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2013年1月22日 ;80 (4) 文章

心脏骤停后连续脑电图在低温治疗

预后和临床价值

艾米z Crepeau,亚历杭德罗a Rabinstein,詹妮弗·e·Fugate,Jay Mandrekar,氏Eelco Wijdicks,罗杰·d·白,杰弗里·w·布里顿
第一次出版2013年1月2日, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e31827f089d
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目的:确定一个脑电图的预后价值评分量表和临床治疗癫痫检测的结果与连续脑电图(cEEG)在低温治疗(TH)和复温后心脏骤停(CA)。

方法:我们回顾性队列研究回顾了所有病人的电子医疗记录和cEEGs接受CA在协议结束后2年。在TH cEEG发起,一直持续到恢复正常体温(NT)。脑电图是评分1 - 3(3 =最严重)使用部门开发脑电图严重性评分量表2作者盲的临床结果。结果是用大脑性能类别规模;等级1 - 2被认为是一个“好”的结果,3 - 5“可怜”。

结果:54个患者包括;51仍在通过NT cEEG。19死了。脑电图严重性评分在TH和NT统计与结果(1 =好,年级3 =可怜)。其他脑电图特征关联较差的结果包括癫痫、不反应的背景,和痫性放电。在监测脑电图年级变化没有统计与结果。五个病人癫痫发作;所有发生在三年级患者脑电图背景,都有一个糟糕的结果。

结论:等级1和3在我们的脑电图严重性评分量表在TH和NT与结果。治疗癫痫发作在我们组没有改善的结果。

术语表

CA=
心脏骤停;
cEEG=
连续脑电图;
中国共产党=
脑性能类别;
ELAE=
情景低烈度事件;
全科医生=
广义痫性放电;
简易爆炸装置=
发作癫痫样的排放;
NCSE=
nonconvulsive癫痫持续状态;
NT=
正常体温;
TH=
低温治疗

脑电图描记器被用来协助确定心脏骤停后预后(CA)自1960年代以来,霍克蒂et al。1设计了一个脑电图量表预测神经结果在此设置。这种规模被发现有80%的准确性。某些“恶性”脑电图模式包括与脑电图描记器肌阵挛关联,2不反应的背景,3爆炸抑制和癫痫持续状态4已被证明与不良预后有关。其他模式,包括弥漫性慢波活动在没有恶性模式如爆炸抑制或广义痫性放电(gp),与一个更好的预后。5美国神经病学学会实践参数出版于2006年得出结首页论,特定的脑电波模式与贫穷相关的结果。6

低温治疗(TH)已经被证明可以提高神经系统的结果后,由于心室纤维性颤动心脏按压CA7照顾这些病人的标准。最近,连续脑电图监测(cEEG)已经被推荐在TH提供预后信息和监控亚临床发作和nonconvulsive癫痫持续状态(NCSE)。癫痫发作和NCSE已报告率为10% - -12%,8,9和已被证明是一个死亡率的独立危险因素。10低温抗癫痫作用,11然而CA患者癫痫发作可以发生尽管TH,9,12在复温,癫痫发作的风险可能会增加。

2009年,我们实现了一个协议来监控所有患者接受与cEEG CA。这里我们提出一个回顾性研究这个协议下的所有患者接受cEEG为了评估预后意义的脑电图异常TH和复温过程中发生。标准化脑电图的检查结果,我们创建了一个脑电图严重性分级系统,用它来年级EEG异常时的所有阶段。开始这项研究的一个目标是验证我们的评分系统关联的脑电图与临床结果严重程度等级。第二本研究的目的是检查治疗癫痫的临床效益过程中检测到在此设置。

方法

所有连续成人CA后放在TH-cEEG协议从2009年11月到2012年7月被包括在内。在我们的机构,病人复苏后心脏按压CA由于心室纤维性颤动,目睹了心搏停止的或无脉性电活动被捕,保持反应迟钝是谁放在TH最初的治疗与外部冰袋的协议。病人转移到周边社区的空气充满了2 L的冰盐水与降低体温的目标的目标33°C。入学后,冷却维护与外部冷却装置(太阳北极温度管理系统,CR巴德,路易斯维尔CO) 24小时保持目标温度33°C,这段时间电脑控制复温后0.25°C / h是开始。我们镇静协议由一丸四咪达唑仑在0.03毫克/公斤随后注入1 mg / h,然后滴定实现所需的里士满风潮镇静量表得分。注射镇痛是由静脉滴注芬太尼(通常是25微克/ h),,必要时为了方便通风或废除颤抖,神经肌肉麻痹与阿曲库0.4毫克/公斤丸紧随其后的初始注入4微克/公斤/分钟。

cEEG监测是建立前体温过低和复温后发起的。数字21-channel录音使用国际收购10 - 20电极位置和审查系统与视频监控进行标准的蒙太奇。录音不断监测脑电图监测技术员和一直持续到正常体温(NT)达到至少2个小时。据报道,急性变化或癫痫脑电图仪。cEEG每天审查是一个脑电图仪/标准制度实践和研究结果是急救护理团队沟通。

