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2012年2月21日 ;78 (8) 特殊的文章

循证指南更新:术中脊髓监测与躯体感觉和经颅电运动诱发电位

报告的疗法和技术评估委员会的美国神经病学学会和美国临床神经生理学的社会首页

核磁共振nuwe,R.G.爱默生,g·洛韦,公元Legatt,j·洛佩兹,r·西,t .山田,科学博士Goodin,c .艾蒙,诉乔杜里,9 Gronseth,中一段变硬
第一次出版2012年2月20日, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e318247fa0e
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摘要目的:评估是否脊髓术中监测(IOM)与躯体感觉和经颅电机诱发电位(EPs)预测不良的手术结果。

方法:一个专家小组审查发表的一份全面的文献检索和识别的结果研究相关临床问题。这些研究分类根据美国神经病学学会的循证方法。首页客观的结果术后发生下肢轻瘫、截瘫和四肢瘫痪,因为没有可用的随机或戴面具的研究。

结果和建议:四类我和8 II级研究符合入选标准进行分析。四级我研究和二7 8类的研究达到意义显示下肢轻瘫、截瘫、四肢瘫痪患者发生在IOM EP的变化与国际移民组织组相比没有EP的变化。所有研究都一致显示出现的所有下肢轻瘫、截瘫、四肢瘫痪在IOM EP患者变化,没有出现下肢轻瘫、截瘫、四肢瘫痪的病人没有EP的变化。班上我研究,16% - -40%的国际移民组织EP患者改变发达postoperative-onset下肢轻瘫、截瘫或四肢瘫痪。国际移民组织建立有效的预测风险增加的不良结果下肢轻瘫、截瘫、四肢瘫痪在脊柱手术(4类我和7类II研究)。外科医生和操作团队的其他成员应该提醒患者的风险增加严重不良神经结果重要的国际移民组织变化(水平)。

术语表

感染。=
美国神经病学学会首页;
acn=
美国临床神经生理学学会;
EP=
诱发电位;
国际移民组织=
术中监测;
欧洲议会议员=
运动诱发电位;
9月=
躯体感觉诱发电位;
吨标煤=
经颅电。

下肢轻瘫、截瘫、四肢瘫痪脊柱手术并发症和手术的主动脉。术中监测(IOM)神经功能是用来提醒手术并发症的风险。1,- - - - - -,6麻醉医师和外科医生能够以各种方式干预时,国际移民组织提出了警告。他们可以修改手术等干预措施减少分心的程度,调整的牵引器,删除或调整移植或硬件,reimplanting或松开动脉,血管旁路移植,最小化的剩余部分手术,或其他操作。外科医生也有机会检查测试在一些病人一记。

这个以证据为基础的指导方针旨在回答临床问题:国际移民组织与躯体感觉诱发电位(SEPs)和经颅电(tce)运动诱发电位(议员)预测不良手术结果?

小组解决这个问题的基础上,子群分析定义良好的病人群体,比较患者的临床结果诱发电位(EP)变化与那些没有EP变化。专家组认可的固有限制评估国际移民组织的特异性变化,当这些变化导致临床干预由麻醉医师或外科医生。

面板应用以下推论:

  1. 如果它可以表明,不良的国际移民组织的变化预测的风险增加不良临床结果一致,那么所有不利的国际移民组织变化代表可能的妥协的脊髓可能导致不良的结果。

  2. 抽象的结果尤其成问题的评估潜在的国际移民组织的有效性,因为诊断怀疑偏见。国际移民组织异常患者可能更彻底地评估术后患者比没有术中改变。不戴面具的结果评估和标准化的情况下确定方法,只有明显的结果(例如,新截瘫)可能会注意到患者的正常的国际移民组织。微妙的变化,比如感官变化,很容易错过。这种偏见可能会夸大国际移民组织的有效性。因此,只有结果评估新的下肢轻瘫、截瘫、四肢瘫痪,因为这些神经赤字更客观迹象比小的赤字。

分析过程的描述

七个医生临床神经生理学是写这条指导原则(M.R.N.任命,R.G.E.,G.G.,公元l。J.L.智慧化,T。Y。) because of their expertise in spinal IOM. The panel members were appointed jointly by the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee (see appendices e-1 and e-2 on the首页®网站www.首页neurology.org)的美国神经病学学会(长)和美国临床神经生理学协会(acn首页)。五其他小组成员(D.S.G.,c.a风险投资,,9G。,和中一段H。) served as methodology experts.

