要非正式照顾病人受邀coparticipate。当病人表示他们愿意参与和纳入和排除标准筛选显示潜在的资格,与康复门诊预约医生和职业治疗师在RUMC计划确定的包容和获得知情同意签署。入选标准是:(1)年龄18岁以上,(2)NMD由神经学家使用的诊断标准,建立和(3)慢性疲劳的主观经验明显影响日常生活和社会参与由一个职业治疗师。此外,职业治疗师评估了动机和准备改变以及制定至少3个人参与目标的能力。本研究患者故意包括各种NMD,但是招聘优先关注FSHD患者,毫米,和包涵体肌炎(IBM) RUMC主机(国米)国内知名专家这些特定NMD中心。排除标准:(1)重大心肺问题,杜绝参与让怀孕(2),(3)有限寿命(< 5年)由于已知的并存状况,和(4)参与了充满活力的计划或类似的干预。明确包含之前,所有的参与者被心理学家评估可能抑郁症状和其他精神或认知症状,包括成瘾问题,确定患者是否能参与充满活力的计划。11
随机化和屏蔽
1:1的比例招收患者随机一个干预组接收能量程序或对照组接受常规治疗。随机化,由一个独立的统计学家(H.G.),是基于一个电脑化的最小化算法用以下最小化因素:性别(男性和女性),工作状态(工作与不工作),诊断(FSHD、IBM、毫米与其他NMD)。所有结果(病人和照顾者)被蒙蔽和独立评估(职业疗法)研究助理,随后进入一个数字和验证数据库(蓖麻)。患者、照顾者和治疗师不能蒙蔽,但敦促所有参与者讨论和评估他们的分配状况。后续评估,评估记录他们的致盲是否可能被打破。
标准协议的审批、登记和病人同意
完整的伦理批准的医学伦理委员会被授予该地区Arnhem-Nijmegen (NL47624.091.14)和所有参与中心的董事会。所有的病人提供口头和书面知情同意。这次审判是注册clinicaltrials.gov(NCT02208687)。研究方案的细节发表之前。11
干预
随机化后2周内,干预组开始精力充沛的计划,这是给小的子组的最多4和8个病人。虽然一组应用程序,让尽可能多的个性化和自我管理策略。程序是由一个物理和职业治疗师和由以下4个模块,已详细描述之前:11
有氧运动训练
在16周,患者接受量身定制让每周两次在第一次9周(第1部分)和一周一次在过去7周(第2部分)在物理治疗师的指导下。患者应该进行体育锻炼在家里一次(第1部分)和两次每周(第2部分),所以,总体让负载达到每周3次30分钟的训练课在整个干预期4个月。训练强度旨在最大心率的50% - -70%,基于最大自行车运动测试。训练强度调整单独基于心率的恢复由心率监测器,病人私下购买或借用物理治疗师。12患者使用相同的心率监测器在家里。他们报道的结果家里练习下一组会话期间在临床设置。训练包括不同的练习,如在跑步机上行走,骑自行车在回家一个教练,划船在一个测力计,使用交叉训练。锻炼的类型取决于个人喜好,运动能力,和实际的可能性。
运动教育
在三个60分钟会议前3周的干预期间,患者了解一般物理和有氧运动训练原则和NMD的关系。这些会议是由物理治疗师。
实现和复发预防
10个小组会议期间,和理疗师、体育教练支持和授权的实施让患者和ECM在日常生活中,与一个特定的专注于找到一个可持续的方式在家里锻炼。护理人员参与2这些会话。在这个模块中,不同类型的运动进行了探讨,将适合继续在家里的环境。
此外,2小时的助推器会话和理疗师组织干预期结束后2个月之前加强学习的策略和技巧。
对照组患者没有规定(或拒绝)任何特定的干预,这意味着一些接受物理治疗在初级保健,其他形式的多学科康复护理,或任何干预。14患者在干预和对照组没有劝阻参与研究期间任何额外的活动。
个人治疗依从性治疗师关于考勤记录的培训和教育课程。当适用时,病人被问及他们的理由不服从。在每个评估干预和控制组织,医疗和社会支持的咨询专业人士录制了一份调查问卷集中在前几个月。
过程
