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2021年9月14日 ;97 (11) 金博宝手机版官网首页 开放获取

不同中枢神经系统脱髓鞘疾病MRI病变演变的比较

伊利亚Sechi，卡尔·n·克雷克，史蒂文·a·梅西纳，玛丽娜Buciuc，肖恩·j·皮托克，John J. Chen，Brian G. Weinshenker，A.塞巴斯蒂安·洛佩兹-奇里博加，克劳迪娅·f·卢奇内蒂，Nicholas L. Zalewski，Jan Mendelt Tillema，艾米Kunchok，萨尔瓦多摩纳哥，帕德瑞格·p·莫里斯，詹姆斯·p·弗莱尔，亚当阮，泰米格林伍德，Stephanie B. Syc-Mazurek，B.马克·基冈，约恩·p·弗拉纳根
第一次出版2021年7月14日， DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000012467
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摘要

背景与目的目前很少有研究比较不同中枢神经系统脱髓鞘疾病的病变演变，但了解这一点可能对诊断和了解疾病发病机制的差异很重要。我们试图比较髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G (IgG)相关障碍(MOGAD)、水通道蛋白4 IgG阳性神经脊髓炎视神经谱障碍(AQP4-IgG-NMOSD)和多发性硬化症(MS)的MRI T2病变演变。

方法在这项描述性研究中，我们回顾性地确定了梅奥诊所患有MOGAD、AQP4-IgG-NMOSD或MS的患者(1)脑或脊髓炎发作;(2) 6周内可用的发作MRI;(3)随访6个月以上，该区域无间断性复发。两位神经学家为每位患者确定了有症状的或最大的T2病变(指标病变)。然后由2名对诊断盲目的神经放射科医生独立复查mri，以一致确定T2病变的解决方案。在急性期和随访时手动勾画出T2病变区域，以评估其大小的变化。

结果纳入156例患者(MOGAD, 38例;AQP4-IgG-NMOSD 51;多发性硬化症，67岁)，172例(脑，81例;脊髓炎,91)。MOGAD(25[2-74])、AQP4-IgG-NMOSD(53[10-78])和MS(37[16-61])的年龄(中位数[范围])不同(p在AQP4-IgG-NMOSD组(41/51[80%])和MS组(51/67[76%])中以女性为主，而在MOGAD组(17/38[45%])中则不是这样。在MOGAD中，T2指标病灶完全消退更为常见(脑，13/18 [72%];脊柱，22/28[79%])比AQP4-IgG-NMOSD(脑，3/21 [14%];脊柱，0/34[0%])和MS(大脑，7/42 [17%];脊柱，0/29 [0%])(p< 0.001)。所有T2病灶的消退最常发生在MOGAD(脑，7/18 [39%];脊柱，22/28[79%])比AQP4-IgG-NMOSD(脑，2/21 [10%];脊柱，0/34[0%])和MS(大脑，2/42 [5%];脊柱，0/29 [0%])(p< 0.01)。T2病变面积中位数(范围)减小较大，单位为mm2与AQP4-IgG-NMOSD(104[0.7-597])相比，MOGAD随访轴向脑MRI (213 [55-873]) (p= 0.02)和MS (36 [0-506]) (p< 0.001)， MOGAD(262[0-888])和AQP4-IgG-NMOSD(309[0-1885])在矢状脊柱MRI随访中的尺寸缩小相似(p= 0.4)，且大于MS (23 [0-152]) (p< 0.001)。

讨论MOGAD的MRI T2病灶比AQP4-IgG-NMOSD和ms更容易完全消除，这对诊断、监测疾病活动性和临床试验设计具有意义，同时也为CNS脱髓鞘疾病的发病机制提供了见解。

术语表

AQP4=
水通道蛋白4;
AQP4-IgG-NMOSD=
水通道蛋白4 -免疫球蛋白g阳性视神经脊髓炎谱系障碍;
eds=
扩大残疾状况量表;
天赋=
流体衰减反演采收率;
免疫球蛋白=
免疫球蛋白G;
丙种球蛋白=
静脉注射免疫球蛋白;
MOG=
髓鞘少突胶质细胞糖蛋白;
MOGAD=
髓鞘少突胶质细胞糖蛋白-免疫球蛋白g相关障碍;
女士=
多发性硬化症;
丛=
血浆置换

髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)免疫球蛋白G (IgG)相关疾病(MOGAD)、水通道蛋白4 (AQP4) -IgG阳性神经脊髓炎视神经谱疾病(AQP4-IgG- nmosd)和多发性硬化症(MS)是明显的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。1，-，4尽管存在一些重叠的表现，但先前的研究强调了这些疾病实体之间的主要差异，特别是在发作严重程度和临床病程方面。5，-，7虽然AQP4-IgG-NMOSD和MOGAD的特征是严重发作，通常导致严重急性残疾(例如，截瘫、脑病、失明)，并经常伴有脑部MRI T2大病变(最大直径>3 cm)或脊髓(≥3个相邻椎体节段)，但MS发作通常临床严重程度较轻，在脑/脊髓MRI上伴有较小的病变，尽管在一些患者中会出现肿胀性MS病变。5，6，8，-，11然而，从长期来看，这些疾病的病程通常不能反映最初发作的严重程度:尽管在最严重的时候发作类似，MOGAD患者的预后往往比AQP4-IgG-NMOSD患者更好，而继发性进行性残疾基本上是MS独有的，尽管在这种情况下疾病发作较轻。12，-，14这些临床差异的确切原因尚不清楚。

这3种疾病的MRI研究大多集中在发作病变的位置和形态或整体萎缩的测量，而T2病变的演变很少被评估。5，6，10，15，-，17研究初次发作后不同脱髓鞘病变在MRI上的时间演变可能会提高我们对疾病病程差异的理解，为诊断提供信息，并有助于制定监测疾病活动和治疗的最佳策略。我们研究了MOGAD、AQP4-IgG-NMOSD和MS患者单次脑或脊髓临床发作后MRI上脱髓鞘病变的时间演变。

方法

标准方案批准、注册和患者同意

这项研究得到了梅奥诊所机构审查委员会的批准。所有患者都同意将他们的医疗记录用于研究目的。

疾病群体的鉴定

回顾性确定了三组患者:(1)2004年1月1日至2019年8月31日连续在梅奥诊所看到的MOGAD患者或(2)2000年1月1日至2019年8月31日连续在梅奥诊所看到的AQP4-IgG-NMOSD患者;(3)来自2015年1月1日至2018年5月30日在梅奥诊所多发性硬化症门诊连续由神经科医生(E.P.F.)诊治的临床队列患者和2011年12月31日之前确定的流行多发性硬化症人群队列(明尼苏达州奥姆斯特德县)的多发性硬化症或临床孤立综合征患者。8根据已发表的国际诊断标准，仅纳入MOGAD、AQP4-IgG-NMOSD或MS临床- mri表型的患者。18，-，20.既往共报道19例患者。5，12，21

纳入和排除标准

从这些队列中，我们的纳入标准要求如下:(1)首次脑或脊髓炎发作;(2)在发作最严重的6周内获得的可用的急性脑/脊髓MRI;(3)急性MRI后6个月以上可用的随访MRI。我们排除了那些与初次发作相同区域(脑或脊柱)的间歇复发患者，以避免MRI异常重叠，从而影响对单个T2病变演变的评估。允许影响不同中枢神经系统区域的间隔复发(例如，初次脊髓炎发作后的视神经炎)。当有多个急性mri可用时，选择显示最广泛的中枢神经系统异常的mri进行分析，因为这被认为是最具代表性的发作低谷。在多次MRI随访的病例中，分析复发前影响初始发作(如果有)同一中枢神经系统区域的最后一次MRI或最后一次临床随访。在同时伴有脑炎和脊髓炎发作的患者中，这些分别进行分析。临床孤立的视神经炎发作，无论是否有脑或脊髓无症状受累的MRI证据，都不被认为是脑发作。表现为临床孤立性视神经炎的患者不包括在内，除非他们随后有脑炎或脊髓炎发作，这被认为是分析的指标发作。

自身抗体检测

通过活细胞(内部荧光激活细胞分选试验)或转染AQP4编码质粒的固定HEK293细胞(n = 49)或组织免疫荧光(n = 2)检测血清AQP4- igg阳性。22经mog转染的HEK293活细胞经临床验证的流式细胞术检测证实血清MOG-IgG1阳性。5分析的样本包括在急性攻击时测试的样本和重新分析的存档存储样本。

临床特点

人口学、实验室和临床资料被摘要(e.s.， M.B)。复发定义为持续时间至少24小时的神经系统紊乱，并在>缓解期1个月后发生。使用扩展残疾状态量表评分(EDSS)在首次发作的最低点进行残疾评估，并在与分析的随访MRI最近的临床随访中进行残疾评估。

鉴别指标脱髓鞘病变

在查阅病历资料后，将指标病变定义为解剖上能解释临床表现的急性病变，或当存在多个可能有症状的急性病变(如脑病患者多灶性脑T2高强度)时，选择最大的作为指标病变。该指标病变最初由2名神经学家(e.s.， E.P.F.)一致确定，并在影像学复查前告知神经放射学家其位置。

