文摘
提高临床诊断的特异性和敏感性进行性核上的麻痹(PSP, Steele-Richardson-Olszewski综合症),国家神经疾病和中风研究所(研究所)和社会为PSP, Inc . (SPSP)发起的一个国际研讨会来开发一个精确的和公认的标准混乱。NINDS-SPSP标准,制定从一个广泛的文献回顾,比较与其他先前发表的标准,和专家的共识,在临床验证数据集从autopsy-confirmed PSP的病例。诊断标准指定三个学位:可能的PSP,可能的PSP和明确的PSP。可能的PSP需要存在一个逐渐进步的障碍,出现在40岁或以后,垂直核上的凝视麻痹或放缓的垂直对准目标和突出的姿势不稳定下降的第一年开始,以及任何其他疾病的证据,可以解释这些特性。可能的PSP需要垂直核上的凝视麻痹,著名的姿势不稳定,和落在开始的第一年,以及可能的PSP的其他特性。明确的PSP需要历史的可能或可能的PSP和病理典型的PSP的证据。标准支持PSP的诊断,排除疾病常常与PSP混淆,。可能的PSP的标准是非常具体,使它们适合治疗,分析流行病学和生物研究,但不是很敏感。大幅的标准可能PSP敏感,使其适用于描述性流行病学研究,但不具体。附录提供指导诊断和监测临床残疾PSP。
首页神经学1996;47:1 - 9
进行性核上的麻痹(PSP),也称Steele-Richardson-Olszewski综合征,是最常见的一种非典型帕金森综合症。PSP是描述在1964年作为一个临床病理的实体,[1,2]尽管一些单一的临床或病理报告以前出版。(3 - 6)PSP的估计发病率是1.39每100000名居民,年龄调整美国人口。(7、8)然而,这可能是一个相当大的低估,诊断病例往往不承认,直到疾病做到一半,[9]也许更多的病人没有诊断死去,或误诊,通常帕金森病(PD)。
目前还没有对PSP的诊断生物标记。Neuropathologic考试仍然是“黄金标准”的明确诊断。初步的国家神经疾病和中风研究所(研究所)neuropathologic PSP和相关疾病的诊断标准最近提议。(10、11)研究所neuropathologic标准[11]指定两种亚型的PSP:典型的总和。(非典型PSP最初提议的亚型[10]省略了这个讨论,因为它被发现不可靠。[11])典型的PSP符合斯蒂尔的原始描述等。[1]PSP的neuropathologic特点包括一个高密度的神经原纤维缠结和基底神经节和脑干神经纤维网线程特征分布。(10 - 14)神经纤维网线程丝状结构分散在整个神经纤维网,发生独立的神经原纤维缠结和指示细胞骨架的一种广泛分布的疾病。[12]Tau-positive星形胶质细胞或流程领域的参与有助于确诊。(10、13、14)这些特征病理发现都伴随着一个相对特异性的神经损失和胶质增生和变量。结合PSP仅限于神经病理典型的PSP的共存和血管病变在脑干和基底神经节。[11]否则,当血管病变发现从这些典型地区不同的影响在PSP,或其他中枢神经系统疾病发生,诊断应该是典型的PSP +相关的疾病。(11、15)患者neuropathologic PSP还可能有其他相关的神经退行性疾病的诊断。[16]神经病理学家,因此,可能会经常遇到复杂的PSP的情况下,可以受益于使用标准化的PSP的诊断标准。
神经病理确诊病例corticobasal神经节变性(CBGD),与路易体痴呆,脑血管疾病,皮层下神经胶质过多症,朊病毒疾病,多系统萎缩临床误诊为PSP。(17-25)在最近的一项研究中,[26]回顾性收集和抽象的临床和实验室资料105例帕金森症或痴呆了六个神经病学家“盲目”诊断,假阳性诊断24占50%的PSP的诊断。此外,PSP的神经病理确诊病例可能与其他临床症状相混淆的临床特征与PSP重叠,如PD, CBGD,多系统萎缩和阿尔茨海默病(AD)。第27 - 31 []误诊不仅阻碍了PSP的研究,而且工作障碍和它困惑。目前,还没有有效的治疗PSP。[32]
招募患者人口PSP作出准确的诊断对治疗至关重要和流行病学研究和自信的比较从不同的研究结果。这项工作取决于可用性标准的PSP的临床诊断标准。有一些发表的PSP的临床诊断标准(33-38)但是,尽管他们中的一些人是可靠的,他们把许多falsenegative或假阳性病例。[26]1995年5月5日和6日,研究所和社会进步核上的麻痹,Inc . (SPSP)赞助NINDS-SPSP国际研讨会开发一个精确的和公认的PSP的诊断标准。
介绍了共识结果上产生的PSP的诊断研讨会和评论的主要研究导致了他们的发展。我们描述PSP的常见和罕见的临床特征,回顾以前公布的标准的有效性,并报告NINDS-SPSP临床标准的有效性决定在一个良好的数据集。
PSP的常见临床特征。
病史和体检最相关使PSP的临床诊断,但缺乏系统的评价患者症状和重叠使早期诊断困难。因此,以下描述PSP的典型的临床特征与已知的神经病理学主要基于用例。(39-42)
