文摘
corticobasal变性的临床诊断的准确性(CBD)是未知的。确定其诊断准确性,我们提出了与已知neuropathologic诊断105例,包括CBD (n = 10)、进行性核上的麻痹(PSP, n = 24),帕金森病(n = 15),扩散路易身体疾病(n = 14)、多系统萎缩(n = 16), postencephalitic震颤麻痹(n = 7),选择病(n = 7),克雅二氏症(n = 4),阿尔茨海默氏症(n = 4),血管性帕金森症(n = 3),和惠普尔氏病(n = 1),临床小插曲六神经病学家知道尸检结果。可靠性是衡量kappa统计。神经学家的临床诊断与临床病理的诊断敏感性,特异性,阳性预测值在第一个和最后一个诊所访问。CBD的组织诊断的可靠性显著提高从温和的第一次访问(意味着= 34个月后开始)大量过去(68个月后出现)。第一次访问,意味着CBD灵敏度很低(35%),但特异性是近乎完美的(99.6%)。过去拜访,意味着灵敏度最低限度增加(48.3%),和特异性保持稳定。假阴性误诊主要发生在PSP。假阳性诊断是罕见的。临床诊断的灵敏度极低的CBD表明这种障碍是明显诊断。 Although the validity of the clinical diagnosis might have been improved if neurologists could have examined these patients, more important is that this disorder was misdiagnosed by the primary neurologists. In our data set, the best predictors for the diagnosis of CBD included limb dystonia, ideomotor apraxia, myoclonus, and asymmetric akinetic-rigid syndrome with late onset of gait or balance disturbances.
首页神经学1997;48:119 - 125
Corticobasal变性(CBD),也称为corticodentatonigral变性神经全色盲[1]和cortical-basal神经节变性,[2]礼物在第六或第七十年慢慢进步,单方面牛肉干,颤抖,无着丝粒的,僵化的,肢体失用症的一个固定的矛盾的姿势和显示外星人肢体综合症。(1 - 3)然而,不同症状和演示。CBD的行为表现可能也包括语言障碍和frontal-lobe-type行为。(4 - 6)临床图片可能还包括姿势不稳定,手足徐动症,焦stimulus-sensitive肌阵挛,行动震颤,皮质感觉丧失、核上的凝视麻痹,巴宾斯基的迹象,球麻痹。(1 - 3、7 - 9)因此,CBD分享了很多临床症状与其他神经退行性疾病,包括帕金森病(PD)、进行性核上的麻痹(PSP)、多系统萎缩,选择的疾病。(9 - 12)神经学家在诊断的准确性CBD是未知的。因为没有绝对的标记CBD的临床诊断,神经病理学仍然是其诊断的“金标准”,(13、14)即使可能有重叠的形态分化和困难CBD PD和PSP。(11、15、16)
本研究的目的是确定临床诊断的准确性CBD评判的神经科医生的诊断可靠性和验证临床与病理结果信息。
方法。
样本和数据收集。
一百零五例临床诊断为帕金森症、痴呆和CBD选中是因为共同的临床特征。情况下满足国家神经疾病和中风研究所(研究所)neuropathologic PSP的诊断标准和相关疾病[17]和小坂的标准对路易的身体疾病。[18]从研究和临床病例选择文件由经验丰富的神经病理学家至少有75%诊断的确定性。病例收集在1993年和1994年之间,必须有完整的神经系统检查的第一个和最后一个诊所访问。相同的样本曾用于研究的准确性PSP的临床诊断标准。[12]人口特征的病人所示表1。正如之前报道的,[12]情况记录在标准化形式抽象neuropathologic诊断和神经学家谁都不知道的人被要求按照预定义的程序。情况进行了综述,提出临床小品文的顺序是随机的,以六评级机构(三个初级和三个高级神经学家特别感兴趣运动障碍),他们没有意识到临床研究的设计。没有提供具体的诊断标准。临床片段包括人口数据、当前和过去的病史,治疗,家族病史,身体和神经系统检查,实验室和临床研究。阅读来自第一次访问的信息之后,评级机构完成了标准化的形式提供自己的诊断并指定他们用于临床决策的主要特性。然后他们评估了最后一次访问,建议最后的诊断。