精力充沛的程序是由一个职业治疗师和一个物理治疗师在每个3卫生保健设置。所有理疗师收到一天教育计划对不同的病理生理学和功能后果nmd,精力充沛的研究方案,精力充沛的内容项目。在研究过程中,治疗师加入3额外intervision会议,讨论他们的经验,为了支持统一的交付计划。违规行为影响协议坚持注册的主要研究员(Y.V.)。
结果数据收集病人和照顾者随机化前(T0),后四个月的干预期(T1), 3个月随访(T2)和11个月随访(T3)。在基线人口统计学和临床特征(年龄、性别、教育水平、工作状态、类型的NMD)收集病人和他们的照顾者。
结果测量
主要终点是病人的平均分数的自我报告的性能3到5自我选择的日常职业认同加拿大职业性能度量(COPM)性能T1下的规模。15通过半结构化面试,病人在他们的职业表现和确定其优先级问题。这些职业随后被认为在10分制的感知性能(1 =不能;10 =完美的能力)。先前的研究已经表明,COPM是一个有效的参与和响应仪器评估问题经历了由患者自我保健,生产力,和休闲。16,17
我们选择COPM-performance作为主要结果,并使用清单个人Strength-fatigue次生氧化皮(CIS-fatigue)作为次要的结果,因为我们的干预的主要目的是改善社会参与基于行为变化,而不是改变功能失调性认知或经验丰富的疲劳。没有客观的社会参与的措施,能够拿起微妙,但对于家庭生活重要的变化,休闲,工作,维护关系。因此,个性化的目标达到情况工具似乎最合适的测量结果。18,- - - - - -,20.
选择了几次要结果探讨,更好地理解任何底层物理,心理和行为变化与改善社会参与。其中包括病人自我报告的满意度与COPM满意度量表评估他们的表现,有经验的疲劳评估CIS-fatigue,21功能的耐久性评估的6分钟步行试验(6 mwt),22,23活动参与评估活动卡(ACS),24,25情绪和焦虑与医院焦虑和抑郁量表评估(了),26和自我效能评估与一般自我效能感量表(GSES)。27此外,医护人员评估上的照顾者负担的采访Zarit负担。28盲法评估员在每个评估监测不良事件。
权力
基于一个试点研究的13个病人使用COPM-performance作为主要的结果,29日估计改进的能量与常规治疗相比,被设定为2.0和变化的SD每组为1.7。基于这些价值观,每组13参与者需要获得80%的电力使用双向的t测试(α水平5%)为了检测一组不同COPM-performance T1。考虑到10%的辍学率,共有30个参与者将被要求。然而,以满足所需的估计来确定成本效益(成本分析单独报告),我们的目标是包括至少50名病人。
统计分析
我们使用广义估计方程的线性回归模型来研究所有主要和次要的干预影响的结果。主要假设是完全基于COPM-performance测试。因变量的值在基线(T0)以及治疗(精力充沛和控制),时间(T1、T2、T3)治疗×时间交互,性、诊断、和工作状态都作为独立变量分析。占不同的依赖关系由于测量之间的不平等的时期,没有之前的假设是在个体之间的依赖关系测量随着时间的推移(表示模型的协方差矩阵)。临床随机被分配(分配给的位置是最接近病人的家)。变量没有添加到模型中作为一个独立的变量,因为只有少数患者在初级卫生保健环境中处理。计算估计回归的措施,包括他们的95%置信区间(CIs),基于标准的健壮的三明治估计错误。统计分析都是基于意向处理原则。评估缺失变量对观测结果的影响,使用最后的灵敏度分析观察结转归罪技术做了主要结果。
在事后的分析中,我们使用Fisher精确检验比较每组的患者比例达到最小临床重要的变化对COPM-performance基线。临床上重要的变化最小的阈值被定义为至少2点的区别。30.此外,治疗(例数十分)计算所需数量的倒数的绝对风险降低(ARR)。统计分析都是由一个独立的统计学家(M.A.J.)使用Rstudio和SPSS版本22。
数据可用性
相关研究协议和匿名数据将与合格的调查员在请求,包括所述数据共享条件(研究问题、所有权、安全/保护和保密的数据),直到2026年。
