文摘
摘要目的:描述临床特征和识别在进行性核上的麻痹预后预测(PSP)。
方法:记录的诊断根据国立神经疾病和中风协会为进行性核上的麻痹187例PSP的标准执行。临床信息抽象从病人的记录。六十二名患者(33%)的被调查人员检查了。49岁的62名患者(79%)接受了标准化的临床评估。预测生存的检查后平均6.4年。
结果:最常见的发病症状相关的流动性(69%)。病人接受标准化的临床评估、复视发生在61%,43%畏光,眼睑失用症的43%。随访中死亡七十五例(40%)。老年发病年龄和分类作为可能的PSP与贫穷有关生存。出现下降(危害比为3.28,95%可信区间1.17到9.13),语言问题(风险比为4.74,95%可信区间1.10到20.4),或复视(危害比为4.23,95%可信区间1.23到14.6)1年内2年内和吞咽问题(风险比为3.91,95%可信区间1.39到11.0)与预后差相关。
结论:流动性问题是最常见的在PSP和视觉功能的早期症状往往功能禁用。早期,演讲和吞咽问题,复视,插入经皮胃造口术早期预测减少生存。
进行性核上的麻痹(PSP或Steele-Richardson-Olszewski综合症)是一种进行性神经退行性疾病病理特征是由神经元损失,granulovacuolar变性,神经胶质过多症和神经原纤维缠结在基底神经节,脑干和小脑核。1PSP的年龄调整患病率是每100000年5例。2、3⇓PSP的生存中值是6到7年,患者可能仍未确诊的一半的时间。4
临床特征和自然历史曾被描述连续52个PSP患者呈现单一神经中心。5定义的障碍是根据作者自己的诊断标准和病理证实。生存是不受年龄影响疾病发病,出现吞咽问题,或认知功能障碍的严重程度。进一步研究课程的PSP收到437个病人的护理人员,反应虽然建立的诊断只能记录审查113年(25%)的这些情况。6PSP的标准用于诊断不明确,作者没有检查的病例。负相关性与生存时间被发现疾病发病年龄以及瀑布,缓慢,无法移动的眼睛向下在发病的早期。
我们学习了PSP的患病率在英国。2总共187例临床诊断为可能或可能的PSP,根据美国国家神经疾病和中风协会为进行性核上的麻痹(NINDS-SPSP)标准,7流行病学研究发现。在本文中,我们目前的这些患者的临床特征和自然历史。
方法。
情况确定。
患者从先前的患病率研究2的临床诊断,包括只有PSP已建立根据记录NINDS-SPSP标准审查,如果他们还活着患病率日期(1999年1月1日)。国家统计办公室的通知所有死亡的研究发生的患病率研究结束的时期(2001年10月4日)。这项研究是由相关的伦理委员会批准。
数据收集。
人口数据,推荐的路线,先前诊断,日期的第一个症状,表现症状,检查发现,治疗反应,死亡日期为每个病人都被记录下来。临床特征是作为当前输入,缺席,不记录到一个特别设计的数据库(创意电脑顾问,达勒姆,英国)。疾病发作是由最早的临床特征。从发病到每个临床特征定义为症状的发展延迟。在大多数情况下发作的月、年是可用的和分析的准确日期任意作为本月的第一天。只可用一年和月并不表示,7月1日作为中点。为每个临床症状延迟计算功能。下降,患者复视,畏光,或语言问题1年内发生疾病的发病被定义为拥有一个早发性(短延迟)的特性。下跌发生在开始的第一年是可能的PSP的强制特性根据NINDS-SPSP标准。患者眼睑失用症或吞咽问题发生疾病发病2年内被定义为拥有一个早发性(短延迟)的特性。 Features developing after this period were classified as late onset (long latency). These values were chosen using a cut-off to provide sufficient cases (usually around 30%) for analysis in the early group. These groupings were done before any survival analysis had been undertaken, rather than post hoc.
