文摘
背景:按照统一确定死亡的行为,指导开发脑死亡的决心在制度层面,可能导致变化的练习。我们评估脑死亡准则的差异在美国主要医院拥有大量业务的神经病学与神经外科的变化来确定是否有证据指南所提出的美国神经病学学会(感染)。首页
方法:我们要求的指导方针,确定脑死亡的标准《美国新闻与世界报道》2006年排名首页前50的神经学、神经外科机构。我们评估了五个类别的数据:指南指导性能、临床前测试、临床检查、呼吸暂停测试,辅助测试。我们比较准则河畔直接与一致性/指南的差异。
结果:有一个82%的反应率的要求。主要差异存在在所有五类机构。变异性存在准则的要求的性能评估,先决条件测试之前,脑干的细节检查和呼吸暂停测试,和什么类型的辅助测试可以执行,包括缺陷或可能存在局限性。
结论:之间的主要区别存在于脑死亡指南主要在美国神经医院。坚持美国神经病学学会的指导方针是可变的。首页如果准则反映了实践在每个机构,在实践中存在实质性的差异可能影响死亡的决心和起始的移植过程。
术语表
- 感染。=
- 美国神经病学学会首页;
- ABG=
- 动脉血气;
- 加护病房=
- 重症监护室;
- SBP=
- 收缩压。
1959年,Mollaret Goulon123不可逆昏迷患者描述,成为脑死亡的概念的诞生。随后,神经学家和医院董事会试图创建特定的定义这个新的实体,有不可逆损失的整个大脑的功能,但系统器官还支持通过人工手段。这种定义是深远的影响,作为总统的委员会在1981年2建立了平等的死亡的概念与传统定义,需要停止的心脏和肺的功能。这深厚的医学、伦理和法律后果,帮助为家庭提供结局清楚预后,保护重要的重症监护室(ICU)资源,并允许更广泛和成功的器官捐献。
的一个独特的特征确定脑死亡的标准是,根据死亡的普遍决心采取行动,医生必须确定死亡按照公认的医学标准,可国家、地区或地方。这允许医生实践在不同机构广泛的回旋余地来创建和遵守协议可能被广泛不同的脑死亡的决心。测定通常是在医生个人的自由裁量权,这从根本上是不同于其他国家,指定测试什么。尽管美国神经病学学会(长)出版实践参数的确定脑死亡在1995年成人,首页3它已经指出,仍有各种各样的实践在美国医院。4这可能为医生提供混乱,其他卫生保健工作者和公众,并可能破坏了隐式授权指导方针实现死亡的法律定义。
我们试图评估实践这种可变性的脑死亡的决心在美国医疗机构拥有大量业务的神经或神经外科。首页我们的目的是辨别,在这些著名的机构,在脑死亡判定的准则存在的差异,以提供这些差异如何影响医疗服务的交付,或介绍混乱一般对脑死亡的概念的理解。
方法
我们接近前50名的神经病学和神经外科计划在2006首页年,据《美国新闻与世界报道》,每年的类别列表。我们请求这些程序通过发送一个神经或神经外科医生在每个机构的个人电子邮件,要求他们机构的指导方针的副本。如果没有回应,第二个电子邮件发送,原来的医生或者另一个机构的医师。在某些情况下,后续的电话,还是医生走近。交付机构的指导方针是完全的自由裁量权的医生在每个机构,以及所有提供保证个别机构的统计数据会保持匿名,因为这项研究的目的是提供跨所有响应机构汇总统计。我们只接受从每个医院的官方指南。研究没有病人,和指南并没有被认为是私有财产,这是没有必要寻求制度审查委员会的批准。
我们把反应分为五个不同的类别进行分析:指导性能、临床前测试、临床检查、呼吸暂停测试,辅助测试。我们使用这个框架创建汇总统计中关于实践的变化或共性反应机构。
结果
50个项目征集,有41反应(反应率82%)。三个机构没有明确的指导方针,38进行评估。
指导性能。
有显著差异的不同方面的性能准则,包括考试所需的数量,类型的医生可能会进行考试,考试之间的等待时间(图1)。
图1指导性能
关于谁能执行机构千差万别脑死亡的决心在他们的机构。选项包括一个intensivist,病人的主要参加,神经或神经外科医生,或没有规定。神经或神经外科医生被要求参与只有42%的指导方针,这些,只有35%的人要求参加神经或神经外科医生参与其中。
多个考试所需的71%的方针,要求大于2 3%。百分之四十四的规定,两个独立的医生进行检查,而不是同一个医生两次。一些(3%)的指导方针允许的遗漏这两个临床检查如果神经影像与神经系统灾难是相一致的。