MRI确定病变演变和病变大小

所有纳入的急性期和随访期脑和脊髓mri均按随机顺序排序，并由2名对诊断和血清学状况不知情的神经放射学家(s.m.， K.N.K.)独立审查。随访MRI中确定病灶消退或持续，如有分歧，经讨论后达成一致。为了评估T2病变大小随时间的演变，一名神经放射学家(K.N.K或S.A.M.)手动测量了最大轴向面积(mm2)，仅脊髓病变在相邻椎体节段中矢状面积最大、病变长度最长(0.5或以上)，急性期和随访期mri (图1）.在随访MRI检查指标病灶位置时，第二次检查与指标检查并排显示，在表征和测量之前，视觉上共记录病灶位置。图像从外部中心和梅奥诊所的各种不同扫描仪上获得，并使用QREADS临床图像查看器5.10.8进行分析。收集的其他MRI参数包括(1)在T2/液体衰减反转恢复(FLAIR)图像上出现> - 15 T2高病变的患者的频率;(2) T2/FLAIR图像上幕下病变数量;(3)脊髓t2 -高强度病灶在t2加权图像上的数量;(4)急性期及随访时钆t1加权像出现异常强化病灶;(5)随访时脑或脊髓实质有残留病变性T1低信号。

图1
图1 脊髓和大脑T2病变的矢状和轴向面积测量示例

图的左侧显示了与水通道蛋白4-免疫球蛋白g阳性视神经脊髓炎谱系障碍(AQP4-IgG-NMOSD)相关的纵向广泛脊髓病变的矢状(A.a, A.b, B.a)和轴向(A.c, B.b) t2加权图像，急性(a)和随访(B)。黄色轮廓)图像和随访(B.c)，以确定病灶消退/缩小。在图中央，轴向液体衰减反转恢复图像显示急性脑干t2高强度病变伴髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白-免疫球蛋白g相关疾病(MOGAD)。人工急性勾勒的最大轴向T2病变区域(C.b，黄色轮廓)在随访MRI中无法检测到(D)。在右侧，多发性硬化症(MS)脊髓炎T2-高强度病变(E.a, E.b)，矢状图(E.b，黄色轮廓)和轴向图(E.d，黄色轮廓)均显示T2-高强度病变最大区域。尽管与AQP4-IgG-NMOSD和MOGAD相关的病变相比，MS病变在急性期较小，但在随访时仅显示中度缩小，在矢状面(F.a，黄色轮廓)和轴向(F.b, F.c，黄色轮廓)图像上仍然清晰可见。

统计分析

连续变量和分类变量分别报告为中位数(范围)和数量(%)。连续变量采用Kruskal-Wallis检验，分类变量采用Fisher精确检验。对连续变量采用Wilcoxon秩和检验，对分类变量采用Fisher精确检验。通过单变量逻辑回归研究潜在的相关性。一个p值<0.05为有统计学意义(JMP Pro 14.1.0)。图表是用Microsoft Power Point 2010创建的。

数据可用性

本研究中使用的匿名数据可根据通讯作者的合理要求提供。

结果

共纳入156例患者(MOGAD, 38例;AQP4-IgG-NMOSD 51;多发性硬化症，67)，共172次发作(脑，81;脊髓炎,91)。16例(MOGAD, 8例;AQP4-IgG-NMOSD 4;分析了14例患者在同一个月内发生的多发性硬化症和脊髓炎发作。他们的人口统计学，实验室和临床特征总结在表1．在MS队列中，最后一次随访时的临床表型如下:复发缓解型MS, n = 63;单次进行性MS, n = 2;临床孤立综合征n = 2例。在AQP4-IgG-NMOSD和MOGAD中，末次随访时均无患者病程进展。

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表1

156例纳入患者的人口统计学和临床特征

所有MOGAD患者AQP4-IgG检测均为阴性，而在AQP4-IgG- nmosd队列中，51例患者中有38例(75%)进行了MOG-IgG检测，均为阴性结果。在MS队列中，67例患者中分别有36例(54%)和31例(46%)进行了AQP4-IgG和MOG-IgG检测，所有患者均为血清阴性，包括2例临床孤立综合征患者，两种抗体检测均为阴性。

攻击描述

伴有指数病变的脑症状为12例可归因于幕上脑区的脑病或局灶性症状(MOGAD, 7例;AQP4-IgG-NMOSD 0;女士,5;p= 0.003)，脑干/小脑综合征56例(MOGAD, 10例;AQP4-IgG-NMOSD 18;女士,28日;p= 0.1)， 13个(MOGAD, 1;AQP4-IgG-NMOSD 3;女士,9;p= 0.4)。在最初出现脊髓炎发作的患者中，脊髓MRI显示31例累及颈椎(MOGAD, 6例;AQP4-IgG-NMOSD 9;女士,16;p= 0.02)，胸部受累21例(MOGAD, 7例;AQP4-IgG-NMOSD 11;女士3;p= 0.1)，或39例(MOGAD, 15例;AQP4-IgG-NMOSD 14;女士,10;p= 0.36)。在MOGAD患者中，包括的发作发生为急性播散性脑脊髓炎的一部分，或在22/38(58%)的MRI证据中有多灶性中枢神经系统受累而无脑病，或作为孤立的脑(4/38[11%])或脊髓炎(12/38[32%])发作伴或不伴视神经炎。