六十二名患者中确定社区和地区患病率的研究评估。2详细和结构化临床考试在49的情况下是可能的。当病人无法提供响应由于认知与球问题,信息请求的主要照顾者。临床特征记录作为礼物或缺席。
统计方法。
比较了使用方差分析和χ2测试。生存分析是使用生存率较和Cox比例风险模型。2001年主题没有死在10月4日,被审查。用于图形kaplan - meier地块评估生存。比例的假设由双对数图检查并通过比较《考克斯预测曲线与kaplan meier观察存活曲线。生存中值计算对患者有或没有一个特性,反映了疾病的持续时间50%的子群的功能已经死亡。在某些情况下,只有不到50%的子群死了,25%存活时间。风险比率(人力资源)和95%可信区间计算的预后因素调整年龄组(< 60,67年60至66.9至71.9,或≥72岁)和性。人力资源大于统一表示增加的死亡风险如果存在一个功能而缺席。由于变量之间的共线性问题和一些变量有很多缺失的数据,多变量模型产生极其不稳定的风险估计在所有的关键变量同时进入。 We therefore chose to derive a prognostic score crudely based on the univariable estimates. The early presence of any of the following variables was scored as one: falls, diplopia, swallowing problems, speech problems. Early percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) insertion was given a score of three, based on its larger HR. An individual’s total score was calculated by summating across the five variables above (possible range 0 to 7). As very few subjects had a score of greater than three we regrouped them with subjects scoring three so that we had an ordinal variable with values zero to three.
结果。
推荐的诊断和转诊模式。
89年187例(48%)是男性。总共有108(58%)例完成NINDS-SPSP标准可能PSP - 79(42%)例列为可能的PSP。25的49例(51%)接受标准化的临床评估都是男性。
提出的诊断病人的全科医生(GP)之前医院转诊中列出表1。在43个(23%)的187例病例中没有诊断建议。最常见的初始全科医生诊断,42例(29%)患者,是PD或帕金森症。在31个(22%),提出一种病因不明的平衡失调。中风的诊断是由15个(10%)例。22例(15%)确诊为神经精神问题(痴呆、抑郁或焦虑)。压缩损伤如颈椎病引起脊髓病被怀疑在5例(3%)。
184年的187例病例中,信息可以在病人最初提到的专业。共有83名患者(45%)最初被称为神经学家;43(23%)首先指的是一位老年病学专家。16例(9%)被称为眼科医生的过程中他们的疾病。在两种情况下,重症肌无力的诊断建议;进一步的情况下被认为是慢性进行性外部眼肌麻痹。这些病人都最终开发出一种核上的凝视麻痹。没有一个被诊断为PSP的眼科医生。PSP的诊断成立1 - 3年后。
临床特征。
报道显示在疾病发病症状表2。可怜的流动性和缓慢的运动是最常见的病发症状,发生在69%的病例中,紧随其后的是认知障碍(15%)和球功能障碍(14%)。地震是13%的病例报道。只有两个病人移动困难的眼睛发作的症状发生。