对于确实需要多个考试的机构,所需的时间考试之间差异很大,从1到24小时。最普遍规定的等待期是6小时(80%),但这个时间间隔可以缩短如果有支持辅助测试(14%),或延长儿童(24%),原因不明的脑死亡患者(10%),患者或非结构性原因(5%)。百分之十六提到了一种特定的心脏骤停患者的等待期,但等待期不同(66%)到12或24小时6小时(17%)。
分层不同的年龄组中规定45%的指导方针,和可变数量的年龄组是指定的,包括2例(35%),3例(12%),4(29%),5例(24%)。百分之五十三只是指定病人是一个成年人,但没有指定一个年龄截止。
临床前测试。
前提前临床测试中指定的绝大多数(97%)的指导方针,但个别河畔的先决条件千差万别指南(图2)。地区最大的变化包括建立一个根本原因,并确保没有镇静剂/瘫痪,酸碱紊乱,或内分泌紊乱。
图2临床前测试:符合美国神经病学学会的指导方针(%)首页
许多中心并不严格遵守美国神经病学学会的指导方针在临床前测试。首页特别是贫困合规发生在建立事业,以及确保没有镇静剂和瘫痪的情况下,严重的酸碱紊乱,或内分泌障碍,所有这些都可能影响临床检查。
患者通常需要低温(89%),但在全国11个不同的最低气温提到:32.0°C, 32.2°C,或90.0°F被提及在大多数(74%);被提到的其他温度包括35°C (6%)、36°C (6%), 36.5°C(6%), 35.5到36.5°C (3%)、97°F(6%),和96.5°F (3%)。没有休克需要在大多数(71%),但是冲击的定义已经发生了很大变化,和24%的指导方针没有指定一个可接受的血压。最常见的指定是收缩压(SBP)≥90毫米汞柱(45%),但其他人提到包括SBP > 80 mm Hg(6%)或100毫米汞柱(3%)、平均动脉压> 55毫米汞柱(12%)、一个SBP不少于10毫米汞柱以下患者的基线(3%),在基线的20%(3%),和“正常血压时代”(3%)。
临床检查。
在只有一个指导原则是一个呼吸暂停测试不是必需的。所有指南规定的昏迷。特定的脑干测试所示图3。河畔的领域特定的偏离准则包括测试疼痛在枕骨大孔,oculocephalic反射,下颌反射反射,建立缺乏自然的呼吸。
呼吸暂停测试。
呼吸暂停测试是一个特定的变异来源的技术(图4)。一个特定的最低可接受的温度对呼吸暂停测试所需的26%,而温度变化从36.5°C (70%) 35°C(10%)和32°C (20%)。只有66%的准则指定一个动脉血气(ABG)被测试之前,和一个正常的pCO2中指定的水平只有39%。Preoxygenation强制在76%,但69%的方法还不清楚。其他领域的特定的偏差包括使用补充氧气在测试期间,pCO的可接受的最终值2,理由停止测试由于不稳定,如果不确定如何以及何时重复测试。
讨论
虽然有近均匀接受脑死亡作为一个概念,一个法律实体,我们发现宽变化的实践和决心的脑死亡《美国新闻与世界报道》神经病学与神经外科排名前50的机构。首页这个变化应用在所有五类检查。虽然有一些地区的强一致性准则,有一些引人注目的和意想不到的地区差异。
类别的指导方针的性能,有一个令人惊讶的低参与神经或神经外科医生的决心。此外,要求一个主治医师参与确定需要却少见。给定一个技术与一些复杂性以及潜在的医学法律的影响,我们发现令人惊讶,更多的机构不需要更高层次和更具体的专业领域。也许这反映出个别机构人力问题,或缺乏可用性神经或神经外科医生在24小时的基础上。重症或者,许多机构可能会觉得等或其他能够准确地执行脑死亡与适当的培训评估,它可能不是必要的神经或神经外科医生。多个单独的考试一般都规定,时间相差很大。这可能反映了需要确保一定程度的信心,决心是正确完成的。
关于临床试验,这是令人惊讶的发现,脑死亡的原因并不是规定大量的指导方针。尽管缺乏药物中毒常提到的,特定的药物千差万别。体温过低和低血压常提到的,但温度和血压提到的频谱是深远的。混淆的医疗条件,如电解质、酸碱或内分泌失调,影响神经系统检查,通常提到的。然而,所有三个相同的指导方针中提到非同寻常。
面积与河畔的最高程度的一致性准则是临床检查,因为大多数指南特别提到考试方面的昏迷和脑干。痛苦的显著偏差的测试在枕骨大孔,下颌反射反射,令人惊讶的是缺乏自然的呼吸。也许这感觉是隐式如果呼吸暂停测试是一个自然进化的评估,但专门记录没有自发呼吸会使过渡到呼吸暂停测试显得更加明确和适当的。