间隔治疗

与MOGAD组(23/38[61%])和AQP4-IgG-NMOSD组(29/46[63%])相比，急性免疫治疗(指数发作低谷后6周内)在MS队列(43/46[93%])中更常见的是静脉注射或口服皮质类固醇单药治疗(p< 0.001)，尽管静脉免疫球蛋白单药治疗(IVIg;2例MOGAD)或血浆置换(PLEX;1例AQP4-IgG-NMOSD患者)。除皮质类固醇外，每种疾病中使用的1种或多种辅助急性治疗包括:MS (PLEX, 3);AQP4-IgG-NMOSD (PLEX, 16;丙种球蛋白,2);MOGAD (PLEX, 7;急性期后，三组患者大多接受不同的维持免疫调节剂或免疫抑制剂，详见表1．

其他中枢神经系统间隔复发

在攻击MRI和后续MRI之间，允许神经系统的其他区域复发。这包括8/21 (38%)AQP4-IgG-NMOSD患者的初始脑发作患者，9/18 (50%)MOGAD患者和16/42 (38%)MS患者(p10/34 (29%) AQP4-IgG-NMOSD患者，13/28 (46%)MOGAD患者，5/29 (17%)MS患者(p= 0.07)。

MRI病变演变

对所包括的攻击的急性期和随访MRI特征进行总结和比较表2和表3;脑和脊髓MRI病变演变的代表性例子显示在图1 - 3．其中包括3个疾病组MRI病变演变指标的主要差异图图4．在脑发作患者中，每位患者在脑复发或最后一次临床接触前的总可用随访脑mri的中位数(范围)为3 (1-14):AQP4-IgG-NMOSD, 3 (1-10);摩迦得，3 (1-13);Ms, 3.5(1-14)。在脊髓炎发作的患者中，每位患者在脊髓炎复发或最后一次临床接触前可用的随访脊髓mri的中位数(范围)为2 (1-8):AQP4-IgG-NMOSD, 2 (1-7);摩加德，3 (1-7);女士，2(1-8)。

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表2

脑梗死急性期及随访时的MRI特征

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表3

脊髓炎急性发作及末次随访的MRI特征

图2
图2 水通道蛋白4-免疫球蛋白g阳性视神经脊髓炎谱系障碍(AQP4-IgG-NMOSD)、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白-免疫球蛋白g相关障碍(MOGAD)和多发性硬化症(MS)的脑MRI T2病变演变

显示轴向液体衰减反转恢复幕下(A, C, E)和幕上(B, D, F)脑MRI。在AQP4-IgG-NMOSD患者(A, B)中，大的急性病变(A.a, B.a)通常表现出初始大小的显著减小，但很少完全消除，通常会留下微小的残留异常(A.b, B.b;红圈)。在MOGAD患者(C, D)中，大多数大的急性T2-高强度病变(C.a, D.a)在随访MRI中消退为无法检测(C.b)，尽管一些急性T2病变可以留下一些(通常是非特异性的)小的T2高强度病灶(D.b;红色圆圈)。在MS (E, F)患者中，急性t2 -高强度病变相对较小(E.a, F.a)，在随访时通常表现出中度缩小，但仍明显可检测到(E.b, F.b;红圈)。

图3
图3 水通道蛋白4-免疫球蛋白g阳性视神经脊髓炎谱系障碍(AQP4-IgG-NMOSD)、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白-免疫球蛋白g相关障碍(MOGAD)和多发性硬化症(MS)的脊髓MRI病变演变

矢状位(A.a, B.a, C.a, D.a, E.a, F.a)和轴向位(A.b, B.b, C.b, D.b, E.b, F.b)胸椎脊髓t2加权图像。在脊髓炎患者中，与AQP4-IgG-NMOSD相关的t2高强度病变、脊髓肿胀的纵向广泛病变(A.a)和全面急性受累(A.b [T7椎体水平])，在随访MRI中经常显示尺寸显著减小，但仍可检测到，常伴有局灶性脊髓萎缩(B.a, B.b [T7椎体水平])。在MOGAD脊髓炎患者中，急性腹侧为主的长T2病变延伸至圆锥(C.a)呈灰质轴向受限(C.b [T3椎体水平])，在随访MRI中完全消失(D.a, D.b [T3椎体水平])。在MS患者中，典型的短时间急性脊髓炎t2 -高强度病变(E.a, E.b [T6-T7椎体水平])在随访MRI (F.a, F.b [T6-T7椎体水平])中通常只有适度缩小，此时在轴向图像(F.b [T6-T7椎体水平])上可以更好地欣赏累及脊髓外周(右外侧柱)。

