文摘
背景:尽管颅外颈动脉疾病的自然历史调查系统,有限的数据都可以在大脑中动脉(MCA)的疾病。
方法:作者连续观察了102例(67名男性,35岁的女性;平均年龄61.9岁)与重大MCA狭窄或阻塞,经颅多普勒和经颅彩色双超声。46个患者进入研究TIA后(n = 17)或中风(n = 29);56例患者无症状。神经系统和超声波定期调查进行平均随访31(范围6 - 117)个月。患者持续治疗血小板抑制剂(n = 75)或抗凝(n = 27)。
结果:19脑缺血性事件(11中风,8 tia)发生在随访中,导致整体年增长率为7.3%。十三事件(8中风,5 tia)归因于同侧MCA疾病血管领土。症状性大脑中动脉疾病的病人中风研究条目有一个整体的风险以每年12.5%(侧:9.1%),而年发病率主要症状MCA疾病只有2.8%(侧:1.4%;p< 0.01)。症状性大脑中动脉疾病是一个整体的独立危险因子(危险比[HR] 7.91, 95%可信区间2.03到30.79;p< 0.01)和侧(HR 9.66, 95%可信区间1.5到62.25;p= 0.02)脑血管事件。
结论:与无症状性大脑中动脉疾病相比,有一个高和持续缺血性事件的复发率有症状的患者,在有症状的患者甚至高于颅外颈动脉疾病。
阻塞性颅内动脉疾病的病因脑缺血性事件大约5%至10%的白人患者。1 - 3在亚洲的急性中风患者,它是最常见的血管病变。4、5因为广泛的可用性的经颅多普勒超声(TCD)、经颅彩色双超声(TCCD)和磁共振血管造影(MRA)、阻塞性疾病的大脑中动脉(MCA)和其他主要颅内动脉brain-supplying越来越发现中风患者和无症状的个体。6 - 8
有症状和无症状的颈动脉疾病相比,在自然历史已经在几家大型颈动脉内膜切除手术照明试验等前瞻性研究,9-14相应的数据对颅内血管疾病是有限的。先前的研究,包括潜在extracranial-intracranial动脉旁路研究,建议每年中风危险症状性大脑中动脉疾病患者在4%和15%之间。15 - 17日在无症状的患者中,然而,脑血管事件的风险是未知的,因为大多数研究排除了这些病人。
回顾性研究相比,16,18、19Warfarin-Aspirin症状颅内疾病研究的最终结果(WASID)显示没有利用抗凝预防复发性缺血性中风患者的症状性颅内动脉狭窄。20.此外,颅内血管成形术已经提出了有症状的患者没有回应治疗。18日,21考虑到正在进行的争论在这些患者最佳治疗策略,它变得越来越感兴趣的决定他们中风复发的长期风险。
因此,我们调查了自然历史和预后有症状和无症状MCA疾病相关的脑缺血的发生。我们也试图为脑血管事件和识别潜在的预测比较血小板抑制剂的疗效和抗凝血剂预防中风病人在这两个组。
方法。
我们招募和连续有症状和无症状的证据梗阻患者的一个或两个MCAs评估其临床和血管。患者包括是否符合以下标准:1)狭窄或闭塞的证据的一个或两个主要茎MCA或它的一个主要分支,研究入境证明TCD和TCCD;2)充分transtemporal骨窗连续双边MCA受声波的作用;3)参加至少一个后续访问研究进入后,导致最小观察6个月;和4)连续治疗血小板抑制剂(乙酰水杨酸、ticlopidine或氯吡格雷)或抗凝血剂(目的国际标准化比率2 - 3)根据个人医生的决定。
我们排除了其他潜在原因的中风或TIA患者,如身体的同侧的高档颈动脉狭窄;心脏栓塞的来源;MCA的不确定诊断梗阻患者或不一致的结果从浴室和TCCD;颅内狭窄患者由于血管炎,血管痉挛,解剖,动脉瘤,基部的脑膜炎、或性烟雾病;和患者不能或不愿意参加这项研究。
一百九十二足够的颞骨windows和梗阻患者至少有一个主要的颅内动脉筛选在我们中心在1年之内。十八岁有一个孤立的大脑前动脉阻塞,11有一个孤立的大脑后动脉阻塞,31日有一个孤立的基底动脉阻塞,和12有一个孤立的阻塞在颈内动脉颅内段,留下120狭窄或闭塞患者的一个或两个差异。11个患者被排除在外:3高档侧颅外颈动脉狭窄患者,4房颤患者,1例修复主动脉瓣,1已知的颅内动脉瘤患者,1疑似患者颅内血管炎,1例烟雾病。其余的109名患者被认为是包容,同意参加神经和超声随访检查,并参加了这项研究。4名患者在随访中,因为他们拒绝进一步的参与。一个病人独立停止了治疗血小板抑制剂。在两个病人,发现浴室和TCCD不一致(MCA狭窄的浴室没有证实了在这两种情况下TCCD)。