出现症状的PSP是阴险的,进化的症状可能会有所不同。PSP发病的平均年龄从55岁到70岁,(39-42)一些情况下开始早在45岁。PSP的第一症状通常是姿势不稳定和下降,发生在疾病的发作(63%的情况下[42])或在第一年(在69%的情况下[39])。认知或行为变化通常开始在第一年(在52%的情况下[39]),但很少发生在疾病发作(8%的情况下[42])。姿势不稳定后,PSP的构音障碍是第二个最常见的症状(33%的病例在发病[42]在第一年和40%[39]),动作迟缓是第三个最常见的问题(在13%的病例在发病[42]在第一年和22%[39])。
视觉障碍(如复视、视力模糊、燃烧的眼睛,和感光性)也在早期症状(新PSP确诊病例的13%[42]在第一年64%[39])。典型,在PSP涉及核上的目光赤字最初向下或向上凝视,之后,水平的目光。垂直核上的麻痹,疾病的标志,可能出现在疾病发作,但在很多情况下只能检测到几年后,或者可能永远不会发展。(6,41)因为限制向上向下凝视的目光比限制更常见的神经退行性疾病,因为也有一定程度的向上凝视限制与老化,目光向下限制被认为是更具体的PSP的诊断。[33岁41、43]
在病程早期,追求眼球运动可能成为眼跳;自愿跳阅与保存的活动范围可能会变得缓慢,或者hypometric跳阅可能发展。此外,病人可能无法抑制vestibuloocular反射,在收敛可能异常。[44]后症状包括眼睛打开或闭目放缓,眼皮跳阅(即放缓。,eyelid movement occurring when subjects with supranuclear palsy attempt to make a vertical saccade), and an inability to suppress a blink to a bright light, (i,e., a ``visual'' rather than a somatosensory glabella, or Meyerson, sign) (personal communication, D.S.Z.).
第一临床访问一个三级中心发生的意思是1.5到3.7年后PSP的发病症状。[42]PSP的16例经病理检查,Colosimo et al。[41]报道,发病后3年内有94%的双边帕金森症和不稳定,81%的对称发病,50%垂直核上的麻痹,56%的轴向“肌张力障碍”,50%有认知障碍。在第一次访问,研究Litvan et al .,[42]PSP患者步态障碍和姿势不稳定,瀑布的历史,双边动作迟缓,主要akinetic-rigid疾病,垂直核上的麻痹、构音障碍、吞咽困难、轴向刚度、颈部肌张力障碍,额叶症状类型,和人格改变涉及主要是冷漠和抑郁表1。存在的“凝视”,nonblinking相(92%的病例),和坐在“全体”(30%的病例)也PSP的特征。[38]与PD的hypomimia相比,患者的面部表情PSP通常被描述为“担心”或“惊讶”。[45]
一般来说,早期症状和PSP不断恶化的迹象。步态异常姿势不稳定、动作迟缓观察到在大多数病人在最后的访问表1。PSP疾病发病的平均生存5到6.7年(范围1到13年)在解剖系列(38-42)5.9到6.9年(范围1 - 17)在临床的。(7 - 9)最常见的死亡原因是肺炎。[42]
PSP的罕见的临床特征。
偏离PSP的功能通常的疾病,不支持诊断,包括40岁之前出现症状或疾病持续时间超过20年。然而,还有其他不常见的特性,不排除PSP的诊断:晚发型的姿势不稳定和下降,轻度不对称帕金森症,缺乏认知的干扰。(38,42岁)很少,PSP可能表现为缺乏目光的限制,纯运动不能,严重痴呆,或者一个PSP的家族病史。(46-55)目前尚不清楚这些不寻常的特性有什么生物意义,因为在一个小系列,[56]没有组织学之间的区别可以PSP与垂直核上的麻痹的情况下,这一迹象表明,被认为是必不可少的诊断,没有它和案例。
提出NINDS-SPSP标准。
NINDS-SPSP标准被开发的两个阶段。在第一阶段,以前公布的PSP的临床诊断标准(到三十五)验证了六个神经病学家,他们没有意识到诊断,利用临床回顾性临床信息抽象autopsy-confirmed痴呆病例或帕金森症患者的记录由七个医疗中心专门从事神经退行性疾病。[26]这些病例的诊断是基于研究所neuropathologic标准,[11]已被证明有实质性interobserver可靠性。因为以前发表的临床标准(到三十五)是次优的,新提出了初步的临床标准在相同的数据集和验证。[26]