脑电图严重性分级系统是基于开发评估可用的文学和审查与整个脑电图咨询人员在我们的机构(表1)。在本研究中,脑电图是独立审查的1 2 electroencephalographers (A.Z.C.和J.W.B.)。脑电图是分级在每个阶段的TH包括体温过低,复温,NT。治疗癫痫是由neurocritical护理服务。NCSE被定义为存在电记录的发作没有配套的汽车视频检查或床边临床表现评估。在burst-suppression电记录的爆发,周期性边音的痫性放电,三相的波浪,和医生并不认为电记录的发作。最严重的研究发现了在每个阶段确定脑电图年级作业。

把这个表:
表1

脑电图cEEG发现心脏骤停后评分系统

外界刺激响应率是评估在每个病人镇静没有显示返回的良性EEG背景后NT。反应性测试包括观测临床和脑电图的变化发生在触觉和痛苦的刺激,声音组成的听觉刺激和鼓掌,眼睛打开的效果和视觉威胁每脑电图实验室的常规昏迷患者的脑电图记录的协议。脑电图背景的变化在日常的护理也指出。

电记录的癫痫发作被定义为有节奏的排放持续至少10秒显示一个明确的开始,抵消,与进化的频率、振幅分布,在其持续时间。癫痫发作被进一步分为焦或广义发作。急剧发作癫痫样的排放(IED)被定义为波状外形的波形。标准的定义(< 70毫秒)和峰值大幅波(70 - 200毫秒)。简易爆炸装置被分为焦或广义。情景低烈度事件(ELAE)被定义为双边同步衰减的背景活动,持续不到5秒,发生在背景上,不然就不被认为是抑制。13

相关的临床数据是前瞻性收集的2作者蒙蔽的脑电图分类(J.E.F.和A.A.R.)。根据大脑神经放电的结果是分级性能类别(CPC)。在这个分类,1级表示正常或轻微残疾;2级中度残疾,虽然病人清醒和警觉;三年级是应用于严重残疾患者意识;4级表明存在昏迷或持续性植物状态;五年级是分配给患者死亡或宣布脑死亡。对我们的研究的目的,等级1和2被认为是一个“好”的结果和成绩3 - 5被认为是“穷人”。14

统计分析,使用χ分类变量进行了分析2测试或Fisher精确检验。所有测试都是双向的p值< 0.05被认为是具有统计学意义。协会的脑电图结果与二进制结果(良好、差)被报道为优势比和95%置信区间。

标准协议的审批、登记和病人同意

本研究得到梅奥诊所的机构审查委员会的批准。所有研究对象知情同意了。

结果

54个连续患者TH协议下在我们机构CA都包括在内。额外的9例患者治疗,但没有在TH cEEG,不包括在内。共有51名患者与cEEG监测TH的所有阶段。cEEG之前停止和支持撤销恢复NT 3由家庭请求。的平均年龄为61.1岁(范围33 - 81,平均63.5);19(37%)是女性。

脑电图的发现

脑电图评分结果在每个阶段所示表2。在TH,绝大多数(n = 30, 56%)脑电图2级,6例(11%)有脑电图1级,和18例(33%)有脑电图三年级。在复温EEG等级保持不变,NT在大多数病人。对特定的脑电波模式(表3),14例(26%)显示爆炸抑制和13例(24%)有一个不反应的背景。16(30%)患者在TH简易爆炸装置。ELAE被认为在TH 22 (41%)。电记录的癫痫发生在5例(9%)患者。癫痫发作期间开始在4 TH和复温在1。癫痫都是广义和发生癫痫发作前三年级EEG背景(burst-suppression 4,全科医生在1)。NCSE发生在只有一个病人。

把这个表:
表2

脑电图在3年级阶段的低温治疗与cEEG监测

把这个表:
表3

特定的脑电图特征3阶段的低温治疗与cEEG监测

脑电图的变化程度在每个连续的阶段评估。没有改变被认为在38 TH和恢复NT之间(75%)。在剩下的9(18%)和4(8%)改善恶化。脑电图年级的恶化过程中,1患者的EEG背景从分散θ放缓(1级)焦三角洲放缓(2级),而其他3例发达爆发抑制模式(表4)。

