文摘
背景:预后的癫痫持续状态(SE)取决于其原因,但有不确定性本身是否代表了一个独立的预测结果对于一个给定的病因。大脑缺氧是一个相对同质化严重的脑病。Postanoxic SE相关死亡率这个设置了近100%;然而,目前尚不清楚是否这是一个严重的标志底层脑病,或一个独立因素影响的结果。本研究的目的是评估如果postanoxic SE是大脑缺氧后独立与死亡率相关。
方法:这是一个回顾性的观察连续昏睡的幸存者心脏骤停,包括受试者接受体温过低。子群的脑电图记录第一次住院的日子里,单变量和多变量分析是应用于住院死亡率的潜在决定因素,并包括以下变量:年龄、性别、类型和长度的心脏骤停,发生循环衰竭,出现低温治疗,而且电记录的。
结果:166 postanoxic患者,107例(64%)有一个脑电图(平均延迟入学,2天);在这一组,低温治疗的59%。71名(67%)患者发生死亡。Postanoxic SE与死亡率无论类型的急性心脏节律和体温过低的治疗。
结论:在这个医院队列,postanoxic癫痫持续状态(SE)似乎是独立与心脏骤停死亡幸存者,表明SE给定病因可能确定一个糟糕的预后。确认这些结果的前瞻性评估是必要的。
癫痫持续状态(SE)是一种神经系统紧急与重要的短期的发病率和死亡率,1 - 3这通常被认为是与它的病因。1、2、4一个关键和悬而未决的问题是SE代表本身的独立预后因子差,无论主要原因。为了研究这个问题,一种方法是选择相同的底层患者病因,并比较死亡率的主题有或没有。Postanoxic脑病的影响相对同质的昏迷的幸存者从心脏骤停复苏显示弥漫性脑损伤的临床和脑电图特征。
优化病人护理后,postanoxic SE (PSE)是一种越来越常见的条件,5特点是肌阵挛SE和nonconvulsive SE在昏迷(也称为“微妙的状态”)。6、7这是一个有争议的问题是否PSE的仅仅是一个标记初始大脑的严重侮辱造成其他因素的影响,还是积极行为,进一步加重脑损伤,最终导致病人恶化的结果。本研究的主要目标是确定,大脑缺氧,患者本身与死亡的风险更高。
方法
设计。
这是一个回顾性观察研究(1999年6月到2006年6月)的设置14-bed医疗重症监护室(ICU)大学医院。数据从1999年6月到2004年12月与先前发表的系列重叠部分。8
病人和临床过程。
连续昏睡的幸存者心脏骤停(> 16岁)被包括在内。医院的复苏是由一个应急小组,其中包括一个训练有素的医生;程序都按照美国心脏协会的建议。加护病房护理管理研究对象根据标准详细描述其他的建议。82002年6月后,越来越多的患者治疗与低温治疗另外33°C 24小时使用外部冷却技术,加上神经肌肉阻滞药物镇静和咪达唑仑、芬太尼。每天神经评估由认证顾问基于临床和神经学家,如果需要,神经生理研究的一部分关于终止生命支持多学科的方法。分析限制在主题和至少一个脑电图在第一住院天。脑电图是记录在一个便携式数码机(Micromed、法国),使用14或21电极排列按照国际10 - 20系统,一个过滤器设置为0.53赫兹和70赫兹,和一个陷波滤波器(50赫兹)。脑电图被认证electroencephalographers解释,在床边,事后,双单极蒙太奇。体温过低的患者检查至少1小时后稳定的一个中心温度高于35°C。9
数据收集和评估结果。
完全访问计算机病人的记录被机构审查委员会的批准。对于每一个主题,三个调查人员(A.O.R.,稳压器,M。O.) independently retrieved patient data, determining demographics, clinical, and paraclinical variables. These were fully accessible to treating clinicians, and consisted of age, gender, type (ventricular fibrillation [VF] vs non-VF rhythm), and duration (time between collapse and restoration of spontaneous circulation, ROSC) of cardiac arrest, presence of cardio-circulatory shock (systolic hypotension <90 mm Hg, or mean arterial pressure <60 mm Hg for more than 60 minutes, unresponsive to volume expansion and requiring vasopressors) on admission to the ICU, and treatment with induced hypothermia. Time of recording and concurrent medication possibly affecting tracings was assessed.