可靠性。
测量组协议以外的机会,我们选择了广义kappa统计数据。[19]像一个相关系数,kappa变化从-1.0(完整分歧)0(机会协议)+ 1.0(完美的协议)。协议指定强度差(kappa < 0),轻微(k = 0到0.20),公平(k = 0.21 - 0.4)、中度(k = 0.41 - 0.60),实质性的(k = 0.61 - 0.80),和近乎完美的完美(k = 0.81 - 1.0),正如前面建议。[22]
有效性。
我们比较神经学家的诊断与neuropathologic诊断测量灵敏度、特异性、和预测的值在第一个和最后一个诊所访问(参见附录表3定义)。[23]低患病率CBD的人口是故意选择镜像密切神经病学家他们的实践经验。总共有630的观察(105例x 6评级机构)。
比较准确的措施。
汇集kappa测试是用来确定kappa值之间的意义,[24]科克伦问测试来评估不同评分者之间的敏感性和特异性,[23]和McNemar检验法测试评估的差异之间的敏感性和特异性。[25]
CBD的预测变量。
逻辑回归分析确定变量,最好可以预测autopsy-confirmed CBD的病例。分析中使用的变量都是神经学家的主要变量用来使他们的临床决策时(特性记录在一个标准化的形式评估临床小插曲)。进行了单独的分析每一个六评级机构的第一个和最后一个访问。
结果。
可靠性。
集团为CBD的诊断协议显著提高从温和(k = 0.52)的第一次访问大量(k = 0.71)在过去(汇集kappa测试,p < 0.0001)。高级神经学家取得的第一次访问协议(k = 0.63)比初级神经学家(k = 0.31)(汇集kappa测试,p < 0.0001),但没有显著区别初级(k = 0.7)和高级神经学家(k = 0.69)在过去的访问。协议最后一次访问初级神经学家显著提高(汇集kappa测试,p < 0.00001)。
有效性。
第一访问,为CBD的诊断敏感性为每个评定等级很低(意思是,SD, 35 + / - 21%),但特异性是近乎完美的(99.6 + / - 0.6%)(图1)。过去拜访,灵敏度最低限度增加(48.3 + / - 7.5%)和特异性保持稳定(见图1)。对于访问、阳性预测值(94 + / - 9%;范围,80年100%)高。
评级机构的敏感性不同的第一次访问(p < 0.01,科克伦问);总的来说,比初中高级神经学家发现更多的病例。没有差别的敏感性之间的第一个和最后一个访问任何评定等级。
CBD的诊断的灵敏度主要神经学家(临床随访这些病人)很低的姓(20%)和(30%)到医院看病,但特异性高(100%)。
误诊。
第一次访问,假阴性误诊发生在65%的60 CBD观察CBD(10例x 6评级机构),主要与PSP(误诊的33%),但也与血管性帕金森症(15%)、PD(13%)、多系统萎缩(10%)、皮克病(8%)、阿尔茨海默病与锥体束外的特性(8%),和其他障碍(13%)。假阳性诊断罕见(9%的观察临床诊断为CBD)和发生弥漫性路易身体疾病和帕金森病。过去拜访,假阴性误诊(52%的60 CBD观测)发生主要与PSP(误诊的42%),但也与血管性帕金森症(23%)、阿尔茨海默病与锥体束外的特性(13%)、PD(6%)、多系统萎缩(6%)、和其他障碍(10%)。假阳性诊断罕见(6%的观察临床诊断为CBD)与阿尔茨海默病发生与锥体束外的特性和多系统萎缩(striatonigral-degeneration类型)。
CBD的预测变量。
最好的预测因素的诊断提出了CBD为每个评定等级表2。逻辑回归分析确定一至三个特征为每个评定等级(评级机构f)显著预测autopsy-confirmed CBD(例如,用于评定等级,四肢肌张力障碍和缺乏平衡的干扰)。总的来说,最好的预测首次访问包括缺乏步态或平衡障碍(被评级机构A, B, C, D, E),四肢肌张力障碍(评级机构A、B、D和F),非对称震颤麻痹(评定等级的E),和观念运动的失用症(评定等级的D)。第一访问的最佳模式是评定等级的D之一,由没有步态障碍,肢体肌张力障碍、观念运动的失用症(p < 0.0005)。最好的预测在最后访问迟到了平衡或步态障碍(A和B)评级机构、观念运动的失用症(评级机构和E),早期认知障碍(评定等级C),焦肌阵挛(评定等级B),和肢体肌张力障碍(评定等级F)。