在第二个阶段,初步临床标准修订的专家共识(运动障碍专家、neuroophthalmologists、行为神经学家和神经心理学家)与PSP的诊断经验。这些专家会议全体会议,细化的标准描述PSP的常见和罕见的临床特征,正如前面所讨论的,区分PSP的特点和相关疾病表2,并回顾相关文献。最后,NINDS-SPSP标准,指定强制纳入和排除标准,以及支持标准,都被采纳了表3。这些标准进行评估的特征数据集包含的信息通常可以在精心制作的记录。数据集由83例autopsy-confirmed帕金森疾病表4,包括PSP (n = 24), CBGD (n = 11), PD (n = 11),与路易体痴呆(n = 14),多系统萎缩(n = 15),选择病(n = 8)。患者选择的研究和临床neuropathologic文件7个医疗中心神经病理学家在欧洲和美国[42]谁使用了研究所neuropathologic PSP的诊断标准和相关疾病的诊断。(10、11)病人记录被神经学家谁遵循严格的抽象指令记录丢失的任何特性等没有明确记录,记录中描述的临床描述一致,根据特定的定义。敏感性,特异性,阳性预测值的诊断PSP被选为措施的有效性。灵敏度定义为例临床诊断为PSP的比例使用一组标准在所有PSP neuropathologic检查确诊病例。特异性的比例是没有临床诊断病例的PSP neuropathologic non-PSP所有确诊病例的检查。阳性预测值autopsy-confirmed PSP病例的比例在所有情况下PSP使用一组的临床诊断标准。NINDS-SPSP标准的有效性,而此前提出的标准,(33-38)所示表5。
讨论。
这是第一次尝试开发PSP编程努力后的诊断标准,包括neuropathologic的标准化[11]以及临床标准。[26]尽管深入过程,NINDS-SPSP标准的有效性需要进行前瞻性研究。
检测和验证的临床标准的可能性在一个良好的数据集与已知neuropathologic诊断允许我们专注于疾病的早期症状。早期的姿势不稳定下降和neuroophthalmologic发现帮助我们避免通常误诊PD的PSP。此外,落在第一年发生在病人与向上或向下凝视核上的麻痹,但没有任何证据排除功能,强烈表明PSP的诊断,因为没有这个集群的功能有任何其他疾病患者。然而,在我们的研究中,upward-gaze异常中等至严重限制(至少50%的正常范围)来消除与年龄相关的障碍。进一步,当我们只包括目光向下麻痹作为可能的PSP的标准之一,对特异性没有影响,但灵敏度下降到38%,相比之下,50%的垂直凝视麻痹时使用。可能的结果是类似的PSP。
即使特性提出了可能的PSP是高度特定的诊断(100%),不够敏感,因为它们可以发现只有一半的病人在第一次访问。因此,NINDS-SPSP诊断标准可能PSP适合临床药物试验或研究生物学的疾病,当有必要排除者比PSP和其他疾病。另一方面,NINDS-SPSP标准的临床诊断可能的PSP,这更敏感(发现83%的患者在发病后的第一次访问3年)但不太特定的(假阳性的比例17%),更适合于描述性流行病学研究或临床护理,重要的是识别所有时,或几乎所有病例PSP甚至不惜成本包括一些假阳性病例。
放缓的垂直对准目标提出的早期征兆PSP(见附录),但缺失数据妨碍我们在这个数据集评估其预测价值。然而,13%的PSP病人的条件是没有可能的PSP NINDS-SPSP检测标准姿势不稳定1年内下跌的开始。因此,选择,未经测试的标准可能的PSP,缺乏核上的垂直限制注视,缓慢的垂直对准目标在一起与早期的姿势不稳定下降表3。因为放缓的垂直对准目标不是临床标准测试的一部分,在目前的研究中,这个功能需要进行一个类似的验证研究。
排除标准表3很重要,因为它们提供了PSP的诊断的特异性。例如,在可能的PSP,排除标准降低了遗漏的特异性为89%,阳性预测值为77%。
支持的标准表3包括提醒医生常与PSP的重要功能,但这既没有必要也没有足够的诊断。其中的一些特性,比如retrocollis,很少发生。其他人,如左旋多巴反应不佳或额叶症状,可能变得更加相关的前瞻性诊断时测试。类似地,可能还有其他功能,如早期言语重复,可以识别和检测诊断的相关性。
拟议中的NINDS-SPSP标准改进以前公布的标准集。[26]前瞻性研究需要确定辅助研究可以进一步提高诊断的PSP。这些调查应该验证的有效性(1)神经心理学的研究大脑额叶功能障碍,(58 - 63)(2)宠物研究确定额叶皮层代谢和纹状体多巴胺D2-receptor函数,(64 - 72)(3)记录与事件相关电位评估正常早期N1组件和延迟P2和P300组件,(73 - 75)(4)听觉惊吓反应的电生理学的测试,(76、77)(5)记录眼球运动检测早期的异常,(43岁,78)(6)MRI检测脑干萎缩和排除其他疾病,(79 - 81)和(7)快速的睡眠呼吸障碍的研究来检测异常。(82 - 85)
理想情况下,提出NINDS-SPSP标准将有助于识别生物标记,进而会产生这种疾病的早期诊断。