研究图书馆员进行文献搜索的MEDLINE和EMBASE数据库使用以下关键词:监控、术中,诱发电位,麻痹和术中并发症。额外的文章被发现从报告中提到的引用了。每一篇文章由至少2小组成员独立了。附录e - 3给出了完整的MEDLINE搜索策略,附录提供了完整的EMBASE搜索策略的军医。

小组选出关注2目前最常见的脊髓国际移民组织技巧。9月的技术评估与neck-scalp记录ankle-wrist刺激。议员技术评估与肌肉tceMEP录音。

最小尺寸为整形过程和研究纳入100名患者20例为神经外科或心胸程序。使用不同数量因为不良神经结果较低的利率与神经外科和骨科脊柱手术而心胸程序。

研究包括如果它代表了一系列连续的一个代表性的病人,最好是前瞻性;如果事先建立的国际移民组织遵循协议;如果国际移民组织的变化实时确认,之前的结果是已知的;如果感兴趣的临床结果(下肢轻瘫、截瘫、四肢瘫痪)显然是报道。综述了报告,取得了由所有内容独立专家小组成员。共识的方法,小组成员讨论和解决的结果、相关性、和结论几个报告,对初始面板差异。

接下来,这些文章被评为河畔使用4-tiered(类我班(四)评级诊断研究证据分类方案(附录e-5)和结论和建议有关证据的强度(附录e-6)。所有文章被评为一级或二级表e 1中列出。主数据评估结果的比较与EP组没有EP变化与组的病例数的变化与新术后下肢轻瘫、截瘫、四肢瘫痪和数量没有这些条件。描述性统计和Fisher精确检验被用于统计分析。

分析的证据

搜索确定一组初始的604份报告。其中,40篇文章满足入选标准,但是28随后被排除在外,因为它们包含类III或IV数据;没有解决的结果下肢轻瘫、截瘫或四肢瘫痪;主要评估脊髓神经根而不是;或充分依靠技术超出了这条指导原则的范围。

12个研究7,- - - - - -,18提供证据来评估国际移民组织的作用的预测不良结果(表e 1),其中4类。7,- - - - - -,10一个类我研究7发现没有事件的下肢轻瘫、截瘫或四肢瘫痪病人发生在17个国际移民组织没有EP的变化,但这些不良事件发生在16 5国际移民组织EP患者改变(31%)(Fisher精确检验p= 0.0184)。在第二个类我研究中,8没有事件下肢轻瘫、截瘫或四肢瘫痪患者发生在84年国际移民组织没有EP的变化,但在25 IOM EP患者改变,4例(16%)有不良结果:1有截瘫,1有四肢瘫痪,2有恶化的现有下肢轻瘫(Fisher精确检验p= 0.00369)。我研究在第三类,9没有事件下肢轻瘫、截瘫或四肢瘫痪发生在45 IOM病人没有EP改变,但2不良事件发生在5 IOM EP患者改变(40%)(Fisher精确检验p= 0.0158)。第四类我学习,10没有事件下肢轻瘫、截瘫或四肢瘫痪发生在49 IOM病人没有EP改变,但8不良事件发生在20 IOM EP患者改变(40%)(Fisher精确检验p= 0.000148)。总体而言,事件的下肢轻瘫、截瘫或四肢瘫痪患者发生在16% - -40%的国际移民组织EP的变化,但没有结果不良事件发生在病人没有EP的改变。

其他8篇文章类II。11,- - - - - -,18没有事件下肢轻瘫、截瘫或四肢瘫痪发生在108年的1378国际移民组织患者没有EP的变化,而这些结果严重不良事件发生在1% -100%的EP患者1 - 72国际移民组织的变化。这些研究达到意义的七Fisher精确检验(p< 0.05)。11,- - - - - -,16,18

研究是一致的,所有下肢轻瘫、截瘫,EP患者和四肢瘫痪事件发生在国际移民组织变化,并没有发生在国际移民组织的病人没有EP的变化。

这个评估没有进行评估不同程度的运动损伤,从而低估了整体不良结果率。它没有评估腰椎融合的神经根病或类似的并发症。

一个潜在的比较研究3患者的运动结果的国际移民组织与那些没有国际移民组织排除在这个评估,因为它使用分级电机功率变化而不是下肢轻瘫,截瘫、四肢瘫痪的测量结果。队列研究测量电动机的结果决定的监控系统,以及是否监控显示术中改变。研究表明一个重要的积极关系决定监视和更好的运动的结果。