187 PSP病例的临床特征进行了总结表3,加上从49例获得的信息比较的详细评估。垂直核上的凝视麻痹是最常出现的迹象,在94%的病例报道。这个功能是记录在所有患者的数据。Hypometric或减缓垂直跳阅记录出现在6%的病例,但没有专门报道在超过半数的病例。总群、复视或视力模糊中记录为39%,在20%畏光,眼睑失用症的17%(参见表3)。超过一半的所有案例记录没有,然而,文档这些视觉症状的存在与否。相比之下,复视或视力模糊是记录在61%,43%畏光,眼睑失用症49 43%的患者接受标准化的临床评估。眼睑失用症被形容为9的功能禁用这些21例(43%)患者。在三个患者症状很严重,他们注册失明。
瀑布是最常见的症状,记录发生在88%的病例。百分之七十的患者报告说,他们通常向后倒。吞咽困难,60%的病例报道,严重到足以插入钉住汇率制的9%的患者。Dysarthrophonia在88%,减少言语产出的22%,和口吃或言语重复18%的49例详细研究。地震记录在40的PSP病例49(21%)与30%的病人。在后者中,地震通常是双边和姿势,尽管少数表现出一个很好的休息的颤动。帕金森pill-rolling地震没有观察到任何病人。四肢肌张力障碍,原因不明的处方药,是记录在49例的18%。
无症状血压下降在49例3所指出的,所有的人表现出过度的叹息。两个3例被诊断为可能的PSP根据NINDS-SPSP标准。一名患者,最初列为可能的PSP,发达尿失禁在病程后期。PSP的诊断是后来在尸检证实。这个病人,另一个可能的PSP也表现出障碍性呼吸模式,断断续续的喘息,作为一个著名的和无法解释的症状。没有病人显示手变色(所谓的蓝色手签)。
34岁的187例(18%)中度或好左旋多巴反应似乎是在一段时间内持续至少6个月表3)。没有病人发达运动困难。在22个(12%)的187例病例中受益的流动性或平衡后指出政府除了左旋多巴治疗。14例出现对金刚烷胺,四个阿米替林,2 -帕罗西汀、西酞普兰。
自然历史。
总群的187例,112年底还活着研究期间和75年去世(40%)。疾病发作的信息不见了在10例,排除他们从生存分析。平均随访期为6.4年。疾病死亡病例平均持续时间为5.7年,而幸存的病例随访平均时间6.9年。在病例组中发病平均年龄去世相比仍然活着(67.6 vs 64.8年,p= 0.02)。
时间从疾病发病临床特征(延迟)的发展依赖于临床特征。平均下降是最早的特性(平均延迟0年,范围0 - 16),其次是复视(1年,范围0 - 13),语言问题(1.75,范围从0到15),畏光(2.0,范围从0到10),眼睑失用症(3.0,范围0到14),吞咽问题(3.58,范围0到16)和插入的钉住汇率制17年(5.0,0.58)。
表4展示了不同的临床特征相对死亡风险的影响。患者的发病年龄老疾病相对死亡率显著升高,但性没有影响。这些单变量估计不调整其他预后因素,所以年龄本身就可能是一个因素或可能被疾病严重度抱愧蒙羞。临床诊断的患者可能PSP相对死亡率明显高于可能的情况下。没有其他变量与死亡率的一个重要风险升高有关,尽管吞咽和言语问题有关的风险增加一倍。
简单的一个功能存在与否并不区分预后,特别是当它是诊断的义务。因此我们分类特征我们可以日期开始到那些发达国家早或晚,比缺席。表5说明了早期发展的影响(短延迟)各种临床特征的人力资源。的早期发展,一个球的问题(讲话、吞咽或插入挂钩),或复视与相对死亡率增加有关。早期的语音或吞咽问题和复视与死亡率增加了四倍。早期畏光与风险增加有关,虽然不明显,早期的眼睑失用症没有预测。中位生存期说明这些差异在绝对数量上。,几乎所有病人都落在他们的病史,患者跌倒在第一年有减少平均预期寿命为7.2岁,相比之下,其他病人。同样,任何患者早期球功能少5年的预期寿命。这是说明图形kaplan meier情节(图)。表6显示累积分数的影响特性的死亡率风险。独立于任何临床特征,年龄是一个相对死亡率的重要因素,因为它会在普通人群中。三分患者增加了6倍相对死亡率相比得分为0 (p值的趋势p< 0.0001)。