61.9±13.6岁的一百零二名患者(67名男性,平均年龄为60.7±13.4年;35岁女性,平均年龄64.1±14年)完成了研究协议和合格的统计数据分析。在进入研究,患者被认为是主要症状脑血管事件,包括肯定诊断TIA或缺血性中风,MCA疾病的血管发生的领土。如果没有历史的脑血管事件或者TIA或中风发生在血管领土以外的MCA的影响,病人被分配到无症状组。
随访平均时间30.7个月(范围6 - 117个月)。在第一个病人访问包含在每次访问期间进行定期随访6 - 12个月的间隔,病史的结构化面试和身体和神经系统检查,包括美国国立卫生研究院的中风尺度。患者定期调查脑血管事件的迹象,包括TIA和中风危险因素,当前的医疗、或大或小的副作用,和出血性并发症。危险因素包括高血压史、糖尿病、高胆固醇血症、冠心病史,和每天吸烟至少10根者,在过去的5年或更多。所有患者随访期间接受了常规的实验室测试和心电图;一个经胸廓的超声心动图获得58.9%。
经颅多普勒超声进行使用2兆赫脉搏波探头(设计水线Multi-Dop T2,设计水线Elektronische Systeme GmbH,德国)受到声波的作用颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉从transtemporal方法。颅内椎动脉和基底动脉的动脉被transforaminal调查经常受声波的作用。TCCD执行使用飞利浦5000年人类发展指数系统(飞利浦医疗超声、荷兰)与2 - 4-MHz相控阵换能器包括频率,基于权力颜色编码关注动脉动脉环。颅内血管被两名经验丰富的调查人员评估时没有注意到对方的研究利用TCD和TCCD发现入口和在每个后续访问。经颅超声的细节调查和分析报告。22、23狭窄的程度是根据标准分类基于收缩期峰值流速。MCA狭窄分级为三个类别之一:低级(140至209厘米/秒),中等(210至280厘米/秒)和高档(> 280厘米/秒)。MCA闭塞诊断多普勒信号时缺乏和其他身体的同侧的大脑基底动脉被确定。24
在随访中,阻塞性MCA疾病的诊断证实了一个互补的方法在74%的病人血管成像。百分之五十三的病人单独与MRA检查;接受传统的动脉内的血管造影仅34%;在13%的病人,MRA和常规血管造影随访期间至少进行一次。
大脑中动脉疾病进展或回归被TCD和TCCD数据记录在每一个病人的访问。疾病进展是记录如果MCA狭窄严重程度升级验证在两个重复访问闭塞或狭窄的进展。我们定义疾病回归发展从阻塞狭窄,狭窄的程度降低,或正常化流速度确认两个重复访问。
用SPSS 11.5版统计数据分析。单变量分析是用于比较变量使用χ患者团体2测试和离散变量t测试连续变量。侧和整体年度脑血管事件发生率观察期间计算。确定独立预测因子的发生同侧和整体脑血管事件,应用Cox比例风险模型,结合后续的持续时间。每个变量的风险比(人力资源)和95%可信区间模型中包括了。生存分析执行时间的累积风平浪静利率比作一个脑血管事件之间有症状和无症状病人研究入口和患者之间患者血小板抑制剂和口服抗凝血剂。生存曲线计算从Cox比例风险模型;两个生存曲线的差异被−2对数似然估计方法。对所有统计测试,p< 0.05被认为是显著的。
结果。
在研究条目,56岁的患者(54.9%)分类无症状;46名患者(45.1%)后进入研究TIA (n = 17)或中风(n = 29)在血管侧MCA疾病。连续七十五个病人(73.5%)接受血小板抑制剂,27(26.5%)与抗凝剂治疗(表1)。
19脑血管事件发生在后续,导致整体以每年7.3%的速度。八事故tia与临床症状的完整回归在24小时或更短的时间内,和11分为缺血性中风。十三事件(8中风,5 tia)发生在同侧MCA疾病血管领土(侧年度发病率5.0%)。三个病人复发事件:1中风病人侧MCA地区紧随其后的是一个身体的同侧的事件4个月后,复发2例侧脑细胞死亡。患者MCA遮挡专门有身体的同侧的事件(n = 3)。脑血管事件侧MCA疾病发生在平均16.3个月后研究的条目,以及任何脑血管事件发生后20.7个月。统计分析的潜力预测侧或整体脑血管事件的发生了表2(单变量统计)和表e 1(上可用首页网站www.首页neurology.org)(Cox比例风险模型)。