讨论。
研究的局限性。
尽管目前的研究有一定的局限性,他们是这个领域的局限性,不失效的结论。例如,解剖研究,我们选择我们的人口可能包括非典型的病人比那些通常在医疗实践。然而,我们的病人的人口统计类似于以前的临床研究CBD。(2 - 3)此外,基于临床研究可能包括疾病,可掩盖CBD。疾病如阿尔茨海默病,(26、27)PSP,(10,28)选择的疾病,(10,29)一些帕金森症,[30]和striatonigral变性[31]可以完全满足“CBD综合症”。These diseases occasionally share with CBD several features (ideomotor apraxia, myoclonus, focal dystonia, pronounced asymmetry) that make them indistinguishable in life from autopsy-confirmed "CBD disease." In addition, it may be difficult to clinically identify when CBD overlaps with AD.[32]因此,目前,尸检才能确诊。
减少neuropathologic诊断的复杂性的影响,然而,我们选择情况下,病理学家有75%或更高的诊断确定。因为有困难不仅在临床也neuropathologic CBD的诊断,(11、14 - 16、33)人们可以争辩说,CBD可能不是一个单独的nosologic实体。一些neuropathologic病例PSP的CBD可能很难区分,因为CBD的嗜碱夹杂物从神经原纤维缠结通常难以区分,和清晰的细胞骨架中发现异常CBD和PSP。34(15日)神经病理学,某些情况下也可能难以区分从选择的疾病,既障碍可能膨胀细胞,astrogliosis,神经元的损失。(11、15)然而,CBD的生化τ档案不同于广告,PSP,选择的疾病。(16岁,35岁,36)CBD可能存在特征“星形斑块”(τ积累在远端病患过程创建一个空斑的形象)[37]和ubiquitin-positive消色差神经元,[38]而不是ubiquitin-negative taupositive消色差神经元中发现的疾病。
我们需要多中心协作来获得所需的样本量,但七个医疗中心提供情况下专门从事评估这些类型的障碍。尽管我们研究的严格的入选标准,回顾性收集数据没有完成。例如,左旋多巴的疗效数据在我们的大多数CBD情况下失踪。虽然缺乏适当的左旋多巴治疗反应往往表明典型的震颤麻痹,在实践中,多巴胺能治疗可能不是管理当帕金森症状不麻烦或严重的肌张力障碍存在。此外,特征表明观念运动的失用症,CBD的诊断的关键发现,并不总是适当地描述的记录,因为它是相当复杂的评估受试者的运动技能学习行为表现出失去活动能力,刚度和肌张力障碍。[39]同样,感官检验结果,通常报告为正常,可能没有包括皮质感觉损失。只有前瞻性收集的数据将允许调查人员减少这些问题并确定其他特性,比如视野或感官注意力不集中在我们的实践中发现,偶尔也能在与CBD但很少相关的文献通常由神经学家寻找。(2,40-42)
CBD的样本大小,故意选择反映的罕见疾病,不会让我们选择一个校准样品,不同的测试样本,逻辑回归分析。因此,我们预测变量的初步研究结果,需要在一个独立的和前瞻性收集样本进行测试。然而,预测特性确定在我们的研究中通常与特征在协议中确定先前的研究涉及到更大的样本。[3]
可靠性。
共识的神经病学家的CBD显著提高临床诊断中度第一诊所访问大量的最后一次访问。高级神经学家取得明显高于第一访问协议CBD的诊断比初级神经学家,但两组取得了实质性的协议的最后一次访问。可变性的神经学家也可能被解释成程度的经验评估典型帕金森病例。也可能解释的差异解释的临床现象。CBD的诊断似乎更加困难比PSP。这些评级机构获得更高的评分者间信协议PSP的诊断(k = 0.65 - 0.81),和初级和高级神经学家同样执行。[12]然而,完美的协议可能不反映诊断准确性;事实上,评级机构可能都同意但是是错误的。