结果
研究参与者的流程图所示图1。的129患者评估资格,53个满足入选标准和录取从7月22日,2014年,2015年9月1日。二十二岁29岁患者的干预组(76%)和19的24例对照组(79%)有一位照顾者有能力并且愿意co-participate。患者在干预组在3种不同的设置:精力充沛(1)3组(n = 13)在大学医院,在康复中心3组(n = 12),在社区卫生中心和1组(n = 4)。原因不参与患者(1)动机不足或准备改变,(2)无法实现干涉他们的个人议程,和(3)旅行的距离。在干预期间,3例退出了干预组,其中2人失访。在随访期间,2例退出对照组失访。此外,8看护者失访在整个研究期间的15个月(干预组(n = 5;对照组(n = 3)。
在表1的基线特征提出了患者和医护人员的干预和控制。组在基线对类似的年龄、性别、工作状况、教育水平、主要和次要的和基线值结果。类型的NMD也同样分布在两组。护理人员大多数是合作伙伴的病人(n = 36);其他兄弟姐妹(n = 3)或孩子(n = 2)。
直接的4个月的治疗期后(T1),干预组显示更高意味着COPM-performance得分与对照组调整基线相比,性,诊断和工作状态。这种效应仍然是重要的11个月随访和校正后可能的混杂因素。调整意味着组差异COPM-performance分别为1.7 (95% CI 1.0 - -2.4)在T1, 0.79 (95% CI 0.2−-1.8) T2,和0.85 (95% CI 0.0 - -1.7)在T3 (表2,图2)。敏感性分析的缺失值COPM-performance分数(n = 2)显示略低意味着T1组差异(1.5;95%可信区间0.9 - -2.2)相比,主要分析。事后分析显示,患者的比例达到临床相关改进COPM-performance(≥2分)T1是更大的干预组(21/29;72%)比对照组(6/24;25%)(Fisher精确检验p= 0.001)。临床相关的恶化只发生在对照组(7/24;29%)(Fisher精确检验p= 0.001)。结果,精力充沛的例数十分为2.3 (95% CI 1.5 - -4.8)由44% (95% CI 21% - -68%)。
T0:基线;T1: postintervention(4个月);T2: 3个月随访(7个月后随机化);T3: 11个月随访(15个月后随机化)干预组和对照组。
调整意味着组差异COPM-satisfaction得分分别为2.1 (95% CI 1.2 - -3.0)在T1, 1.3 (95% CI 0.31 - -2.3) T2,和0.70在T3 (−0.25 - -1.7) (表2,图3),表明显著影响的能量组直接postintervention和3个月的后续行动。重大影响的干预组还发现在6 mwt (T1-T3) HADS-Depression (T1和T2),和ACS (T1) (表2)。CIS-fatigue组没有明显差异,gse,或者HADS-anxiety。感知到的照顾者负担两组低,变化不显著。在基线,19个护理人员干预组(79%)和15看护者对照组(86%)低于24分。31日
T0:基线;T1: postintervention(4个月);T2: 3个月随访(7个月后随机化);T3: 11个月随访(15个月后随机化)干预组和对照组。
对照组接受常规治疗患者组成的各种干预措施干预期间。13个病人(54%)接受多学科康复在康复中心,和6例(25%)接受了某种形式的盟军在社区卫生保健。五个病人(21%)接受任何干预。在干预组13例(45%)访问额外的盟军的健康保健专业人员(如物理治疗师、职业治疗师、营养师、心理学家,语言治疗师)和精力充沛。没有违规行为影响协议通过治疗师的坚持。5例(17%),不服从的一个会议报告的治疗师。关于不良事件,一名患者(干预组)被一个医院肺炎和一个病人(干预组)辍学由于无法继续参与能量项目(图1)。立即postintervention,掩蔽9的评估员坏了53例(17%)。在3和11个月随访,没有进一步的解蔽发生。
