文摘
背景:2000年,大脑攻击联盟(BAC)推荐的11个主要标准的建立主要中风中心。BAC很大程度上依赖于专家的意见,因为证据的标准是稀疏的。
摘要目的:评估主要中风中心元素,提出的基于标准的BAC,问卷在34学术医疗中心。
方法:收集病人特点和成果为所有病人与缺血性中风(n = 16853)承认,每个医院从1999年到2001年。治疗中风中心元素进行评估预测与组织纤溶酶原激活物(tPA)和结果调整后患者的特征。
结果:住院死亡率为6.3% (n = 1062)和2.4% (n = 399)的病人收到tPA。没有中风研究中心的11个主要元素与下降的死亡率有关或放电频率增加。然而,预测增加的tPA使用四个元素,包括书面协议,集成的紧急医疗服务,组织应急部门,和持续的医疗/公共教育在中风(每个优势比[或]> 2.0,p< 0.05)。使用tPA也倾向于更大与急性中风中心团队,卒中单元,或者快速神经成像(每个或> 2.0,p< 0.10)。机构更多的使用主要的中风中心元素tPA更频繁。
结论:的11个中风研究中心推荐的元素BAC, 7与tPA增加有关使用。机构更多的这七个特性更经常使用tPA,暗示这些要素可能是最重要的为主要中风中心称号,至少确定的中心,提供第四tPA频繁。
有很多最近关注改善中风治疗主要通过建立中风中心。2000年,大脑攻击联盟(BAC)初级中风中心提出了无数的具体标准,分为11个主要元素的保健(见表格e 1首页网站www.首页neurology.org)。1BAC的希望建立初级中风中心标准化方面的急性治疗,从而提高效率,促进早期治疗,提高组织纤溶酶原激活物(tPA)的交付。今年早些时候,联合委员会认可的医疗组织开始认证初级中风中心使用指南在很大程度上基于发表的BAC的建议。2
虽然外界普遍支持中风研究中心的概念,3、4BAC承认只有几个建议中风中心的特点建立了改进的结果或护理过程,如死亡率或tPA的管理。一些研究显示,使用历史控制,中风治疗的持续时间和成本降低急性中风的实现团队后,书面协议,和中风单元。5 - 8其他观察性研究和小型试验提供了一些证据表明中风单元集成9、10和专业护理11 - 14号可以降低死亡和残疾。此外,最近的一些报告显示,多方面的干预措施,包括急性中风的开发团队,急性中风协议和公众对中风和专业教育活动可能增加的速度tPA使用。15 - 17日虽然我们之前报道的机构预测缺血性中风的结果类似的群体,18提出的BAC特征没有专门检查。
BAC意识到需要更多的成果导向的研究澄清中风研究中心元素很重要。我们评估中风研究中心提出的元素BAC作为住院死亡率的预测,使用tPA,放电目的地在一群患者缺血性中风治疗的34个学术医疗中心在美国。
方法。
大学卫生体系联盟(UHC)放电维护一个数据库抽象从91年学术医学中心及其附属医院,> 210万每年排放。19人口、结果和tPA使用数据得到从UHC数据库之间的所有与急性缺血性中风患者出院1月1日,1999年,和2001年12月31日。病例国际疾病分类(9日启;ICD-9)代码,它已被证明是非常具体的急性缺血性中风(ICD-9 433.01, 433.11, 433.21, 433.31, 433.81, 433.91, 434.01, 434.11, 434.91,和436年)。20 - 22病人被承认为转移或未知配状态被排除在外,以减少潜在的转诊偏见。
UHC数据库中变量的有效性被描述在以前的报告。18日,23总之,42 UHC机构参与质量改进项目回顾性确定连续30急性缺血性中风病例从6月到1999年12月使用上面列出的ICD-9代码。一个完整的医疗记录审查是由训练有素的分析师和临床医生、人口统计学、临床、结果数据抽象为每个案件。记录评审结果与UHC数据库包含的所有927名病人在两个数据集。年龄(κ= 0.98)、性别(κ= 0.98),和种族与κ= 0.35(从印第安人,黑人和κ= 0.99)分类有高度的可靠性在放电数据库与记录审核。的招生来源(从另一家医院急诊科、转让,直接从诊所或家里)是机密协议(κ= 0.58)为85%。结果变量是可靠的,证明住院死亡率100%协议(κ= 1.00),放电目的地(已故,回家,或急性护理/康复)展示93%协议(κ= 0.87),和停留时间(LOS)证明98%的协议(κ= 0.98)。使用tPA编码协议(κ= 0.54)为97%。医院费用无法验证,因为它们不是可以从病历审查。