确认
我们要感谢Drs。j j。Hauw, s .丹尼尔·d·迪克森科学博士Horoupian, k .定形P.L.兰托斯,和a·麦基的情况下提供数据基础,Drs。l . D 'Olhaberriague c.a Mangone R.K.B.皮尔斯,和k·雷·乔杜里协助研究和B.J. Hessie熟练的编辑。
附录:测试指南。
测试的眼球运动。
限制范围的自愿向下的垂直的目光,是由反射性刺激,克服了眼部运动为PSP的诊断标准。然而,放缓向上或向下的垂直对准目标,向下凝视成为限制的范围之前,PSP的早期迹象可能是特定的目光(D.S.Z.作为实际的限制未公开的数据)。减缓跳阅最好引起,病人可以自愿跳阅命令之间的固定目标向前和向下。在某些PSP病人,向上凝视限制可能发生之前限制向下凝视。其他常见的眼部运动的迹象PSP(1)更大的参与水平比垂直眼球运动,(2)过度方波的频率或振幅混蛋(眼跳入侵固定,眼睛离开,经过短暂的凝视时间间隔的几百毫秒,回到目标),(3)缓慢的眼睑打开或关闭,和(4)困难任务执行的人群(在方向相反的一种新颖的视觉刺激)。记录眼球运动可以帮助区分从CBGD PSP, striatonigral退化,PD,[78]但实际上这些措施通常可以获得只在水平面(少数实验室有能力进行定量oculography在垂直平面上)。PSP的典型模式包括人群中的错误的百分比的增加任务,hypometric跳阅,但正常的延迟,受损的追求。[78]前庭和视动的刺激,快速的起始阶段受损,导致主音的眼睛在横向位置偏差的轨道。
测试姿势和平衡。
姿势反射应该测试主题站在睁着眼睛和脚稍微分开。经过测试的一个可能的自发趋势下跌,下跌趋势后向后拉应该被测试。如果后退,但复苏的主题,或者如果不是被考官,姿势稳定性试验被认为是不正常的。43项统一帕金森症的残疾评定量表[86]可以用来测试姿势稳定。PSP患者通常有一个步态僵硬的腿长在膝盖(不弯曲,是典型的PD患者)和枢轴转动时(而不是全体洗牌)。
测试对左旋多巴治疗。
左旋多巴治疗帕金森症的反应应该测试至少25/250毫克的左旋多巴/卡比多巴管理一天三次至少2个月。左旋多巴反应被认为是穷人时,锥体束外的特性没有显著的提高,或治疗的效果是短暂的(即。,持续不到一年)。在PSP患者中,运动障碍很少,发展,即使在高(1 g)左旋多巴剂量可能发生但肌张力障碍。
神经行为测试。
PSP通常有认知障碍和人格改变患者额叶功能障碍的暗示。(58 - 62,87)赤字包括减少语言流畅、具体性思维,受损的推理、信息处理放缓,缺乏洞察力,可怜的信息检索,控制注意力受损或执行的顺序动作,和问题之间来回转移两个不同的任务。认知变化可能严重到足以痴呆的诊断。人格改变可能包括冷漠,反映出缺乏关注个人行为或他人的行为,或抑制解除,经常出现暴食症,不适当的性行为,或侵略,偶尔是第一批PSP的迹象。
以下床边测试可以评估神经行为改变的典型PSP通过询问病人(1)解释谚语或推导出概念两个不同的对象或项之间的关系,如相似子测验的韦氏成人智力量表(WAIS-R),(2)提供单词的最大数量与给定信1分钟开始,作为衡量语言流畅,(3)繁殖用一只手运动序列,执行功能测试,和(4)两次当考官水龙头,反之亦然,作为测试任务干扰的抑制。此外,观察病人的冷漠或积极的迹象和抑制行为和倾向于prehend(抓住)不自觉地对象放在他们面前。
下面的神经心理检查可能有助于更好的定义和量化PSP病人赤字管理测试如:(1)马蒂斯痴呆量表来评估全球cognitive-intellectual效率,(2)威斯康星卡片分类测试,图片安排分测验,并从WAIS-R相似分测验评估概念形成和推理,(3)Stroop测试测试抑制功能,(4)Trail-Making测试(A和B部分),选择与简单反应时间测试,和节奏的听觉串行关注任务来衡量注意力控制和认知速度,(5)Grober-Buschke单词表学习测试,加州言语学习测试,或雷伊听觉言语学习测试,测试内存,和(6)令牌测试,理解波士顿诊断性失语的单项成绩考试,本顿视觉感知的电池,肢体失用症的测试排除其他神经退行性疾病与锥体束外的功能。这些测试的描述中可以找到莱扎克。[88]
鉴于一些PSP病人的物理限制(例如,限制眼球运动和受损的运动灵活性),一些程序可能需要修改。一些测试评估认知功能与额叶有大量人口规范性标准,所以在这些“额叶”测试中的表现进行解释时应特别谨慎。
研讨会参与者和从属关系。