最后,我们比较了人口和死亡率经验研究的亚组的患者(62例)的研究小组对其余病例来确定整个队列研究结果的普遍性。亲自检查病例发病年龄有相同的(检查66.0年vs不检查66.0年,p值0.98)。检查男性病人的比例略大(50% vs不检查46.4%,p值0.64)。我们重复分析所示表4检查小组。一般来说,人力资源是非常相似的(表7),虽然没有相关的风险增加左旋多巴反应(HR 3.60, 95%可信区间0.46到27.9,p= 0.22)和NINDS-SPSP可能(HR 5.68, 95%可信区间1.40到23.0,p= 0.02)更明显。我们比较的死亡率风险检查小组与其他案件,发现这是几乎相同(HR 1.01, 95%可信区间0.60到1.69,p= 0.98)在调整年龄和性别。预后评分系统的性能也类似,尽管相比基线组增加更显著,由于小数量的事件在每组(人力资源增加得分1.00,5.61,16.4,18.2,p趋势值< 0.001)。
讨论。
这项研究证实,流动问题是一种常见的PSP的早期特征,虽然球,认知,和视觉问题以及地震也存在于大量的病例。视觉症状,尤其是失用症的眼睑打开,可能是功能禁用。根据NINDS-SPSP标准的分类可能PSP与预后较差有关,因为这些情况下更可能有疾病持续时间更长,从而表现出更多的临床特征和糟糕的预期寿命。7此外,可能而不是可能的病人更有可能有其他疾病,如帕金森病,有更好的预后。我们的研究结果还表明,早期下降,演讲和吞咽问题,复视,插入经皮胃造口术早期预测减少生存在PSP。
在这项研究的187例病例中百分之三十三被调查者个人检查,而审查记录执行的其他病人。尽管这样的评论有局限性,PSP的基于记录诊断是亲自检查证实的62例病例中,建议合理的群体作为一个整体的诊断准确性。此外,个人的人口和死亡率经验检查小组没有明显不同于整个群体。
中遇到的困难之一使用NINDS-SPSP标准记录的分析是缺乏信息有关的日期开始下降。病人归类为可能的PSP根据这些标准,就应该发生在疾病发作的第一年。这导致在许多情况下,否则临床高度PSP的特点,被归类为可能。眼跳异常没有定期记录。缓慢而hypometric眼跳眼球运动与落在第一年的疾病履行可能根据NINDS-SPSP PSP的诊断标准。文档的眼跳异常,出现下跌可能因此限制日期准确分类的PSP患者记录的审查。
PSP的千变万化的早期表现可能会导致推荐各种专家和误诊是常见的。摄取相关的一项调查发现90%的患者属于SPSP见过两个或两个以上的医生接受了PSP的诊断。6有三分之一的患者被诊断PD,另有8%的被分配一个诊断的广告。当前的研究广泛支持这些发现,帕金森症是最常见的初级保健咨询诊断在29%的情况下。
百分之十五的病例在当前的研究中被报道了GP的认知问题,如痴呆、抑郁或焦虑。PSP的早期神经功能包括模糊的性格变化,如健忘,快感缺乏,易怒、抑郁情绪,和受损的浓度可能会先于改变电动机和眼球运动的功能。8、9⇓
与以前的临床和临床病理的研究一致,瀑布(88%)、动作迟缓(91%)、语言(75%),和吞下(60%)是常见的问题。5、10⇓言语重复,减少被发现在18%的言语产出22%的49例在结构化面试。口吃和言语言语障碍已经很少报道。11动态的失语症,前面描述的PSP的,8可能与智力迟钝,而不是主要dysphasic障碍。12重要的语言障碍是PSP的排除标准,根据NINDS-SPSP标准。7
视觉症状PSP包括复视、视力模糊、感光性,燃烧的眼睛,睑痉挛。7日13⇓失用症的眼睑,PSP的公认的特性,14经常会被记录在两倍49个人检查病人总群体相比,43%的失用症的功能禁用。三例足够的严重性注册失明。失用症的眼睑开放在另一项研究报告了1例52例。5我们的研究强调了高频率和功能的重要性这一潜在PSP的治疗问题。
震颤、记录总数的21%的病例队列,很好,两国,多数的姿势。在三个病人罚款静止震颤。尽管经典pill-rolling静止震颤是PSP的典型,158的姿势震颤报道17例在一项研究中,16地震是在15 90例,在另一个。17
最初的左旋多巴反应是报道在18%的情况下,虽然明显改善的程度和持续时间并不详细。一个不受控制的87例病例的回顾性研究发现,38%的患者得到一些受益于左旋多巴。18记载了Non-drug-induced肢体肌张力障碍187例的7%。四肢肌张力障碍在PSP曾被报道。14、19⇓
引起体位性低血压温和,无症状和过度叹息都记录在3例。其中一个病人也有尿失禁。早期,原因不明的神经异常是一个排除标准根据NINDS-SPSP标准,尽管症状的尿紧迫性和频率在PSP与神经元损失Onuf的细胞核。20.