讨论
本研究表明,积极的自我管理项目导致显著改善社会参与(COPM-performance)与常规治疗相比,在异构群NMD患者长期处于疲劳状态。事后分析显示,干预组患者的比例明显增大(72%)达到了临床相关改进COPM-performance≥2.0点的对照组(25%)相比,干预组的例数十分2.3。30.此外,病人的满意他们的表现(COPM-satisfaction规模)和功能性的耐力,与6 mwt测量,改进后精力充沛的程序与常规治疗相比,即使走路不是很多病人的首选类型的运动。3,11个月后随访,最有益的社会参与和功能影响耐力都保留,虽然对社会参与的影响往往会随着时间的推移变得更小。值得注意的是,经验丰富的疲劳(CIS-fatigue)和自我效能感(gse)没有明显反应治疗。这种模式的结果可能表明,观察到改善社会参与是由身体耐力和活动参与的变化而不是由经验丰富的疲劳和自我效能感的变化。
与我们的预期相反,我们的初步研究结果,29日精力充沛的程序并没有表现出显著的影响经历了疲劳(CIS-fatigue)与常规治疗相比。控制和干预后干预组报道经验较少的疲劳期。一个可能的解释可能缺乏对比两组,作为对照组19例接受了某种形式的康复治疗或初级保健理疗。另一种解释可能是,能量主要集中在通过ECM和实施优化日常活动和社会参与行为变化在日常生活中,而不是改变观念和认知关于慢性疲劳,这是CBT的焦点。10,13,32值得注意的是,优化日常活动并不意味着执行更多的活动,由下降表明ACS分数两组立即干预,尽管规模较小的能量组。很明显,患者最初需要减少活动最终能够优化他们的活动模式。33
我们预计患者的自我效能会随时间改变的训练自我管理和解决问题的能力。然而,在控制和干预组病人已经高一般自我效能感得分在基线和显示最小会随着时间而改变。34关于情感的功能,患者的情绪(HADS-depression)似乎比焦虑对精力充沛的程序(HADS-anxiety),抑郁症状倾向于变得更糟的对照组,而他们改善精力充沛的团队。照顾者负担证明是太低捡起任何治疗效果。
与NMD的先前的研究不同,我们的研究调查了一个已经存在的多学科小组干预慢性疲劳患者各种类型的NMD,现在实施不同的临床设置基于一个务实的研究和设计目标。35我们结合(自我管理教育)让ECM,和支持实现和复发预防在一组干预,明确个体分化在需要的地方。因为所有的培训都由盟军的健康专家,精力充沛的程序可实现在不同临床设置和国家,为不同类型的NMD。精力充沛的CBT的一个好处是,ECM和让可以由常规职业和物理治疗师,而必须由训练有素的心理学家CBT。在人们的生活自我管理是一个持续的过程,短暂的助推器会话或自助小组会议可能延长能量作为本研究中观察到的好处。36
我们的研究样本的异质性可能被视为一个限制从机械论的观点。然而,越来越多的证据表明,慢性疲劳的机制,活动限制,限制和参与分享各种慢性病的共同性,独立于他们的基因原因或分子病理生理学。10,37,38事实上,表示“状态”和他的同事们10显示,只有11%的疲劳程度的方差解释为慢性疾病的类型,而55%解释方差达到当transdiagnostic因素被添加到模型中,如性别、年龄、动机和浓度问题,疼痛、睡眠障碍,身体机能,减少活动,和低自我效能感疲劳。因此,在当前的研究中,我们故意下一步由远离病人面向疾病的方法,面向问题的方法。从这个角度看,我们的目的功能同质性对疲劳的影响在日常生活中,而不是基于同质性疾病的诊断。均匀的组织与单个NMD诊断几乎是不可能的招聘在日常临床实践中,目前的研究具有较强的生态效度,其结果可能是更好的比NMD-specific研究的结果的。此外,应用多方面的干预是可行的在许多不同的设置各种类型的NMD和慢性疲劳患者。