图4
图4 3个疾病组T2病变MRI演变的图形比较

(A)柱状图显示了水通道蛋白4-免疫球蛋白g阳性视神经脊髓炎谱系障碍(AQP4-IgG-NMOSD)(深蓝色条)、髓磷脂少突胶质细胞糖蛋白-免疫球蛋白g相关障碍(MOGAD)(浅蓝色条)和脑和脊髓多发性硬化症(MS)(绿色条)患者分析测量的不同频率。虽然AQP4-IgG-NMOSD和MOGAD相关病变的体积缩小幅度最大，但在大多数病例中，只有后者在随访时MRI异常完全消失。相反，MS病变在随访时缩小最小，与AQP4-IgG-NMOSD病变相似，不太可能完全消退。柱状上方的星号(***)表示两组间有统计学差异。(B) 3组急性期和随访MRI中，轴向和矢状方向的脑和脊髓病变的中位最大面积。确切的p中显示了不同比较的值表2和3.．

T2病灶消退

72%的MOGAD患者，17%的MS患者和14%的AQP4-IgG-NMOSD患者观察到脑指数病变完全消退，伴有或不伴有全脑MRI正常化(p< 0.001) (表2）.在AQP4-IgG-NMOSD组和MS组中，所有完全消退的指标病变都位于幕下，而在MOGAD组中，它们都位于幕上(n = 6)和幕下(n = 7)。

79%的MOGAD患者，0%的MS患者和0%的AQP4-IgG-NMOSD患者观察到脊髓炎指数病变完全消退(p< 0.001) (表3）.在患有脊髓炎发作的患者中，随访时指数病变的消退总是与脊髓MRI的正常化相一致。

T2信号异常的MRI归一化

在MRI随访中，所有特定T2异常在MOGAD组中更常见(MOGAD, 39%;AQP4-IgG-NMOSD, 10%;MS, 5%)和脊髓(MOGAD, 79%;AQP4-IgG-NMOSD, 0%;MS, 0%)攻击(表2和表3）.通过回顾所有可用的随访MRI(包括6个月前获得的MRI)， T2病灶消退的患者从急性期到首次可用的正常脑MRI的中位时间(范围)如下:MOGAD, 19 (1-96);AQP4-IgG-NMOSD, 26 (18-95);女士，11(10-13)。在MOGAD合并脊髓炎发作的患者中，到首次正常MRI随访的中位(范围)时间为9个月(1-96)。

MOGAD病变消退的决定因素

通过logistic回归预测MOGAD患者的T2病灶消退，未发现与急性和随访MRI的时间间隔、性别、急性病变区域、急性MRI的异常钆增强、其他中枢神经系统区域的间歇期疾病复发、颈部与胸椎脊髓位置(仅在脊髓炎患者中)、MOGAD表型(急性播散性脑脊髓炎/多灶性中枢神经系统受累与其他)、疾病的单相vs复发病程，急性治疗的管理及其类型(单一治疗vs多种药物)，或开始长期免疫抑制治疗及其类型(抗cd20 vs口服免疫抑制剂[硫唑嘌呤或霉酚酸酯]vs MS疾病修饰剂)。此外，MOGAD患儿(年龄<18岁)和成人患者在脑指数病灶消退频率上无差异(7/11 [64%]vs 6/7 [86%];p= 0.6)，脑MRI正常化(4/11 [36%]vs 3/7 [43%];p= 1.0)，脊髓MRI正常化(5/8 [63%]vs 17/20 [85%];p= 0.3)。最后，对于那些可重复进行MOG-IgG检测的患者，短暂性(即在初始MOG-IgG阳性后至少6个月检测为阴性)与持续性(≥6个月)抗体阳性和大脑(3/4 [75%]vs 8/10 [80%];p= 1.0)或脊髓炎(3/6 [50%]vs 10/12 [83%];p= 0.27)攻击。

MRI正常患者的临床特点

在MOGAD组中，最后临床随访的中位EDSS与MRI正常的患者相似(大脑，EDSS 1[范围，0-2];脊髓炎，EDSS 1 [0-6.5]) vs无(脑，EDSS 1[范围，0-3.5];脊髓炎，EDSS 0.5[范围，0-7])(p所有比较均≥0.6)。两组间期复发频率相似。3例孤立性MOGAD脊髓炎(无其他疾病复发)患者在正常随访MRI时仍有脊髓功能障碍的残留症状，包括主观感觉障碍(n = 3:瘙痒、灼烧感、刺痛)、膀胱功能障碍(n = 2:瘙痒、灼烧感、刺痛)。此外，1例脑干脱髓鞘临床孤立综合征患者急性双侧核间性眼麻痹，尽管脑MRI正常，但在最后随访时仍有间歇性复视和凝视诱发的眼震。所有其他在随访时MRI恢复正常的患者在最后一次随访时都没有剩余的残疾或剩余的由其他发作解释的临床缺陷。