在目前的研究中,问卷被送到了34个机构2001年参与质量改进项目;这些机构也造成患者的立场UHC数据库数据。机构调查问卷评估45特定条件的存在与否BAC在他们提出的建议主要中风中心。1这些具体标准分为11个中风保健的主要元素,包括集成的紧急医疗服务,组织应急部门、急性中风的团队,快速神经影像和实验室服务,书面协议,神经外科服务,中风单元,质量改善中风,继续医疗和公共教育计划,承诺的医疗机构(见表e 1首页Web站点)。我们先天既定规则来决定是否一个主要元素是基于特定条件的存在。举个例子,一个机构资格拥有写护理协议是需要协议四个单独的项目:1)中风患者的急救护理,2)稳定至关重要的功能,3)最初的诊断测试,和4)使用的药物包括tPA。调查问卷可供审查http://www.ucsf.edu/stroke/ucsfstudies.htm。中风神经科医生或护士急性中风专家团队在每个机构完成了问卷调查。
我们比较具体的标准和中风保健的主要元素指定病人的结果。住院死亡率和收据的tPA被选为主要结果措施由于其临床意义。二次结果包括放电,洛杉矶,和总住院费用。45特定条件的影响在洛杉矶和总住院费用没有减少多个测试评估。我们之前发现tPA政府从来没有编码的一些医院在使用它。23因此,限制tPA的误分类管理,医院包括在分析tPA只使用如果他们使用tPA代码在研究期间至少一次(n = 32)。此外,18岁以下的患者被排除在分析tPA作为其好处没有被定义在儿科人口。只有那些病人生存排放在洛杉矶和总费用的分析;否则,住院死亡率较高的机构可以人为似乎待太长时间,降低了费用。患者每天收取不到100美元的住院总费用也被排除在分析这些极低的费用被认为是错误。
统计分析。
我们评估机构特征作为住院死亡率的预测,tPA管理和放电使用皮尔逊χ在单变量分析2测试。单变量预测洛杉矶和总费用确定使用Wilcoxon排名和测试。每年中风治疗量的预测tPA使用与Cochrane-Armitage评估测试的趋势。
多变量分析来评估预测个体病人的结果调整人口特征(年龄、性别、种族),录取状态(紧急、紧急、选修课),和年度机构治疗缺血性中风的体积。评估预测病人的结果,而不是制度结果允许更精确的规范可能的混杂因素在个体层面与一个简单比较分析机构的特点和他们的结果。24日,25
我们也试图确定结果是否与主要的中风中心元素的总数在个别机构使用多变量分析,调整人口结构特点,录取状态,和年度治疗缺血性中风的体积。医院有两个或更少的元素分组平衡病人的数量在每个级别。只有那些元素单独预测的主要结果在这些分析中使用的多变量模型。
所有的多变量模型与广义估计方程建立了占预测变量的聚类和结果在不同的机构,与个体层面的建模结果。与线性或逻辑回归相比,广义估计方程产生更广泛的CIs当变量之间的相关性在一个单一的机构,如发生在混杂因素或其他因素集中在制度层面。26日,27日我们发起了广义估计方程分析使用复合对称相关结构,也假定所有within-institution比较和对所有相关机构之间的比较。物流链接函数用于二进制结果,如住院死亡率,放电,和tPA的收据。连续的结果如洛杉矶和总费用,身份使用链接功能。我们使用自然对数转换的连续变量减少正偏态分布,近似正态分布,生成率的几何意义。占据统计包(7.0版本;占据Corp .)、大学城、TX)和SAS系统(8.2版本;SAS研究所卡里,NC)被用于分析。
结果。
总共有16853例急性缺血性中风患者承认通过34参与医院的急诊科在研究期间。平均年龄是70岁(平均±标准差67.7±15.4年),和52.7%是女性(表1)。一半的患者(52.9%)出院后的平均停留5天(平均±标准差6.6±8.3天),和住院死亡率为6.3%。2.4%的病人接受了tPA。这些数字相差很大的机构。
所有34个机构回应邮寄问卷。机构拥有22个具体标准的91%和18 - 100%的主要中风研究中心提出的元素BAC(见表上e 1首页Web站点)。最常报道的主要元素是神经外科服务2小时内(100%),急性中风的团队(85%),存在卒中单元(85%),和快速实验室服务(82%)。拟议的紧急医疗服务标准和应急部门遇到了有59%的机构,而只有45%满意为质量改进活动的建议继续医学教育和33%的中风。