结论

国际移民组织建立有效的预测风险增加的不良结果下肢轻瘫、截瘫、四肢瘫痪在脊柱手术(4类我和7类II研究)。

建议

外科医生和操作团队的其他成员应该提醒患者的风险增加严重不良神经结果重要的国际移民组织变化(水平)。

临床环境

被提醒后在实践中,国际移民组织变化,运营团队介入试图降低不良神经结果的风险。人类没有研究直接测量这些干预措施的有效性。然而,多个控制研究动物19,- - - - - -,24表明,干预后国际移民组织警报(相对于不干预)减少永久性神经损伤的风险。在此基础上,它似乎是合理的假设,这种干预可能改善人类的结果。不太可能控制人类研究旨在确定post-IOM预警干预的疗效会被执行。

这个分析不比较议员和9月2技术略有不同。议员更直接监视电动机途径本身。一种技术可能会改变而其他保持稳定,或可能改变早于另一个。议员需要麻醉的要求更加严格,导致病人运动,也不太清楚标准提高警报。9月可以本地化一个受伤或缺血更准确。tceMEPs往往间歇性使用,因为运动发生的刺激。有时一种技术可以实现在一个情况下,而其他技术不能。因此,它可能是最适合外科医生,麻醉师和团队选择神经生理监测技术最适合个别病人。进行这两种技术在一起许多病人是一个合理的选择。无论是技术可以预测截瘫的发生延迟直到手术结束后几小时或几天。 Neither technique should be considered to have perfect predictive ability when no EP change is seen; rare false-negative monitoring has occurred.1,2

这里的研究报道有所不同的标准用于提高警报。报道在表e 1使用的特定条件。

这些国际移民组织的研究涉及到知识渊博的专业临床神经生理学的上司。这些研究支持性能的国际移民组织的监督下进行临床神经生理学与国际移民组织经验。2,25,26国际移民组织由技术人员进行单独或通过一个自动化的设备不支持的研究报道,因为这些研究没有使用,实践模型由于缺乏识别设计良好的发表研究结果证明疗效与实践模式。

建议未来的研究

  1. 池的结果从一个大的系列well-monitored病人可能允许决心如果低假阴性频率的议员IOM报告的研究是一个普遍的观察。

  2. 更好的理解脊髓前动脉综合征可能有助于减少进一步截瘫和脊柱手术后下肢轻瘫。

  3. 如果限制在技术评审可以确定明确和正确的方法来开发这些限制,然后比较不同监测技术可能是可取的。

作者的贡献

nuwe博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析或解释的数据,统计分析。爱默生博士:起草/修订手稿,分析或解释的数据,统计分析。Galloway博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析和解释数据。Legatt博士:起草/修订手稿,分析或解释的数据。洛佩斯博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析或解释的数据,采集的数据。西博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析和解释数据。山田博士:起草/修订手稿,贡献的重要试剂/工具/病人,采集的数据,统计分析。Goodin博士:起草/修订手稿。艾蒙博士:起草/修改手稿,研究或设计概念,分析和解释数据。乔杜里博士:起草/修订手稿,分析或解释的数据。 Dr. Gronseth: drafting/revising the manuscript, analysis or interpretation of data, statistical analysis. Dr. Harden: drafting/revising the manuscript, statistical analysis.