六在观测期间患者死亡(死亡率2.3%);死亡是归类为血管导致一个致命的中风患者。一个病人接受抗凝血剂主要非致死性脑内出血。另外两个患者抗凝血剂经历了轻微的出血性并发症(牙龈出血和直肠痔疮出血)。不出血性并发症发生在治疗血小板抑制剂。
多普勒发现。
大脑中动脉阻塞性疾病被列为一级61名患者(59.8%),在19个病人(18.6%)、二级三级的11例(10.8%),以及阻塞在另一个11例(10.8%)。额外的颅内动脉疾病检测45例(44.1%),其中29日举行了双边MCA疾病。五个病人在两个以上的颅内动脉异常。阻塞性疾病的MCA动脉204年发现于131年。在71例左侧大脑中动脉的影响,正确的MCA影响60例。
在随访期间,MCA疾病稳定在74.5%的病人,和发展在10位病人(9.8%)。狭窄的程度增加从一级到二级7患者,2例从二级到三级,从一级到三级1病人。发展从狭窄闭塞并没有观察到。回归的MCA阻塞在16个(15.7%)病人中被观察。4例,MCA闭塞解决狭窄(III级和一级各2例);证实了这些患者血管的连环MRA。在6例,狭窄的程度根据intrastenotic流的下降速度,减少和年级我在另一个6例狭窄的规范化。
比较有症状和无症状MCA疾病。
有症状组患者年轻,病人有更高等级的MCA狭窄,MCA遮挡与无症状组相比更频繁。百分之八十二的MCA闭塞患者症状的研究,相比之下,只有40.7%的患者大脑中动脉狭窄。回归对症状性大脑中动脉疾病(MCA障碍有关的p= 0.04)。
MCA疾病症状与同侧和整体脑缺血事件发生在观察期间(p< 0.01,χ2测试)。对症状性大脑中动脉疾病的患者中,32.6%有经验的事件在任何血管领土,相比之下,只有7.1%的无症状患者大脑中动脉。在无症状脑血管事件MCA疾病发生在治疗血小板抑制剂。13组的患者身体的同侧的事件,11在研究已经有症状条目。患者症状性大脑中动脉疾病研究进入了每年12.5%的风险(侧:9.1%),而无症状的患者的发病率以每年2.8%(侧:1.4%)。Cox比例风险模型中,症状性大脑中动脉疾病仍是一个独立的危险因素反复TIA或中风(人力资源对于身体的同侧的事件9.66,95%可信区间1.5到62.25,p= 0.02;人力资源对于任何事件7.91,95%可信区间2.03到30.79,p< 0.01)。Cox比例风险模型中的累积风平浪静率估计(图,一个有症状和无症状性大脑中动脉疾病(之间)是不同的p= 0.03)。
治疗。
血小板抑制剂有更频繁的年级我MCA狭窄(p= 0.02),抗凝血剂是首选的高档狭窄(p= 0.03)。大部分患者无症状MCA疾病治疗与血小板抑制剂(80.4%),而在症状性大脑中动脉疾病,更频繁地使用抗凝血剂(34.8%;p= 0.09)。没有人口数据之间的联系,风险因素,或额外的动脉疾病和治疗的选择。
患者的血小板抑制剂,22.7%有经验的新事件,与之相比,只有7.4%的人接受抗凝血剂(p= 0.08,χ2测试)。Cox比例风险模型中,有一个治疗血小板抑制剂和脑血管事件的发生在任何血管领土(HR 6.18, 95%可信区间1.36到28.03;p= 0.02)。但是,没有对侧脑血管事件的发生影响了单变量(p= 0.33,χ2测试)和Cox回归分析(HR 3.96, 95%可信区间0.81到19.46;p= 0.09)。患者血小板抑制剂有年度总体脑血管事件的风险为10.3%,相比之下,2.1%患者抗凝血剂。相应地,生存分析(见图B)显示较高的抗凝血剂患者脑血管事件(p= 0.02)。
其他潜在的脑血管事件的预测因子。
年龄、性别、常见的血管危险因素,冠心病史没有影响中风的发生,TIA或血管性死亡。疾病进展和回归显示重要的协会与中风复发。更高等级的大脑中动脉阻塞的发生有关身体的同侧的(p< 0.01)和整体事件(p= 0.04)。特别是,在13个病人经历了身体的同侧的事件期间观察,6例有高档MCA狭窄或闭塞。双边MCA疾病患者有较高的同侧(p= 0.03)和整体(p= 0.01)脑血管事件。额外的颅内动脉疾病和脑血管事件的发生有任何联系血管领土(p= 0.02)。然而,这些变量Cox比例风险模型中的意义。