有效性。
一般来说,有效的措施更好地反映诊断准确性。CBD的评级机构确定了很少的情况下(灵敏度很低),但正确地拒绝non-CBD病例(优秀的临床诊断的特异性和阳性预测值CBD)。临床诊断的灵敏度极低的CBD表明这种障碍是严重诊断。一般来说,初级神经学家受益于更多特性的存在使CBD的诊断,但症状持续时间不是相关的诊断高级神经学家,他们能够识别CBD患者在早期阶段(34个月后出现)。
我们的研究结果还表明,神经学家倾向于诊断CBD临床表现时相对“经典”。False-positive diagnoses (cases without autopsy-confirmed CBD but incorrectly identified as such) were rare and at early stages occurred with diffuse Lewy body disease and PD, and at later stages with Alzheimer's disease with extrapyramidal features and striatonigral degeneration. Asymmetric parkinsonism and absence of gait disturbance at onset are features that CBD shares with PD, but patients with this latter disorder respond very well to levodopa therapy.[43]多系统萎缩,特别是当它礼物没有自主失败,可能难以区分。然而,后来年龄表示,严重肢体肌张力障碍、观念运动的失用症,皮质感觉赤字,和延迟性步态和平衡障碍应该帮助区分来自多个系统的CBD萎缩。(31日,44岁,45岁)阿尔茨海默氏症可能会出现观念运动的失用症、肌阵挛,extrapyrmidal特性,,很少,与外星人的手综合症。[26]然而,观念运动的失用症在阿尔茨海默病与严重的内存赤字,[46]和肌阵挛通常后发病。
假阴性诊断(autopsy-confirmed CBD例错误地诊断为其他疾病)相当频繁,与眼肌麻痹和演示,锥体束外的功能通常被诊断为PSP。然而,PSP患者通常表现为一个对称akineto-rigid早期帕金森综合症和姿势不稳定和下降。(47-49)三个CBD情况下,其中一个已经先前描述,[50]评级机构被误诊。课程和两个病例的症状类似于PSP,包括垂直的存在核上的麻痹与目光向下异常和姿势不稳定原因不明的瀑布。此外,这种情况下不存在外星人的手综合症,肌张力障碍,肌阵挛,失语或肢体失用症。以前的单一案例报告还指出,从CBD临床区分PSP的难度。[28]在我们的研究中,也曾报道,(10,29)选择的疾病,特别是壁形式,被误诊为CBD,因为疾病可能会出现类似的“壁类型”症状。另一方面,两种疾病也会呈现严重frontal-lobe-type功能障碍。(51岁,52)CBD也被误诊为阿尔茨海默病与锥体束外的功能。这一发现表明,演讲与最初的行为表现往往误诊为其它痴呆。痴呆和失语症最近才被广泛认为是可能的CBD的初始报告。(4、5、53)先前的报告强调了缺乏认知能力下降。(1,54岁,55)
另一个障碍,CBD例经常困惑是血管性帕金森症。不幸的是,由于很难获得病理确诊血管性帕金森症的情况下,我们的数据集包括只有三种情况。这个小样本量可能限制我们的能力来识别功能,可以区分这两个障碍。CBD的分化和血管性帕金森症患者可能是困难的,因为这两个疾病可能会出现焦神经症状、认知障碍、震颤麻痹。然而,一个稳定和缓慢的疾病过程,参与的上、下肢,肌阵挛,肌张力障碍,没有麻痹性痴呆,以及缺乏中风应该帮助CBD的分化血管性帕金森症。[43]Autopsy-confirmed CBD例误诊为striatonigral变性和PD。像CBD, striatonigral变性可能存在levodopaunresponsive akineto-rigid不对称帕金森症和锥体的迹象。[31]