一个脑电图认证作者(A.O.R.)回顾性分析两个并行计算机的数据库所有报告和选定的轮廓。SE是定义为长期(> 5分钟)自发或stimulus-induced出现重复或有节奏的焦点或广义尖刺,锋利的波浪,和波浪,或有节奏的波演变振幅,频率,或字段。10虽然定期痫性放电(ped)和burst-suppression代表有争议的模式,10、11我们认为自发burst-suppression与癫痫样的破裂和ped电记录的,因为这些特性是常与肌阵挛postanoxic患者(图E1的神经学的网站首页www.首页neurology.org)。12生存和神经的结果根据Glasgow-Pittsburgh脑性能类别(CPC)评估在出院(从我们中心如果病人回家或死亡,否则从相应的康复机构)。
统计分析。
连续变量和未配对比较t测试或Mann-WhitneyU测试和费舍尔或者χ二分变量2测试,根据需要。使用死亡率作为结果,独联体计算风险率和95%。多元逻辑回归是用来纠正所有变量的存在已知被关联到一个坏结果并显示p< 0.2。意义被认为在p< 0.05。计算进行占据软件包,版本9。
结果
在研究期间,166年连续postanoxic昏迷患者承认我们的ICU;4有一个心脏按压逮捕。七十人(42%)接受标准的复苏,和96年(58%)与标准复苏+低温治疗(增加患病率在2002年6月)。107年(64%),至少一个脑电图进行第一次住院的日子里,而其他人则没有进行电生理学的调查。或不低体温患者脑电图在相同的比例(59% vs 58%)。患者脑电图,相比那些没有脑电图老(p= 0.009;t测试),有一个更好的结果(p= 0.009;χ2),如果他们死后,短时间死亡(vs 4天中值:2天,p< 0.001;U);性别、类型和长度的心脏骤停发生冲击,体温过低的治疗没有差别(χ2,t测试)。
表1显示了107例脑电图的特点。致命的结果发生在71名(66%)患者;16中幸存下来的人有严重的神经损伤根据中共并没有处于植物人状态。因此,87名(77%)患者有一个糟糕的结果和20例(23%)有一个很好的或温和的结果。患者有更长的时间来ROSC去世,和更高的non-VF节奏和PSE患病率。比较患者和没有PSE透露,前者更有可能有体温过低的治疗(p= 0.007;χ2),接受抗癫痫药物(AED) (p= 0.026;χ2)和死亡(p< 0.001,Fisher);他们也倾向于长时间ROSC (p= 0.062,t测试),而年龄、性别、类型的急性心脏节律,和流行的冲击没有差别。因为只有20的35 PSE患者脑电图跟进,不可能推断PSE时间为我们的人口分布。42例(39%)受试者AED的记录;常常在AED观察电记录的PSE治疗相比AED-naive患者(p= 0.035;Fisher)。表2说明了管理代理的类型和剂量范围在脑电图记录。之间的平均延迟缺氧事件和第一个脑电图记录是2天(10%到90%:1 - 4)。平均延迟时间之间的第一次脑电图和死亡是2天(8)10%到90%:0 PSE,患者和3天(13)10%到90%:0在受试者没有PSE (p= 0.576;U)。
在我们系列低温应用吸。探索这方面,我们比较对象的子群与脑电图有低温治疗(63例)与第一19病人进行前瞻性研究的连续postanoxic患者,都有体温过低和脑电图根据我们的现行政策。这表明,除了年龄的趋势在未来集团(平均年龄15.0±55.6年和62.1±14.2;p= 0.096;t测试)、性别、心脏节律上发现应急团队的到来,时间ROSC, PSE,患病率和死亡率没有差别(t测试中,费舍尔)。
在单变量分析中,PSE (RR = 6.3;95% CI 2.1, 19.1),节奏除了VF应急团队的到来(RR = 2.3;95% CI 1.1, 4.6),和时间ROSC (RR = 2.2;95%可信区间1.2,4.2),一分为二的中值由于非线性模式(< 25岁和≥25分钟),和死亡联系在一起。体温过低的治疗(RR = 0.8;95% CI 0.6, 1.1)有一个倾向与好的结果。表3显示的风险和风险比率PSE ROSC根据协变量模式定义为时间,急性心脏节律,类型和体温过低的治疗。患者的风险显著增加了PSE ROSC VF和短时间,不管体温过低的治疗。
死亡率研究使用多元逻辑模型包括PSE,类型的心脏节律,时间ROSC,体温过低的治疗。该模型被Lemeshow拟合优度测试(p= 0.05)。进行亚组分析病人收到体温过低的治疗,结果在一个可接受的拟合优度p= 0.24)。PSE (OR = 14.4;95% CI 2.8, 74.8),心搏停止或无脉性电活动应急团队的到来(or = 6.3;95%可信区间1.2,32.1)显著增加死亡的风险;很长时间才能ROSC显示倾向更高的死亡率(OR = 2.3;95% CI 0.5, 10.1)。
