文摘
目的:早期识别潜在的复苏postanoxic昏迷是一个主要的挑战。我们研究脑电图的额外的预测价值。
方法:二百七十七连续心脏骤停后昏迷患者包括在重症监护病房2日前瞻性队列研究。在前3天连续脑电图测量。脑电图是归类为不利的(等电点、低压burst-suppression相同的脉冲),中间,或有利的(连续的模式),在12、24、48、72小时。结果被一分为二是好还是差。复苏、人口统计学、临床、躯体感觉诱发电位和脑电图措施与结果在6个月使用逻辑回归分析。接受者操作特征和计算分析的诊断准确性包括预测值。
结果:可怜的结果发生在149名患者(54%)。单一措施明确预测可怜的结果是一个不利的脑电图模式在24小时内,在48小时内没有瞳孔光反应,没有躯体感觉诱发电位在72小时。这些特异性为100%,敏感性为50%。剩余的203名患者,仍处于“灰色地带”在72小时,12小时的预测模型包括不利的脑电波模式,缺失或伸肌运动反应在72小时疼痛,和更高的年龄曲线下面积为0.90(95%置信区间0.84 - -0.96)。有利的脑电图在12小时模式与好结果密切相关。脑电图超过24小时没有额外的预测价值。
结论:脑电图在24小时内是一个健壮的贡献者的预测差或心脏骤停后昏迷患者的好结果。
术语表
- CI=
- 置信区间;
- 中国共产党=
- 脑性能类别;
- 加仑日=
- 广义周期放电;
- 加护病房=
- 重症监护室;
- 或=
- 优势比;
- SSEP=
- 躯体感觉诱发电位
仍然昏迷的病人心脏骤停后,40%到66%从来没有恢复意识。1,2早期识别的病人不可能恢复大脑功能可以防止不恰当的医疗的延续。3,- - - - - -,13双边没有躯体感觉诱发电位(SSEP)是目前最可靠的预测结果差,但其敏感性检测结果是低差。10,14
病理脑电波模式,比如burst-suppression和癫痫样的模式,与贫穷相关的结果,但并不总是如此。15,- - - - - -,17我们已经表明,脑电图活动可能严重干扰或完全没有在心脏骤停后的第一个小时,即使在患者良好的结果。然而,患者的神经功能恢复好,脑电图活动在一定程度上提高了在24小时内。3,4,18,19没有任何复苏的时间间隔内准确地预测贫穷的结果。3,4此外,对连续脑电图活动的迅速复苏,生理节奏在12小时内与良好的神经结果密切相关。3,4在目前的前瞻性研究,我们估计原始脑电图活动多模式预测的贡献最大的贫穷或好的结果发表的连续脑电图监测心脏骤停后昏迷患者。
方法
设计。
这是一个前瞻性群组研究连续脑电图监测昏迷患者的心脏骤停后,进行重症监护病房(icu)在荷兰2教学医院。特文特在Medisch光谱(恩斯赫德),患者包括从2010年6月到2014年5月。在Rijnstate医院(阿纳姆),包括患者从2012年6月到2014年5月。从第一个148个病人的脑电图结果的一部分之前被报道。4
标准协议的审批、登记和病人同意。
特文特医学伦理委员会批准了这项协议,放弃需要知情同意脑电图监测和临床随访。
病人。
连续成年后昏迷患者心脏骤停(格拉斯哥昏迷评分分数≤8),承认ICU,都包括在内。排除标准是伴随急性中风、创伤性脑损伤或进行性神经退行性疾病。出于实际的原因,患者之间不包括8点和8我。
治疗。
患者根据治疗心脏骤停后昏迷患者的标准协议。目标温度管理包括轻度低温治疗(33°C)在所有但3例承认Medisch频谱特文特。在Rijnstate医院,3例参与目标温度管理试验和治疗33°C或36°C。20.2014年2月以来,目标温度是33°C到36°C。目标温度诱导后尽快抵达急诊室或ICU和保持24小时。感应是通过IV冷盐水和散热垫(北极太阳温度管理系统;Medivance Inc .,路易斯维尔有限公司)或冷却床垫(Blanketrol II;辛辛那提零度以下医疗部门,辛辛那提,哦)。24小时后,被动复温控制的速度每小时0.25°C或0.5°C。在T > 38°C和格拉斯哥昏迷评分分数≤8,温度管理重启针对36.5°C到37.5°C 48小时。在特文特Medisch频谱,异丙酚和芬太尼用于镇静。Rijnstate医院的患者都接受了异丙酚、咪达唑仑和/或吗啡。Analgosedation通常是停止的体温36.5°C。 In both hospitals, a nondepolarizing muscle relaxant (rocuronium or atracurium) was occasionally added in case of severe compensatory shivering.