假阴性误诊的关注,因为他们让患者招募CBD的任务困难,损害CBD的PSP的研究通常是困惑。尽管诊断的准确性可能已经过了改进,如果神经学家可以检查病人,这种疾病也被误诊的主要神经学家甚至在最后诊所访问。虽然我们的评级机构必须依靠考试结果的主要神经学家进行诊断,诊断其他疾病如病理证实postencephalitic帕金森症具有高精确度(未公开的数据)。此外,一些研究显示,诊断的可靠性由直接检查病人的神经学家(56、57)是类似于那些依靠临床小插曲。(58 59)
诊断的最佳预测指标。
最好的预测因素的诊断CBD,第一次访问,包括肢体肌张力障碍、震颤麻痹,不对称观念运动的失用症,缺乏平衡或步态障碍。四肢肌张力障碍患者没有反应左旋多巴治疗应该强烈建议CBD。然而,有一些autopsy-confirmed PSP与肢体肌张力障碍的情况下,尽管它通常不严重。(48岁,60 - 62)同样,一个独特的不对称akineto-rigid震颤麻痹不受益于左旋多巴治疗和早期平衡的缺失和步态障碍是关键特性区分从PD CBD, PSP(平衡扰动通常是出现在开始在PSP),和striatonigral变性。[31]
严重的观念运动的失用症(即使不够详细在我们的研究)和外星人肢综合征(不是很多情况下在我们的数据集有外星人肢综合征但没有non-CBD病例)也应该指向CBD的诊断。[39]CBD的失用症患者是不对称的,特别是在早期阶段,使心理表征的手势,暗示参与补充运动区,与阿尔茨海默病中,其中包括顶叶区域。(6,39岁,63年)CBD ideatory失用症患者也可能礼物(6,39)和有争议的“limb-kinetic失用症”。[64]外星人肢体综合症,当礼物,辅助我们的评级机构在CBD的诊断。
最好的预测因素在疾病的后期研究包括延迟性的平衡和步态障碍,观念运动的失用症,早期认知障碍,和焦肌阵挛。先前的报道还暗示stimulus-sensitive肌阵挛,(65年7 8)和温和fronto-subcortical恶化[6]CBD的特征。
结论。
目前的研究显示极低的灵敏度在CBD的临床诊断,不仅由评级机构也主要检查了这些病人的神经学家三级中心。我们希望预测诊断CBD确认在我们的样例,非对称akinetic-rigid综合症与迟发性的步态或平衡障碍,牛肉干肢体肌张力障碍,和早期认知症状,包括观念运动的失用症,可能有助于提高识别和改善这种疾病的诊断准确性。实验室的数据(如神经electrooculographic评估)也可能提高CBD的诊断的准确性。(66 - 73)其他功能可以支持这种疾病的诊断是不同的不对称沟壁地区CT或MRI,(66、67)不对称的大脑皮层和皮层下氟脱氧葡萄糖代谢的宠物,(68 - 71)灌注HMPAO SPECT顶叶皮质区域的不对称,[72]减少基底神经节IBZM SPECT吸收,[42]降低水平扫视oculography延迟,[73]平均短延迟反射肌阵挛,没有回来前皮层电位动作肌阵挛,或异常magnetostimulation运动皮层。[65]
确认
我们要感谢Drs。苏珊让-雅克•Hauw丹尼尔,丹尼斯·迪克森Dikran Horoupian,彼得·l·兰托斯库尔特定形,麦基和安提供的案例研究所数据库。
- 版权1997年Advanstar通信公司。
引用
- 1。↵
- 2。↵
- 3所示。↵
- 4所示。↵
- 5。
- 6。↵
- 7所示。↵
- 8。↵
- 9。↵
- 10。↵
- 11。↵
- 12。↵
- 13。↵
- 14。
- 15。↵
- 16。↵
- 17所示。↵
- 18岁。↵
- 19所示。↵
- 20.
- 21。
- 22。↵
- 23。↵
- 24。↵
- 25。↵
- 26岁。↵
- 27。
- 28。↵
- 29。
- 30.↵
- 31日。↵
- 32。↵
- 33。
- 34。
- 35。
- 36。
- 37岁。↵
- 38。↵
- 39岁。↵
- 40。
- 41岁。
- 42。↵
- 43。↵
- 44岁。
- 45岁。
- 46岁。↵
- 47岁。↵
- 48。↵
- 49。
- 50。↵
- 51。↵
- 52岁。
- 53岁。
- 54。
- 55。
- 56。↵
- 57。
- 58岁。↵
- 59。
- 60。
- 61年。
- 62年。
- 63年。
- 64年。↵
- 65年。
- 66年。↵
- 67年。
- 68年。↵
- 69年。
- 70年。
- 71年。
- 72年。↵
- 73年。↵