讨论
除了其他已知的预测,这一分析表明,发生PSE是独立与死亡率相关昏迷的心脏骤停的幸存者。
预后的SE主要被视为潜在的病因。1、2、4、13然而,尤其是对广义SE,神经元损伤进展与正在进行的临床观察阵发性电活动,14、15可能激活excitotoxic瀑布之后,导致细胞死亡。16这些数据表明,早期,如果需要,积极治疗可以改善预后。17、18有非常多的研究比较患者的预后和SE对于一个给定的病因。以前的工作调查中风后SE对死亡率的影响并没有发现任何的关系19;然而,SE发生在只有10,相应的人口约1%的研究,和中风表示一个非齐次病因。相反,大脑缺氧是一种扩散严重的脑病,从而最大限度地减少病原学的混杂因素在学习本身对预后的影响。
尽管PSE与死亡率接近100%,6,20例外的结果报告。21在我们的系列中,三个PSE患者幸存了下来,恢复了意识,两个需要永久性的辅助医疗援助和一个独立生活1年;两人组与VF和长时间的心脏骤停,和一群non-VF和心脏骤停的时间短;他们收到了积极的治疗包括异丙酚管理和体温过低。然而,这是一个回顾性观察队列管理PSE并不均匀。
PSE的本质是争议:一些人认为它作为一个“真正”的广义形式,因为它满足了符号学的SE定义,持续时间、脑电图的外表,和电记录的临床(肌阵挛)对治疗的反应,18日,22日但也有人认为这是一种特殊的实体,因为它是几乎总是与坏结果和往往是短暂的。12日,20不管这一争端,我们的研究结果显示,在一群病人相对同质的病因,PSE患者死亡率高于患者中,独立的体温过低的治疗或急性心脏节律的类型。因为后者是生存的关键因素在此设置,7这种反对PSE仅仅是一个标记依赖于其他变量。这个分析也表明,预后可能被PSE在“调整”科目较有利的急性心脏决定因素,相反,这结果在那些不利的急性心脏特色依然惨淡。如果确认未来的评估(这是在我们的中心),这一发现将提高问题过程中是否积极PSE治疗早期疾病预后可能产生有益的影响,尤其是在患者短逮捕时间、VF。此外,它可以代表一个基本原理对SE执行类似的研究在其他制服病原学的条件。
我们选择分析死亡率,因为它是一个“强有力”的结果,并不是主观评价。这似乎是一个重要的优势,特别是在回顾我们这样的设置,功能结果相比,如中国共产党。23预测因子的识别分析现有文献的影响。事实上,non-neurologic独立坏结果的决定因素包括逮捕时间长,长时间心肺复苏术,心搏停止或机电离解应急团队的到来,24和高热。25低温治疗最近发现独立完善的结果。8日,26日,27日神经脑损伤严重程度的迹象包括脑干反射的缺席超过6 - 72小时,格拉斯哥昏迷评分< 8在48小时内,没有运动反应在72小时疼痛,等电或burst-suppression脑电图,第一周内和躯体感觉诱发电位异常。28-32重要的是要记住,这些特性是标记的绝大多数疾病的严重程度,而不是因素作用于疾病。
这项研究提供了新的见解,与以前的工作相比。它关注一致的低体温患者群,当受试者接受这种治疗只代表一小部分可用的数据。7此外,其他变量的方法来调整已经很少被使用在以前的工作在这一领域,和PSE从未视为可能的预后因素。另一方面,这种分析有一定的局限性。其回顾性质涉及选择的病人有脑电图。事实上,66例无脑电图代表了不同的人口比其他107:他们进化更快的觉醒或死亡,是老了。这表明我们限制我们的分析对象为他们的管理,需要在实践中脑电图和比较与小的前瞻性群组显示,我们回顾性系列可以被视为有效。发生一个自我实现的预言,31日造成使用临床数据表明终止生命支持治疗临床医生决定中止的复苏措施,是一个非常常见的问题在这类研究中,并可能偏差结果。然而,缺乏差异之间的延迟第一脑电图记录和死亡的患者和没有PSE反对这个系列。低体温是应用于患者中所占的比例越来越大,提高受试者选择这种治疗的可能性基于临床特征;同等比例的患者脑电图没有体温过低表明,然而,临床决策的政策在两组相似。我们限制PSE的诊断明确的脑电图变化;尽管postanoxic很少可能出现肌阵挛没有脑电图暗示癫痫持续状态(也相反是正确的),6日,12日,33在我们未来的系列有超过80%的重叠。我们相信PSE的脑电图诊断证实了我们回顾我们的结果设置。神经肌肉阻滞期间体温过低可能面具肌阵挛,这将保持未被发现如果解决复温;使用脑电图标准我们承认我们可能错过了一些患者在临床PSE。然而,低温治疗是很难获得,因为没有神经肌肉阻断剂颤抖;后者可能也很难区分从postanoxic肌阵挛;最后,脑电图记录在non-anoxic体温过低的受试者可能自发显示周期模式。9
脚注
披露:作者报告没有利益冲突。
2006年11月27日收到。2007年2月21日接受的最终形式。
引用
信:快速的网络通信
-
癫痫持续状态。一个独立的预测结果后大脑缺氧
-
从作者回复
-
癫痫持续状态:一个独立的预测结果后大脑缺氧
-
从作者回复