决定退出治疗。
戒断的治疗被认为是在≥72,在正常体温,镇静。撤军postanoxic脑病的治疗根据严重程度和预后是前所未有的72小时。决定治疗撤军是基于国际准则包括脑干反应不完全返回,两国缺乏诱发SSEPs难治性肌阵挛,。11EEG 72小时内不考虑。
脑电图记录和分析。
连续脑电图ICU开始后尽快的到来,持续了至少3天,或者直到出院ICU。21 silver-silver氯杯电极放在头皮根据国际10 - 20系统。Neurocenter脑电图记录系统(临床科学系统、荷兰)或日本Kohden系统(VCM医疗、荷兰)使用。脑电图分析判断和执行离线,注册后,蒙蔽了时代的时候,病人的临床状态在记录和结果。5分钟的时代被计算机算法自动选择12日24、48和72小时后心脏骤停。18时代与原始脑电图数据提出了评论家的计算机,以随机的顺序。数据可视化分析和分类2经验丰富(M.T.-C。,M.v.P。,or J.H.), independently. The reviewer was allowed to skip an epoch if no clear classification was possible. Upon disagreement, consensus was determined by consultation of a third reviewer. Epochs were classified as isoelectric, low-voltage (<20 μV), epileptiform (including evolving seizures and generalized periodic discharges [GPDs]), burst-suppression, diffusely slowed, or normal.扩散放缓被定义为一个连续的模式与主导频率< 8赫兹。正常脑电图被定义为一个连续的模式与主导频率≥8赫兹。反应性和前后分化并不包括在正常模式的定义。Burst-suppression被定义为明显增加振幅(爆发)与低压interburst间隔至少1秒或缺席活动(一种< 10μV)。Burst-suppression模式被分为模式有或没有相同的脉冲。Burst-suppression与相同的爆发被定义为burst-suppression随后爆发的形状是相同的。19
分类脑电图数据随后被细分为不利模式(等电点、低压或burst-suppression相同的脉冲),中间模式(进化的癫痫发作、加仑日或burst-suppression没有相同的脉冲),和良好的模式(连续模式,广泛地放缓,或正常)。
其他候选人预测。
其他候选人预测是基于文献和由人口的措施(年龄和性别),复苏的细节(心脏骤停的医院,亲眼目睹见证,贲门的或其他原因,最初的节奏,和数量的冲击需要获得足够的节奏和输出),临床措施(瞳孔光反应在48小时内,瞳孔光反应在72个小时,和格拉斯哥昏迷评分分数在72小时后心脏骤停),和乳酸水平在24小时。所有其他候选人预测从病人的回顾性检索数字医疗文件。入院时,首先从ICU医疗服务员注意到复苏的细节。每天神经检查是由加护病房人员或咨询神经学家,和包括格拉斯哥昏迷评分分数和瞳孔反射。角膜反射研究不一致,因此不包括在分析中。报道时间自发循环被认为是不可靠的,因此也不包括在内。瞳孔反应,我们两国没有一分为二(宽,不反应的)或者至少一个礼物。现在瞳孔反射包括明显的光反应和确定学生的治疗吗啡。如果一个病人有一个最大的格拉斯哥昏迷评分分数(E4M6V5),瞳孔反应只是在指示和假设进行了测试,如果没有测试。SSEPs左和右正中神经电刺激后只有研究的持续反应迟钝在心脏骤停后72小时,在正常体温,在缺乏镇静药物。 Cortical N20 responses were categorized as (at least one) present or bilaterally absent.