T2指数病灶大小缩小

在脑梗死患者中，MOGAD中指数病灶的中位轴向面积缩小较高(213 mm2[范围，55-873])，而AQP4-IgG-NMOSD (104 mm2[范围，0.7-597])和MS (36 mm2[范围，0-506])(p< 0.001)，尽管AQP4-IgG-NMOSD患者和MS患者在急性MRI的中位相对减少%上没有观察到显著差异(表2）.在脊髓中，MOGAD和AQP4-IgG-NMOSD在矢状面上(262[范围，0-888]vs 309[范围，0-1885]mm)的中位指数病变面积减少相似2;p= 0.4)和轴向(34[范围，4-100]vs 23[范围，1-118]mm2;p= 0.3)图像，尽管与急性MRI相比，MOGAD组中位尺寸相对减小%更高(表3）.在MS组，中位轴向面积均减少毫米2与MOGAD组和AQP4-IgG-NMOSD组相比，急性MRI的T2损伤相对%减少较低(p所有比较均< 0.001;表3）.

其他MRI测量

在3组随访中，病变增强的患者均未出现急性持续增强(表2和表3）.MOGAD与AQP4-IgG-NMOSD和MS相比，指数脑损伤和所有脑损伤的T1剩余低强度最低(表2)，但在所有组中都很少在脊柱中检测到(表3）.

讨论

我们发现了MOGAD、AQP4-IgG-NMOSD和MS之间T2病变演变的明显差异，这可能有助于确定其不同的疾病病程，为诊断提供信息，并有助于规划未来的临床试验。MOGAD的脱髓鞘T2病变在随访时倾向于完全消除，尽管其急性大小较大，最初伴有严重的临床损伤，这与大多数患者报告的良好的长期结果一致。12与AQP4-IgG相关的T2病变在临床严重程度和大小方面与MOGAD中观察到的相似，但很少完全消除，尽管大小大幅缩小(通常比急性MRI缩小60%-80%)，但小区域的T2高强度残留通常很明显。与先前研究中描述的MOGAD相比，MRI上的这种假定瘢痕，以及更大的相关脊髓萎缩，23与AQP4-IgG-NMOSD中报告的不完全恢复和逐步发作相关的残疾累积一致。24MS病变的特点是体积较小，急性发作不太严重，但仅显示中度缩小(一般为急性MRI的30%-70%)，尽管临床特征消失，但很少完全消失。我们推测，随着时间的推移，这些T2病变的持续存在，特别是关键部位的较大病变，可能代表继发性残疾进展的一个病灶，而一些MS病变在复发之间保持慢性活跃的趋势(阴燃性MS病变)可以支持这一假设。25，26此外，有报道称，在一个明显的位置(如脊髓侧柱)有一个持续的大T2病变，随着时间的推移会发生局灶性萎缩，导致进行性残疾，这也与这一观点一致。27，-，29

虽然MS病变随时间的持久性已得到充分认识，但MOGAD和AQP4-IgG-NMOSD的病变演化研究较少，且主要在先前研究的子集中进行分析。在一组脱髓鞘性中枢神经系统疾病患儿中，6/8 (75%)MOGAD和0/4 (0%)AQP4-IgG-NMOSD伴纵向广泛横切性脊髓炎急性期后脊髓MRI恢复正常。30.在中位4年后，25/42 (60%)MOGAD患儿的脑部MRI异常完全消失，但只有20/109(18%)血清阴性的小儿中枢神经系统脱髓鞘患者(约一半患者具有MS表型，没有一例显示病灶消失)。31我们之前报道过MOGAD患者随访时间较长(中位14年)，复发率高，脑和脊髓MRI随访正常的患者分别为18/25(72%)和6/6(100%)。12此外，我们组最近一系列伴有脑干或小脑发作的MOGAD患者中，有6/9(67%)患者的病灶消退时间≥6个月。21考虑到研究设计和随访时间的差异，这些数字与我们的发现一致，并提示MOGAD的MRI正常化即使在多次发作后也可能发生。之前的一项研究专门分析了63例NMOSD患者(95%有AQP4-IgG)的MRI脑病变演变，共211例急性脑病变，其中24%的脑病变完全消退。17在我们的研究中，病变解决的频率较低可能与我们的研究中幕下病变的优势较大有关，因为病变位置的差异可以影响组织损伤的程度，但纳入标准、MRI扫描仪的差异或偶然性的作用是其他可能的解释。