信息披露

nuwe博士估计,20%的临床工作花在术中脊髓监测;是一个科学顾问委员会Corticare;是编辑顾问委员会临床神经生理学,临床神经生理学杂志,实用神经病学首页,医疗经济学;收到出版版税术中神经生理监测(剑桥大学出版社,2010);美泰公司作为顾问;作为当地SleepMed-Digitrace医疗主任;接收从百时美施贵宝研究支持;在Corticare持有股票;和提供了证词,在法医情况下专家证词。爱默生博士申请专利re:脑电图显示和系统的动态可调空间粒度测量大脑活动和方法;作为顾问Persyst发展公司;估计85%的临床工作花在术中监测;和接收研究cyberkintics神经技术系统公司的支持,美国国立卫生研究院,NYS SCIRB,癫痫的基础。 Dr. Galloway estimates that 60% of her clinical effort is spent on intraoperative monitoring. Dr. Legatt serves on the editorial board of the临床神经生理学杂志;Entremed持有股权,辉瑞制药(pfe . n:行情)、梯瓦制药产业有限公司、葛兰素史克、强生、先灵葆雅公司,通用电气医疗集团,和宝洁(Proctor & Gamble);估计65%的临床工作花在术中监测;在法医情况下,提供专家证词。洛佩斯博士已经收到资金从Cadwell实验室有限公司;收到出版版税术中神经生理监测(剑桥大学出版社,2010);估计60%的临床工作花在术中监测;在法医情况下,提供专家证词。西博士估计,60%的临床工作花在术中监测和法医情况下提供专家证词。山田博士估计,10%的临床工作花在术中监测;的编辑委员会临床神经生理学杂志;并接收出版版税实用指南为临床神经生理学测试:脑电图(Wolters Kluwer / Lippincott Williams &威尔金斯,2010)实用指南为临床神经生理学测试:EP,中心思想,国际移民组织,PSFG和nc(Wolters Kluwer / Lippincott Williams &威尔金斯,2011)。Goodin博士曾对拜耳先灵葆雅制药科学顾问委员会和默克公司Serono;已收到资助旅行和从拜耳先灵葆雅制药公司和咨询酬金,梯瓦制药产业有限公司,诺华和默克公司Serono;已经收到拜耳先灵葆雅制药公司发言人谢礼;已经收到了研究来自拜耳先灵葆雅制药公司和诺华公司的支持;并担任专家证人在法医情况下;梯瓦制药产业公司持有股权,生原体Idec。艾蒙博士曾在科学顾问委员会Avanir药品;在编辑的董事会首页®和emedicine神首页经学;从今天起到了已收到酬金;收到出版版税从emedicine.com更新电子章和现时的;已经收到Avanir制药研究支持,施瓦茨生物医学,LLC NIH,和瑞士PFO-Consortium;并担任法医专家证人的情况。乔杜里博士的编辑委员会神经学家;专利(s)是一个发明家re:总神经病变评分(TNS)——分数评估周边神经病变时,他收到了来自雅培的技术使用费,强生公司和赛诺菲-安万特;收到出版版税哈里森的内科医学原则,17。(麦格劳希尔公司,有限公司,2008);估计40%的临床工作花在神经传导研究;给专家的证词,卫生和人类服务部的疫苗损害补偿程序;和接收研究神经病变协会和纽迪希亚的支持。Gronseth博士作为编辑顾问委员会的成员首页神经学现在;是一个演讲者的局勃林格殷格翰的发言;和接收谢礼勃林格殷格翰集团和美国神经病学学会。首页强化博士是Upsher-Smith实验室的科学顾问委员会,Inc .);是演讲者的分社,并收到葛兰素史克议长谢礼,联合银行,和Lundbeck公司,它是一家公司。在编辑的董事会癫痫电流和癫痫的研究;接收从现时的出版版税,Inc .);和接收研究森林实验室的支持,Inc .)、癫痫基金会和米尔肯家族基金会。

免责声明

这句话是作为一个教育提供服务的美国神经病学学会和美国临床神经生理学的社会。首页它是基于当前的科学和临床信息的评估。它并不打算包括所有可能的适当的方法来处理一个特定的神经问题或所有合法的标准选择使用一个特定的过程。也不是为了排除任何合理的替代方法。长和acn认识到特定的病人护理决策的特权病人和医生照顾病人,基于所有参与的情况下。临床上下文部分将提供以证据为基础的指导方针与当前实践习惯角度和挑战。没有正式的实践建议应该推断。

的利益冲突

美国神经病学学会和美国临床神经生理学学会是致力于首页生产无关的,关键的,和真实的临床实践指南(论文认定)。重要的是努力最小化潜在的利益冲突影响CPG的建议。尽可能,感染和acn保持独立的那些金融股份成功或失败的产品在中央人民政府和开发商的评价准则。利益冲突的形式得到所有作者和在项目开始之前由监督委员会审查。长和acn限制作者的参与实质性的利益冲突。他们禁止商业参与,或资助,指导项目。草稿的准则已经被至少三个委员会回顾了长和acn,一个神经网络,首页同行评议者,来自相关领域的代表。感染指南作者可以在利益冲突的政策www.aan.com。

脚注

  • 研究经费:这个循证指南是由美国神经病学学会和美国临床神经生理学的社会。首页作者没有收到酬金或本文开发的金融支持。

  • 补充数据www.首页neurology.org

  • 河畔批准的疗法和技术评估委员会2月19日,2011;河畔的实践委员会2011年5月19日;河畔的董事会10月14日,2011;acn委员会6月11日,2011年。

  • 认可美国神经肌肉和电诊法的医学协会1月3日,2012年。

  • 收到了2011年6月17日。
  • 接受2011年10月7日。

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