结果。
主要结果测量指标是神经结果表示为分数潜油电泵Glasgow-Pittsburgh脑性能类别(CPC) 6个月。21结果被一分为二为“好”或“贫穷。“好结果是定义为一个共产党得分为1或2,可怜的结果3分,4或5。中共获得的分数通过电话随访6个月的调查人员对脑电图的模式也不清楚。得分是基于一个荷兰EuroQol-6D问卷的翻译。
统计分析。
、SPSS 19 (IBM公司,纽约Armonk)被用于分析。277名患者的完整的数据集是用于模型推导。内部验证是由引导,产生1000复制的优势比(ORs)的独立预测指标。22所有可用的数据包括在单变量分析。然而,患者被排除可能的后续多元分析的任何缺失的数据。
首先,单变量分析来识别候选预测与贫穷或好的结果。检查正态分布后,学生t测试是用于连续变量。皮尔森χ2或Fisher精确检验被用于名义变量。可怜的病人结果是由一个或多个预测明确单一预测(即。,没有假阳性)排除后续分析。
第二,单变量分析是对病人的结果不能重复预测完全由一个或多个单一预测(病人“灰色地带”)。不显示可能联想到这组的临床结果(p< 0.10)包含在一个落后的多元逻辑回归分析来确定独立预测结果(p< 0.05)。歧视模型组成的独立预测结果的最佳组合与接受者操作特征分析是评估患者的灰色地带。
完成组患者的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测价值和计算(组)所确定的“完美”预测的贫穷或好的结果,包括相应的95%置信区间(CIs)。病人的灰色地带,这些措施也计算出各种概率的一个贫穷的结果根据模型。Interobserver协议与科恩κEEG分类进行了分析。
结果
包括二百七十七个连续的患者,177年Rijnstate Medisch频谱特文特和100年医院(图1)。没有夹杂物失访。可怜的神经的结果发生在149名患者(54%),其中135人死亡。人口统计学和临床数据完成。零星的缺失数据包括心脏骤停的原因,最初的节奏,乳酸水平24小时,或脑电图分类在12、24、48、72小时(如果脑电图开始晚于12小时内心脏骤停,在丰富的工件的情况下,或者如果病人已经死了在72小时)。患者和没有零星缺失的数据没有在人口统计学差异,临床、脑电图措施或结果。然而,SSEP研究72小时在只有139例。病人谁SSEPs研究通常有一个贫穷的结果比SSEPs没有研究的病人(102/139和47/138,p< 0.001)。病人组患者的特点和区别好的和糟糕的结果了表1。提出了药物使用剂量表2。值得注意的是,低剂量的药物分析是不利的患者脑电图模式,统计上显著的差异对异丙酚、芬太尼、和remifentanil。
单一特征预测贫穷没有假阳性结果。
在24小时内,一个不利的脑电图模式(等电点、低压或burst-suppression相同的脉冲)出现在41个病人和明确与贫穷相关的结果。在48小时内,没有瞳孔光反应出现在一个额外的15例并明确与贫穷相关的结果。在72小时,双边缺席SSEP在额外的18例,并明确与贫穷相关的结果。敏感性,特异性,阳性和阴性预测值(组合的)这些结果的预测进行了总结表3。七一个贫穷患者有不利的脑电图结果模式在24小时和没有瞳孔光反应和SSEPs缺席。在39岁,2这些指标观察。在28日,只有一个被观察到。15个患者脑电图不利模式保存在24小时SSEP 72小时。十七岁患者一个中间或有利的脑电图模式在24小时的缺席SSEP 72小时。
预测结果差的病人在灰色地带。
在203例,结果无法预测“完美”基于脑电图不利模式在24小时内,在48小时内没有瞳孔光反应,或缺席SSEP反应在72小时。我们称这些病人在“灰色地带。”病人的灰色地带,75年有一个糟糕的结果。以下协变量与贫穷有关在单变量分析结果:高年龄、nonventricular颤初始节奏,不宜脑电图模式在12小时,24小时内乳酸水平较高,对疼痛的缺失或伸肌运动反应在72小时。可怜的最强的独立预测因子的结果是一个不利的脑电图模式在12小时(或30 [95% CI 5.1 -174),p< 0.001),其次是对疼痛的缺失或伸肌运动反应在72小时(或12 [95% CI 2.8 -48),p= 0.001)和更高的年龄(或每年1.1 (95% CI 1.0 - -1.2),p= 0.015)。接受者操作特性曲线的预测模型基于这三个措施的曲线下的面积为0.90 (95% CI 0.84 - -0.96;图2)。与引导,我们确认所有显著关联,但宽95% CI不利脑电图在12小时模式之间的关系和糟糕的结果(或33,95%可信区间10.0 - -9.7ˑ109)。
预测结果的病人在灰色地带。
没有异常的姿态在72小时(M4、M5或格拉斯哥昏迷评分M6分数)和有利的脑电图模式在12日24、48和72小时(连续模式,广泛地放缓或正常)对于单变量分析的结果与病人的灰色地带。唯一的预测对于多重回归分析的结果是一个有利的脑电图在12小时模式,尽管协会有良好的结果没有达到统计学意义(或7.3 (95% CI 0.5 -134年),p= 0.10)。给出了预测措施表2。唯一良好的患者脑电图在12小时模式,一个贫穷的结果死于nonneurologic原因(2)心脏休克,1心脏骤停)。连续的节奏不包括典型α昏迷或昏迷θ模式。
Interobserver协议。
Interobserver协议指定一个不利的脑电图模式是0.71。
讨论