像往常一样照顾在这项研究由各种可能有效的干预措施,这种类型的控制条件肯定减少我们学习小组之间的对比,呈现比较不太特定的。然而,从生态的角度,与常规的护理比较精力充沛最适合常规临床实践在多数西方国家,确保一个现实的估计的影响大小。
人本治疗的限制标准参照的结果,如COPM,是其固有的主观性质以及个人目标可能随时间改变的事实。后者方面可能会进一步减少了观察效果,因为优先显示病人在他或她的基线可能并不总是优先在随访。18因此,进一步的研究是需要开发一个以病人为中心的测量结果,占优先活动随时间的变化。未来的研究还应该了解在个人因素导致能量的影响,以优化病人选择、干预的时机,预防复发。
研究资金
这是一个研究者发起的研究。研究赞助商没有参与研究设计,病人招募,数据收集,数据分析,数据解释,写报告的,或决定提交论文发表。相应的作者已经完全访问所有的研究数据和最终的责任决定提交出版。资金:荷兰卫生研究与发展组织(ZonMW),国家康复基金中心的专业“snel Herstel”(汉)和荷兰FSHD基金会(FSHD左)。
信息披露
y Veenhuizen是由荷兰卫生研究与发展组织(ZonMw),国家康复基金中心的专业“snel Herstel”(汉)和荷兰FSHD基金会。大肠杯是由荷兰卫生研究与发展组织(ZonMw),国家康复基金中心的专业“snel Herstel”(汉)和荷兰FSHD基金会和报告从王子比阿特丽克斯Spierfonds赠款。和n . m . Jonker沃特报告没有披露相关的手稿。b . van Keulen是由荷兰卫生研究与发展组织(ZonMw),国家康复基金,和中心的专业“snel Herstel”(汉)。d .马斯河和a . Heeren报告没有披露相关的手稿。j . Groothuis报告从王子比阿特丽克斯Spierfonds赠款和支点疗法。b . van Engelen是由荷兰卫生研究与发展组织(ZonMw),国家康复基金,和中心的专业“snel Herstel”(汉族),并得到了资助来自欧盟地平线2020研究和创新计划(Murab),荷兰科学研究组织,荷兰卫生研究与发展组织,全球FSH,王子比阿特丽克斯Spierfonds,左Spieren voor Spieren,法语协会反对肌病,支点,荷兰FSHD基础。a·吉尔茨是由荷兰卫生研究与发展组织(ZonMw),国家康复基金,和中心的专业“snel Herstel”(汉族),和收到资助来自荷兰科学研究组织(ZonMw),荷兰卫生研究与发展组织,王子比阿特丽克斯Spierfonds,国家康复基金,日常,梅尔兹,奥托博克。去首页Neurology.org/N为充分披露。
承认
作者感谢参与的病人和他们的照顾者和交付的治疗师,他精力充沛:佩特拉diederik, Lidwien Roeling(物理治疗师),Christel Groenier,和安妮·舒特(职业治疗师)康复中心在阿纳姆Klimmendaal;马丁尼Josten(职业治疗师),布拉姆Cruijsen,和埃瓦尔德Overbeek(物理治疗师)社区卫生中心Buitenlust Venray;和苏珊·范·他纳内特Nab(职业治疗师),塔玛拉出现内梅亨大学医学中心(物理治疗师)。他们也感谢安雅Horemans和Anke Groenen病人支持协会的“荷兰Spierziekten”和伊冯Cornelissen帮助病人招募;汉斯Groenewoud进行随机化;Jana Zajec内梅亨大学医学中心和巴特Kral协助评估;和Laurien珩磨行政援助。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
↵*这些作者的贡献同样这项工作。
病人页面e1745
类的证据:NPub.org/coe
- 收到了2019年2月24日。
- 接受的最终形式2019年6月6日。
- ©2019美国神经病学学会的首页