伊夫Agid,医学博士,车间共同主持,Laboratoire de医学Experimentale INSERM 289部队,友谊医院de la弗尔巴黎;唐纳德Calne医学博士,神经病学,神经退行性疾病中心,大学首页医院哥伦比亚大学网站,温哥华;格雷戈里·坎贝尔博士分析生物识别技术部分,生物统计学和实地研究分支,国家神经疾病和中风研究所的贝塞斯达,医学博士;托马斯·n .追逐,MD,实验治疗学分支,国家神经疾病和中风研究所的贝塞斯达,医学博士;布鲁诺•杜布瓦博士Laboratoire de医学Experimentale INSERM 289部队,友谊医院de la弗尔巴黎;Roger c . Duvoisin医学博士,神经学部门,UMDNJ-Ro首页bert伍德·约翰逊医学院新不伦瑞克新泽西;爱德蒙·j·菲茨吉本医学博士,国家眼科研究所的贝塞斯达,医学博士;克里斯托弗·g·Goetz,医学博士,神经学,医学院,芝加哥,IL);首页劳伦斯Golbe,医学博士,神经学,UMDNJ-Robert伍德·约翰逊医首页学院新不伦瑞克新泽西;约旦葛夫曼博士,认知神经科学部分,医学神经分支,国家神经疾病和中风研究所的贝塞斯达,医学博士;首页 John H. Growdon, MD, Massachusetts Alzheimer's Disease Research Center, Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital, Boston, MA; Zach Hall, PhD, Office of the Director, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD; Mark Hallett, MD, Office of the Clinical Director, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD; Joseph Jankovic, MD, Parkinson Disease Center and Movement Disorder Clinic, Department of Neurology, Baylor College of Medicine, Houston, TX; Jorge Juncos, MD, Parkinson's and Alzheimer's Disease Center, Department of Neurology, Emory University, Atlanta, GA; Irene Litvan, MD, Workshop Co-chair, Neuroepidemiology Branch, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD; Karin B. Nelson, MD, Neuroepidemiology Branch, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD; Eugene Oliver, PhD, Division of Demyelinating, Atrophic, and Dementing Disorders, National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD; Peter Pramstaller, MD, Department of Clinical Neurology, Institute of Neurology, London; Niall P. Quinn, MD, Department of Clinical Neurology, Institute of Neurology, London; Stephen G. Reich, MD, Parkinson Disease Center, Department of Neurology, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD; Eduardo Tolosa, MD, Department of Neurology, University of Barcelona Hospital Clinic, Barcelona; Marc Verny, MD, Laboratoire de Neuropathologie Raymond Escourolle, INSERM U 360, Hopital de la Salpetriere, Paris; David S. Zee, MD, Ocular Motor-Vestibular Testing Laboratory, Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD.
- 版权1996年Advanstar通信公司。
引用
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