我们展示的附加价值的早期预测脑电图测量心脏骤停后昏迷患者的结果。在心脏骤停后24小时,持久isoelectricity,低压活动,或与相同的破裂预测burst-suppression贫穷没有假阳性结果。的患者在72小时仍处于灰色地带,不利脑电图在12小时模式是一个贫穷的最强的独立预测因子的结果。对连续快速复苏模式在12小时内几乎总是与良好的神经关联的结果。脑电图和结果之间的关联随时间增加而降低因为心脏骤停。这是一个进化的解释为脑电图对超出24小时不太特定的模式。
这项研究的结果在一定程度上符合我们自己的3,4,19和其他9,15,- - - - - -,17,23,24以前的报告。然而,当前预测值较高,无假阳性不利的脑电波模式24小时为贫困的结果预测。我们认为时间的一个重要因素。而大多数假设脑电图对指定的可靠性严重脑病随着时间的增加,11我们观察到相反的。3,18显然,在postanoxic脑病,改善大脑活动在24小时内到最低水平是至关重要的。足够的脑电图恢复在12小时内,好神经的可能性的结果是高和生存依赖于其他器官的失败比大脑。
我们强调预测价值很高,尽管轻度低温治疗和镇静药物的使用。我们国家,等电点、低压或burst-suppression与相同的破裂模式不能仅仅引起体温过低,异丙酚、咪达唑仑。Propofol-induced脑电图变化是众所周知的(图e 1上首页®网站首页Neurology.org)。在使用的剂量,模式仍然持续的anteriorization“阿尔法”节奏。25如果burst-suppression诱导,爆发是异构的,逐渐出现和消失。26,27否则,相同burst-suppression模式平interburst间隔和突然爆发之间的转换方案。19
观察到的预测值的另一个因素是不利的脑电图的定义模式。我们标签持久等电或低压模式为不利,连同burst-suppression的子群与相同的脉冲。虽然在一般burst-suppression加仑日通常被认为是“恶性”模式,11,28我们分类这些中间。我们承认burst-suppression加仑日可能表明严重postanoxic脑病。然而,这种模式实际上是杂录的异构脑电图活动多样化复苏的概率。结果预测基于这些类别只有温和。11,28在这群277个病人,11加仑日或清楚地分析5分钟时代演进的癫痫发作。都有一个贫穷的结果。更多的病人很可能在剩余时间与此类活动集。是否治疗电记录的癫痫持续状态改善这些患者的结果正在研究在随机多中心试验(NCT02056236)。29日
除了不利脑电图模式在24小时,没有瞳孔光反应和SSEPs预测差结果明确。这是预计的1,7,10,14和包含在当前的指导方针。1139例2指标和28只1差指标的结果,表明这些预测是互补的。
虽然该研究符合标准报告的标准诊断准确性的研究(www.stard-statement.org),它有一定的局限性。首先,一个潜在的问题在选取研究调查诊断准确性是自我实现的预言。这是几乎所有关于这一主题的研究。5,9,10,14脑电图分类被分配离线,失明患者的结果,但主治医生没有失明的脑电图登记。然而,治疗指南继续严格执行,不包括脑电图在第一个72小时。第二,原始脑电图数据的可视化分析是受个人喜好。不过,视觉分析被认为是黄金标准。脑电图分析是由2评论者,独立,根据严格的定义,和失明患者的结果。Interobserver协议0.71,高于0.20到0.65的值SSEP的报道。30.第三,有可能在执行SSEPs选择性偏差,只有学习睡着的持续72小时。
作者的贡献
珍妮特Hofmeijer:研究设计和概念化、数据解释和分析,撰写初稿。蒂姆•M.J. Beernink弗兰克·h·博世和组长Albertus Beishuizen:修改手稿知识内容。玛莲c . Tjepkema-Cloostermans和米歇尔J.A.M. van Putten:研究设计和概念化,数据解释和分析,修改手稿知识内容。
研究资金
荷兰经济部、农业和创新、爱和格尔德兰(ViP大脑网络项目)。
信息披露
j . Hofmeijer t . Beernink f .博世,a . Beishuizen和m . Tjepkema-Cloostermans报告没有披露相关的手稿。m . van Putten是临床科学系统的创始人。去首页Neurology.org为充分披露。
承认
作者感谢教授J.A.M. van der Palen博士与统计分析的建议和帮助,Eline van Staveren和Monique Raaijmakers关于数据收集的帮助,Carin Eertman无情的实际贡献,整个ICU工作人员和所有临床神经生理学实验室技术人员从特文特Medisch谱和Rijnstate医院广泛支持和建设性的合作。
脚注
去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。这篇文章加工费是由特文特大学支付。
补充数据首页Neurology.org
- 收到了2014年12月17日。
- 接受的最终形式2015年3月10日。
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引用
信:快速的网络通信
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早期脑电图有助于postanoxic昏迷的多模式预测结果:作者回复
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预测结果在昏迷的心脏骤停的幸存者
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预测价值后的脑电图postanoxic昏迷