最后,亚组分析排除患有MCA遮挡后执行。它显示类似的发现关于潜在的结果事件的预测因子,而总群。
讨论。
尽管有效的诊断方法的普及,一些数据发病率、颅内动脉阻塞性疾病的预后和治疗。我们的研究提供了信息在有症状和无症状MCA障碍物之间的差异。它表明,患者症状性狭窄或遮挡是复发的高危人群脑血管事件。我们身体的同侧的复发率9.1%对应之前的长期观察白色症状性大脑中动脉疾病的病人。15日,25日- 27日症状性大脑中动脉疾病的累积复发率似乎更高而症状性颅外颈动脉疾病的数据28因为它不断超越第一年保持稳定。相比之下,无症状疾病MCA代表一个相对良性的条件年度TIA和中风的发病率较低。整个年度TIA和中风的风险2.8%的无症状患者与无症状的颈动脉疾病。12、13
颅内动脉狭窄已经被描述为动态损伤展示进展和回归。27特别是,狭窄的进展被确认为潜在复发性缺血性事件的预测。17我们的人口中,疾病进展并不与TIA和中风的风险增加有关。这种缺乏关联可能是由于TIA和中风的低发病率和相对较少的进行性狭窄在当前的研究中。这项研究的另一个局限性可能是大脑中动脉阻塞的诊断证实了一个互补的方法只有74%,根据TCD和TCCD独自在少数病人无症状。虽然传统血管造影术仍然被认为是公认的标准检测和量化的颅内血管阻塞,我们靠这些非侵入性技术因其良好的敏感性和特异性。29、30
越来越程度的动脉阻塞可以解释为动脉粥样硬化病变的进展,而退化的障碍物都相反,当前的动脉粥样硬化的概念和条件从颈动脉疾病。虽然减少MCA梗阻程度不是预测中风复发或TIA在我们的研究中,我们发现回归率非常高。此外,有一个显著的递减障碍物和症状性大脑中动脉疾病之间的联系。低利率的回归狭窄也被报道对症状性大脑中动脉疾病相比,无症状。31日这个观察可能是由于不同的pathomechanisms占阻塞性颅内疾病:无症状动脉粥样硬化狭窄的自然稳定或缓慢进步的条件,和症状性狭窄或遮挡这可能是动脉粥样硬化或栓塞障碍物与潜在的自发的回归或再通。这个假说是进一步支持发现回归MCA疾病与症状发生microembolic信号检测在缺血性中风急性期,32而microembolic信号没有发现无症状或症状性大脑中动脉疾病在慢性阶段后中风。33
因为介入技术,如颅内血管成形术和支架植入替代医疗发展快,21日34-36颅内阻塞性疾病的自然知识和保守治疗的影响变得越发有趣。然而,治疗应评估在随机试验中比较保守治疗和介入过程仍然是有争议的。37症状性颅内动脉粥样硬化患者没有回应抗凝治疗高危被报道对脑缺血性事件18,因此可能的目标群体的医疗部门随机血管成形术试验。因为下复发率高抗凝在这项研究中,可以得出这样的结论:这种疗法可能不是有效的颅内动脉疾病。前noncardioembolic缺血性中风患者,没有优势的抗凝血剂预防中风复发。38相应地,最后WASID试验的结果并没有显示的一个好处在阿司匹林抗凝预防复发性缺血性事件症状性颅内动脉狭窄患者,也有高速率下的不良事件与抗凝剂治疗。20.
WASID试验相比,我们观察到低中风的发生率和TIA与抗凝血剂MCA疾病患者在接受治疗,类似于以前的观察性研究。16日,39岁,40岁考虑我们的结果,可以得出这样的结论:由于良性自然,血小板抑制剂比在无症状的MCA的障碍物,而抗凝血剂在选定的患者症状可能是有益的,高档MCA狭窄。不同的研究设计,包含任何颅内动脉狭窄患者,使用高剂量的阿司匹林,WASID试验的观测时间短可能解释这种差异。然而,超过17%的中风率高2年内非常符合我们的发现在有症状的病人。
承认
作者感谢Joachim布雷德的医学生物统计学在曼海姆,德国,帮忙统计。
脚注
附加材料与本文可以发现首页网站。去www.首页neurology.org和向下滚动9月27日发行的目录找到本文的标题链接。
披露:作者报告没有利益冲突。
收到2004年12月1日。接受的最终形式6月8日,2005年。