没有一个主要的中风中心元素与调整病人特点和治疗后,患者住院死亡率卷(表2)。然而,两个特定组件的标准推荐的BAC与下降的死亡率相关的多变量模型:急性中风团队的应对能力的人在15分钟内被称为(比值比(或)0.76,95%可信区间0.64到0.91)和紧急医疗服务的能力直接激活中风团队(或0.81,95%可信区间0.66到0.98)。
七大元素中风保健与更频繁的使用tPA,虽然协会是重要的(p为只有四个(< 0.05)表3)。45的组合这些元素的特定条件,所有11 tPA的预测使用(p< 0.05)被包含在这七个主要元素(数据没有显示)。医院,治疗中风患者每年没有使用tPA更频繁(p= 0.96)。
患者出院与出口增速从机构,没有每个主要元素(见表依照中风中心首页Web站点)。此外,所有的BAC的具体建议预测的可能性增加放电(数据未显示)。
我们分析了七个元素单独的联合效应预测的tPA管理局(或> 2.0,p< 0.10)使用tPA和结果。机构拥有从0到100%的七个特点。五医院报告两个或更少的特点,六医院有三个元素,四个报告四个元素,五报道特点,七个有六个元素,和七医院拥有所有七个特征。使用tPA是更频繁的在机构更多的这些元素(图;或为每个额外的元素> 2,1.4;95%可信区间1.2到1.7;p< 0.001)。越来越多的选择的中风研究中心元素没有预测趋势的死亡率(p= 0.40)或放电(p= 0.60)。
图。许多主要的中风中心元素出现在每个机构和相关的死亡率(浅灰色列)和组织纤溶酶原激活物(tPA)使用(深灰色的列)。只有那些七元素,包括预测增加溶栓。误差线表明95% CIs。多变量测试趋势:tPA使用,p< 0.001;住院死亡率,p= 0.40。
我们也检查了任何主要的中风中心元素是否与二级结果,洛杉矶(见表上的e - 3首页网站)或总费用(见表的军医首页Web站点)。与急性中风团队和集成的紧急医疗服务机构报道短长度的保持(或0.87,95%可信区间0.77到0.98),虽然急性中风团队也增加总费用(或1.31,95%可信区间1.11到1.55)。组织应急部门也与更高的费用(或1.21,95%可信区间1.02到1.44)。没有趋势在洛杉矶或总费用与越来越多的选择主要的中风中心元素。
讨论。
BAC的建议主要中风中心旨在改善急性缺血性中风的治疗。未充分利用的唯一批准治疗急性中风,tPA,16,18日,23日,28日,29岁BAC建议关注增加它的使用。1因此,放心,7的11大主要中风中心元素预测增加tPA的利率管理,增加了两到三倍的tPA在医院使用这些特征。据推测,增加使用tPA与对缺血性中风患者有更好的效果。然而,我们无法检测到一个协会BAC的建议和死亡率或放电的目的地。
七个中风研究中心特点我们发现与tPA有关使用主要集中在减少延迟治疗,使用tPA的充分认识障碍,因为的必要性开始出现症状的药物在3小时内。30、31日紧急医疗服务的集成到中风治疗可能与tPA有关使用,因为它减少了出现症状之间的间隔时间,抵达急诊室。33节同样,教育公众和医疗从业者可能导致减少延迟寻求医疗关注。17日,34岁,35岁写护理协议可能中风减少航班延误治疗一旦病人已经到了急诊室,心肌梗死的治疗已被证明,36、37和综合应急部门人员和急性中风小组可能会导致相同的利益通过简化护理。38-40快速的大脑成像可能与tPA使用,因为这样tPA的成像之前需要管理。最后,而卒中单元的存在不应影响治疗的时机,可想而知,机构与中风单位更有经验和简单的使用tPA对急性缺血性中风,因此经常使用它。
与我们的结果一致,之前报道增加了干预的tPA在缺血性中风患者使用。在一个单中心研究,tPA患者的比例已经从10.5%上升到1.5后的发展多方面的干预,包括急性中风团队,中风急救护理路径和广泛的社会教育运动。15同样,调查人员在克利夫兰,哦,报道增加tPA使用后急性中风的实现协议,急性中风团队,和继续医学教育项目。16尽可能多的元素评估本研究相互关联(数据未显示),这是不可能的,以评估对tPA独立影响交付。然而,我们发现,给tPA的几率增加了40%的七个重要的主要的中风中心元素出现在医院。
推荐的三个主要的元素BAC tPA使用在我们的研究中:不相关的质量改进计划在中风、医疗组织的承诺和支持,快速实验室服务。我们的结果不排除这种可能性,这些元素可以改善中风保健的其他方面,我们没有测量,包括利率的并发症,41和可能是中风中心的重要组成部分。然而,随着频率的增加使用tPA是建立中风中心,主要陈述原因1这些发现可能有助于指导决策对这对中风中心指定元素是最关键的。