我们的研究结果与当前的临床实践相关，以帮助选择MOGAD风险较高的个体。在中枢神经系统脱髓鞘病和既往发作的患者中，大部分或所有病变的解决以及病变大小的显著减小将有助于选择MOGAD的高风险人群，并可以避免在假阳性风险增加的低概率情况下进行检测。鉴于MOG-IgG最近才可用，有大量MOGAD患者可能尚未进行MOG-IgG检测，我们的发现对他们直接适用。同样，当遇到阳性的MOG-IgG测试时，除了其他措施外，完全或接近完全的T2病变分辨率可用于帮助区分真阳性和假阳性结果，特别是当抗体滴度较低且假阳性的风险较高时(在现实生活中的临床环境中，当不加区别地进行测试时，多达四分之一的阳性结果可能是假阳性)。32

意识到这些疾病中中枢神经系统脱髓鞘病变随时间演变的变异性对于临床试验中结果指标的最佳选择很重要。在脑MRI上出现新的或扩大的T2病变通常被用作MS的主要预后指标，因为它可以评估疾病的互发性活动，但依赖于MS病变随时间持续的趋势。考虑到病变分辨率高，一个或多个暂时性T2病变可能在MRI扫描间隔之间出现和消失，对于MOGAD的类似方法将更有问题。这也可能有助于在先前的研究中报道的MOGAD儿童中新出现无症状T2病变的发生率较低。33值得注意的是，与MOGAD患者相比，本研究中的病变消退与较低的残疾无关，这表明仅T2异常并不能正确反映MOGAD的功能损害。34在伴有正常MRI的严重发作时，有时可以看到MOGAD的相似临床- MRI差异。35最后，6个月后，没有患者出现持续的钆增强病变，其存在应该是替代非脱髓鞘病因的一个危险信号，先前的研究表明，它更倾向于结节样脊髓病而不是AQP4-IgG-NMOSD脊髓炎。36

MOGAD病变倾向完全消退的机制尚不完全清楚。MOGAD患者病变消退的时间从几天到几个月不等，缺乏预定义的MRI扫描间隔限制了其评估，因为很难确定在两次MRI之间的哪个时间点病变可能消退。无T2残留病变的正常MRI在脊柱中的频率高于大脑，这可能反映了大脑比脊柱病变的数量多得多，每次攻击都有更多的机会留下残留疤痕(例如:图2D).同样值得注意的是，病变消退在18岁前后相似。总之，这些观察结果表明，病变的消退不仅是一个时间或年龄依赖的过程，而且可能涉及其他病变或患者特定的因素。与ms相比，AQP4-IgG-NMOSD和MOGAD中脱髓鞘病变的大小也有相似的大幅缩小，其中一些可能反映了T2大水肿病变(特别是脊髓)的水肿程度更大。然而，病灶消退仅在MOGAD中常见。与AQP4-IgG-NMOSD和MS相比，MOGAD具有更强的脱髓鞘能力，更少的神经元损失，或主要的功能和结构损伤可能是造成这种差异的原因。偶尔，AQP4-IgG- nmosd脊髓炎病变在狭窄的脊髓腔室严重水肿可导致继发性缺血，并在病变持续性中发挥作用，尽管与AQP4-IgG相关的脑病变中也观察到类似的病变持续性，补体介导的组织破坏等其他因素也可能导致残留瘢痕。37这也与MOGAD后极少发生残余脑实质T1低强度相一致，这支持更好的组织愈合和潜在的更小破坏性病变，从而在MOGAD中获得更有利的结果。从病理研究中获得对病变演变的进一步了解是有限的，因为活检/尸检评估通常来自急性严重发作，发作之间只有很少的病变病理特征可用数据。38，-，40