没有公布未来的系列研究PSP的自然历史。定义的障碍的临床表现主要是依赖较小的临床病理的系列中,得到了临床资料回顾性分析。17日、21日⇓这样的研究可能会偏向非典型病例。22我们研究的一个限制是缺乏解剖数据可用的75名患者(人群总数的40%)在随访期间死亡。然而,我们没有伦理批准特别请求病人死亡的大脑捐赠和被告知通过国家统计办公室的数据系统。
生存在我们的研究中值为5.7岁,与以前的结果一致。5、23⇓这个数字是基于死亡病例和因此可能过于悲观的估计,随着越来越多的缓慢进展情况下仍在随访中。更准确的估计只可当队列中所有的病人已经死亡。鉴于人口来自普遍情况下活着的入境日期,然而,可能会有一些贡献从生存偏差条目,这可能会导致一个高估的生存,强调未来前瞻性群组研究招募新诊断的价值事件情况。
下降的平均延迟发展还不到1年,符合先前的估计在0.3和0.5之间。24日,25⇓通过使用NINDS-SPSP标准,然而,我们的研究本质上是偏向早期下跌。语言问题开发了近2.0年的平均延迟和吞咽困难的平均延迟4.0年,也符合其他工作。25
在疾病发病年龄会增加死亡风险,无论其他预后因素。这一发现与一些协议,6日,25⇓但不是全部,5先前的研究。可能的诊断,可能相比,PSP生存预测更糟。这支持NINDS-SPSP诊断标准的内部效度。地震的存在,对左旋多巴与更长的生存,尽管达到意义。凝视麻痹的存在在绝大多数情况下会误诊PD的不太可能。一些直观的临床特征,如挂钩喂养系统的存在,本身没有出现预测较贫穷的生存。一种解释可能是存在一个临床相关因素是低于其延迟疾病发作。这也许可以解释为什么先前的研究显示没有独立瀑布或球问题和生存之间的联系。5日,26日⇓因此,早期的瀑布,演讲和吞咽问题,挂钩插入,复视都与预后差相关。可能是这种效果是由于错误的定义真正的爆发,artifactually生存似乎更短。下降,然而,可能可靠地回忆说,这不能完全解释。球问题是由于愿望或营养不足可能增加死亡率。发病早期复视可能代表代理标记预测后来凝视麻痹的发展。病理确诊PSP病例没有核上的凝视麻痹记录生活中有更长期的临床过程,间接支持这一假设。16我们简单的评分系统显示人力资源之间的显著区别,但这需要确认之前在其他数据集可以被认为是可靠的。
确认
联合国支持的PSP(欧洲)协会。
承认
作者感谢英国神经监测单位,国家统计办公室的数据,和创造性的电脑顾问有限公司他们也感谢同事在英国被称为案例研究。
脚注
参见页面892年917 & 922
在第53届美国神经病学学会;首页费城,宾夕法尼亚州。2001年5月2 - 6日。
- 收到了2002年6月4日。
- 接受2002年12月2日。