没有主要的中风中心元素与减少住院死亡率在这项研究。tPA已被证明只有减少长期残疾,而不是减少死亡率,42人们不会期望特征预测增加的tPA一定与降低的死亡率有关。尽管先前的研究已经发现,中风单元减少卒中后死亡率,在首次住院这些影响并不明显,但只有在平均随访12个月。9、10因此,我们的数据,与患者住院死亡率的主要措施,结果不排除这种可能性,中风中心特点提出的BAC赋予一个长期死亡率受益。然而,中风单元在先前的研究发现降低长期死亡率几乎完全欧式中风单元包括康复服务,9、10而本研究关注中风单元旨在提供在急性护理设置,也没有与降低死亡率密切相关。最后,尽管先前的研究已经表明,特殊治疗卒中后可能影响死亡率,11、12、14我们无法比较的结果为神经学家和nonneurologists除了两个机构(94%)报告说,神经病学家提供大多数中风治疗。
在之前的研究中,18我们发现在医院住院死亡率下降,拥有专门研究血管疾病的神经学家和指导方针要求一个神经学家管理tPA。尽管目前的研究发现,医院与中风团队由血管神经学家倾向于减少了住院死亡率,协会不显著(p= 0.07;数据未显示)。可能的解释包括大中风的团队或差异问卷措辞的经验。尽管这种差异作出准确的对比这两个研究更加困难,当前问卷允许我们故意目标BAC的发表建议使用自己的定义和措辞。同时,当前的研究包括一个更大的群体,与大约6000更多的病人和更多的机构。
尽管我们没有发现任何主要的中风中心元素影响的放电率,有一些局限性分析。我们无法测量和调整疾病严重程度、中风后的主要预测结果。此外,我们无法测量功能的结果在我们的病人或残疾。急性中风后虽然出院回家与更好的功能状态有关,43这只是一个粗略的代理可以受到良好的结果和其他因素,如社会经济地位和康复和护理设施的可用性。然而,随着tPA只有减少卒中后残疾3个月,42出院位置可能不受机构专门促进tPA使用特点。此外,我们的研究可能是不够动力检测这种效果,因为病人接受tPA的比例是很小的。
我们的研究有一些其他重要的局限性。我们无法评估tPA专门符合条件的患者使用。作为主要因素确定资格tPA是中风发病在3小时内到达,30、31日机构之间的平均到达时间的差异也许可以解释一些变异的频率tPA的使用。在之前的一项研究,编码的tPA UHC数据库中使用了97%的协议,详细记录审查当医院未能使用代码被排除在外。23然而,由于代码并没有经济赔偿,其使用可能依赖于供应商,这可能在制度层面介绍了一些偏见。我们只包括学术医疗中心,这可能会限制推广到社区医院。因为研究机构证明很大程度的承诺中风治疗,85%报告急性中风团队和神经学家提供大部分的保健在94%,照顾中风的高标准在这些医院可能会减少我们找到的差异结果的能力。我们试图最小化潜在的转诊的偏见,不包括通过转移的病人,但我们无法评估中风严重性,重要的是无边无际的机构之间的差异可能仍然存在。这是一项观察性研究,我们不能保证一个因素的预测更多的中风研究中心和tPA的使用特点,如热情和承诺中风保健治疗医生,可能产生了协会我们发现。最后,甚至本研究> 16000名患者和34个机构的能力都是有限的,因为医院本身就是最重要的单元分析。因此,需要额外的大规模的研究来评估BAC标准特别是在社区医院,在更少的资源通常是用于急性中风治疗。28日,44
有越来越多的共识,指定主中风中心将改善急性中风患者的护理。3、4我们发现tPA使用更高的医疗中心的七个主要特征的初级中风中心提出的BAC:急性中风团队的存在,书面协议,集成的紧急医疗服务,训练有素的急诊室的员工,中风单元,快速神经影像服务和持续医疗和公共教育的结合。这些结果可能有助于更好的目标未来中风研究中心发展的努力,也凸显了需要更多的成果导向研究完善当前中风中心模型。
脚注
附加材料与本文可以发现首页网站。去www.首页neurology.org和向下滚动的目录2月8日问题找到本文的标题链接。
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由NIH /国家神经疾病和中风研究所授予NS02254 (S.C.J.)和美国心脏协会的学生奖学金在心血管疾病和中风,美国中风协会的学生奖学金在脑血管疾病,和加州大学,旧金山院长的季度研究资助(V.C.D.)。
2004年5月27日收到。2004年10月11日接受的最终形式。