本研究的局限性在于其回顾性性质和缺乏在同一台MRI扫描仪上对中枢神经系统病变进行常规时间间隔的标准化MRI评估。这样的研究是必要的，但可能很难进行。如果需要全身麻醉(例如脑病患者)，获得发作性核磁共振成像可能在不同的位置(例如，在医院环境中)进行，并且在急性环境中获得研究性核磁共振成像可能会有复杂的伦理问题。此外，考虑到MOGAD和AQP4-IgG-NMOSD的罕见性，以及对同一区域无间隔发作的要求，具有足够功率的前瞻性MRI研究将是昂贵的，可能需要多个中心，并且可能需要很长时间，如本回顾性单中心研究>15年所示。因此，本研究提供了有价值的数据，而此类前瞻性研究尚待进行。使用先进的MRI序列或更强的磁场扫描可以提高对常规序列不明显的残留异常的检测，但我们使用常规MRI研究的一个好处是可以直接再现当前的临床实践。一些技术方面可能会对病变分辨率评估产生偏差(例如，我们比较了不同MRI扫描的急性和随访图像，轴向/矢状切面的变化可能会遗漏小的残余病变)，但我们在3组之间发现的差异的大小不能用这些技术问题来解释(数字1 - 4）.此外，尽管比较不同的MRI检查会在成像设备、软件、患者定位、系列技术和切片选择方面带来变异性，但这些都是没有系统偏差的随机变量。患者在首次发作后接受了许多不同的治疗，随访时间也不同，这可能是导致3组观察到的差异的原因。然而，AQP4-IgG-NMOSD和MOGAD患者的急性和维持治疗非常相似(表1)，且MOGAD患者急性期与随访期MRI间隔时间较短(表2和表3)，因此时间并不能解释他们较高的病灶消退频率。在我们的研究中，使用抗cd20药物治疗的MS患者比例相对较低，但这些药物可能会增加MS病灶消退的频率。未来的研究将更好地阐明不同急性和维维性免疫抑制剂(例如，抗cd20 vs口服免疫抑制剂[硫唑嘌呤或霉酚酸酯]vs MS疾病修饰剂)对MRI病变演变的具体影响。初次急性MRI前的慢性T2病变可能会影响病变的消退，但我们的研究设计要求首次临床发作可归因于感兴趣区域，降低了纳入此类病变的风险。年龄可能会影响病变解决能力，但在本研究中，儿童和成人之间没有差异，尽管需要对更多的儿科患者进行进一步的研究。最后，由于专用的眶序列有限，技术问题限制了视神经T2病变检测的可靠性，本研究没有分析视神经病变在MRI上的演变。

本研究对MOGAD、AQP4-IgG-NMOSD和MS相关MRI病变的时间演变进行了比较研究，对临床实践和我们对这些疾病发病机制的理解具有重要意义。

研究资金

NIH国家神经疾病和中风研究所(R01NS113828)。

信息披露

E. Sechi, K.N. Krecke, S. Messina和M. Buciuc报告没有与手稿相关的披露。S.J. Pittock报告了来自Alexion制药公司、Grifols、自身免疫性脑炎联盟和MedImmune公司的赠款、个人费用和非金融支持;拥有专利#9,891,219(申请# 12-573942)，“通过对水通道蛋白-4 (AQP4)-IgG自身抗体阳性的个体使用eculizumab治疗视神经脊髓炎(NMO)的方法”;并且正在申请IgGs作为自身免疫性神经疾病的生物标志物(septin-5, kelch样蛋白11,GFAP, PDE10A和MAP1B)的专利。陈俊杰报告说没有披露与手稿相关的信息。B.G. Weinshenker报告了来自RSR有限公司、牛津大学、里昂临终医院和MVZ Labor PD Volkmann和Kollegen GbR的专利使用费，该专利用于NMO和相关疾病的诊断测试;担任VielaBio和Alexion制药公司在NMO进行的临床试验的评审委员会成员;他是Chugai Pharma和Mitsubishi Tanabe关于NMO潜在临床试验的顾问。A.S. Lopez-Chiriboga报告说没有披露与手稿相关的信息。C.F. Lucchinetti在研究期间获得了Biogen、国家多发性硬化症协会、Kingsland基金会和国家神经疾病与中风研究所的资助。 N.L. Zalewski, J.M. Tillema, A. Kunchok, S. Monaco, P.P. Morris, J.P. Fryer, A. Nguyen, T. Greenwood, and S.B. Syc-Mazurek report no disclosures relevant to the manuscript. B.M. Keegan reports personal funding by Biogen; publishing royalties for多发性硬化症的常见陷阱和中枢神经系统脱髓鞘疾病;他还是多发性硬化症及相关疾病．E.P. Flanagan报告说，他曾在Alexion、Genentech和Horizon Therapeutics的顾问委员会任职。他获得了《药学时报》的荣誉演讲者奖。他从UpToDate获得版税。他是Medimmune/Viela-Bio/Horizon Therapeutics进行的一项针对视神经脊髓炎谱系障碍的Inebilizumab随机临床试验的现场主要研究员。他获得了NIH的资助(R01NS113828)。他是MOG项目的医疗顾问委员会成员。他是《神经科学和神经免疫学报告》杂志的编辑委员会成员。

鸣谢

这项研究得到了意大利联合信贷基金会和维罗纳大学、梅奥诊所多发性硬化症和自身免疫神经病学中心以及NIH国家神经疾病和中风研究所(R01NS113828)的Gianesini研究基金的支持。首页

附录的作者

表格

脚注

  • 去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。

  • 文章处理费用将由NIH资助。

  • 188bet官网app网址播客:NPub.org/1g0etl

  • 收到了2020年12月30日。
  • 最终接受2021年6月11日。

这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名-非商业性-非衍生品许可4.0 (CC BY-NC-ND)，该网站允许下载和分享论文，前提是论文被正确引用。未经本刊许可，不得以任何方式更改作品或将其用于商业用途。

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