关注的是呼吸暂停测试的可变性,面积最大的可能不准确、不确定的测试,对病人,甚至可能威胁。5这包括温度变化,画一个ABG测试之前,适当的pCO基线2和技术来执行测试。虽然最后pCO2水平一般(通常60毫米汞柱),具体指导方针的情况下慢性有限公司2保留,一般临床不稳定,或不确定的测试缺乏。数量惊人(13%)的指导方针没有指定自发呼吸不在呼吸暂停测试。
辅助测试并不免除可变性。脑电图、传统血管造影术和放射性核素显像是最常见的表示技术,但等执行细节测试经常缺席。这些和其他确认测试的正确测定规定审查委员会,6 - 8在当地指南,除非特别说明,可以提出的问题可能不正确的表现。尽管躯体感觉诱发电位的可靠性已经被卷入了问题,他们仍然可以接受的技术在大量的指导方针。最后,希望测试如CT血管造影、CT灌注,和血管造影术先生渗透的一些指导方针,但这些测试,虽然有趣,9、10显示可疑值相比传统血管造影术(金标准),11和没有被验证或推荐的一个管理委员会,我们的知识。
这项研究的结果提供一个目前正在开展哪些工作评估的一些最著名的神经和神经外科医院在美国。脑死亡指南通常设计在地方层面通过神经和神经外科医生,这可能给的惯例是在这些机构中,虽然坚持准则在医院或医生没有评估的研究水平。高反应率(82%)为指导方针还鼓励我们的请求,帮助降低抽样不足导致偏见的可能性。
虽然我们很高兴有一个准确的脑死亡的决心表示杰出的美国神经机构在这项研究中,我们发现一次有趣和令人不安的结果。实践在北美的可变性4、12和世界,13跨机构的精度评估脑死亡,甚至在个别医生,可能会卷入问题。这重要的伦理以及医学法律意义,因为脑死亡被认为是死亡的法律定义,和不当标签病人死亡的大脑标准可以把不合适的治疗,在理论情况下包括撤军保健。14类似儿童脑死亡判定准则的变化已经指出,包括呼吸暂停的不当性能测试和使用辅助测试。15考虑到河畔的指导方针提出现在13岁,也许现在是时候,他们被重写,强调更高程度的具体细节在领域有更大的可变性的练习。此外,或许现在应该有标准由个别机构更负责任的亲近,或变化,国家指导方针。这可能有助于在未来提供更准确的诊断,协助保护ICU资源,器官捐献的过程,从医学法律角度的影响。
承认
参与中心包括以下:雅培西北医院,浸信会圣安东尼的健康系统,barnes - jewish医院做的,贝勒医疗保健系统,布莱根妇女医院,西奈医疗中心,克利夫兰诊所,哥伦比亚大学医学中心,佛罗里达医院,哈珀大学医院,亨利福特医院,约翰霍普金斯医院,马萨诸塞州总医院,梅奥诊所,卫理公会医院系统(休斯顿),西北纪念医院,Rush-Copley医疗中心Rush-Presbyterian医院,圣约瑟夫医院(凤凰),斯坦福大学医学中心,强大的纪念医院,俄亥俄州立大学医学中心大学医院(辛辛那提),克利夫兰大学医院,大学医学中心(Tucson),伯明翰阿拉巴马大学卫生系统,加州大学洛杉矶分校的医学中心,加州大学旧金山分校医学中心,科罗拉多大学医院,弗罗教学医院佛罗里达大学,迈阿密大学医学院的密歇根大学医学中心,明尼苏达大学医学中心,宾夕法尼亚大学医院,匹兹堡大学医疗中心,南加州大学附属医院、弗吉尼亚大学卫生系统,华盛顿大学医疗中心,威廉·博蒙特医院。
脚注
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社论,252页
2007年12月12日的正式发表前电子版www.首页neurology.org。
披露:格里尔博士报告收到勃林格殷格翰集团制药议长谢礼,Drs。万利拉报告作为一个发言人UCB-Pharma科德曼的顾问,和药物的顾问公司。Drs。Haque Wijdicks报告没有利益冲突。
2007年7月6日收到。2007年10月1日接受的最终形式。
引用
信:快速的网络通信
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脑死亡的可变性决定美国主要神经系统机构的指导方针
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