把这个表:
表4

脑电图进化TH NT

临床结果

好神经结果出院33例(61%)患者,26人得分神经正常或有轻微残疾(中共1)。共21例(39%)有一个可怜的神经系统的结果和19(35%)住院期间死亡。

脑电图严重性等级在TH和NT和神经系统有强烈的联系结果(表5)。三年级脑电图在TH和NT相关神经系统较差的结果。患者的神经结果不佳,多数(16/21)显示在TH三级模式,和16/19的病人去世三年级脑电图。所有的癫痫发作和癫痫持续状态患者取得了良好的结果,尽管治疗。所有5例癫痫患者治疗通过增加注入咪达唑仑dose-already sedation-to实现发作停止使用。抗癫痫药物在4例(双丙戊酸钠= 2,levetiracetam = 1, fosphenytoin = 1), 4例,癫痫治疗后有所缓解,但3的患者继续展现gp脑电图。1例病人,可以控制癫痫发作之前支持被撤回。

把这个表:
表5

脑电图的相关性等级、癫痫和特定的EEG异常和临床结果

15个患者肌阵挛。13这些患者,肌阵挛与全科医生;在2例,肌阵挛没有EEG相关联。肌阵挛和gp患者,积极试图抑制肌阵挛和电记录的活动没有持续的有益影响。四个肌阵挛也电记录的癫痫患者。大多数临床肌阵挛和gp患者接受高剂量咪达唑仑。所有的肌阵挛患者死在医院p< 0.0001)。

有一个趋势支持之间的关联在TH EEG背景的演变和预后。9个复温后患者脑电图显示改善严重性等级;8有一个很好的结果。4恶化患者的脑电图,3有一个糟糕的结果。值得注意的是,3显示恶化三年级脑电图模式死了,而病人显示进展最大程度的二年级有一个很好的恢复。

讨论

脑电图异常分级基于我们的脑电图的那么严重程度分级系统与贫穷有关结果CA-TH队列。相反,一个良性脑电图(等级1)在低体温和NT一致预测良好的复苏。温和的脑电图严重程度(等级2)显示更少的预测价值。cEEG发现的变化过程中TH-rewarming-NT倾向于镜像功能(即结果。提高脑电图监测期间预示着更好的结果,反之亦然);然而,这些协会的统计力量有限的少数患者脑电图分级改变随着时间的推移。事实上,近四分之三的病人有相同的脑电图年级通过TH,复温,和NT。总的来说,这些发现支持脑电图的预后价值评分在这个人口。

脑电图异常的严重程度进行分类后,我们应用一个脑电图严重性分级系统开发我们的机构基于文献之回顾,通过我们部门的脑电图/癫痫教师的共识。这个评分量表设计成一个简单的分类方式脑电图的发现在这个病人预后的影响。霍克蒂et al。1分类从1960年代EEG背景分为5年级,总共10地基梁。这种规模的强调增加减缓和抑制的时期是与严重程度呈正相关,但没有考虑痫性活动或反应。Synek15在1990年提出了一个五年级量表评估急性脑损伤后脑电图的预后意义,已广泛应用于预测缺血脑病患者。然而,规模介绍了TH的广泛使用之前,和创伤性脑损伤患者包括在原来的验证。这是更复杂的比我们提出规模,5分歧和10细分,随后被分为良性的,不确定,和恶性模式。这些尺度具有挑战性的应用在当今的重症监护室时考虑药物和TH的影响。应该注意的是,标记为1级的模式和一些标记为2级中可以看到我们的规模适度镇静的设置,这是用于所有病人在我们的协议。标记为三年级的模式对我们的规模一直被认定为“恶性”缺血脑病文学模式。我们的研究证实的预后意义的发现不起化学反应的背景,据其他调查人员。4这项回顾性研究的结果是令人鼓舞的这种规模的潜在临床效用的CA-TH人口。然而,在一个更大的前瞻性研究进一步验证将需要执行,才能推荐广泛使用。

除了扩散背景放缓,最常见的脑电图发现ELAE的存在,在22例(41%)出现在TH和26(48%)在录音。一些研究人员推测ELAE代表发作的事件,这一发现与死亡率相关。13,16霍克蒂et al。1分类系统,ELAE会认为是4级,严重异常,与死亡率增加有关。然而ELAE并不在我们的系列与不良预后相关。这可能是由于使用的镇静药物干扰根据我们的协议。先前的研究评估后ELAE CA的预后意义进行实施前的患者中没有收到镇静药物。因此,我们的数据质疑的独立预后意义ELAE TH的设置。

α和θ昏迷被认为是三年级模式在我们的规模根据机构的经验,虽然有些已经确定了这些特定的模式不授予一个统一独立预后不良。17一个低温治疗期间无电抗的θ昏迷患者显示反应在复温,有良好的神经系统的结果。我们没有区分抑制破裂模式包含痫性放电和那些没有;都被认为是三年级的模式。因为只有一个患者抑制破裂模式在TH糟糕的结果,我们不能歧视时如果出现痫性放电影响预后的背景抑制破裂。

癫痫发作被发现在9%的患者中,低于其他研究报告的cEEG监测期间在CA。18这可能是部分原因在于不同癫痫是如何定义的。例如,我们不认为医生是发作在这项研究中,而其他人,特别是持续放电持续≥2或2.5赫兹。9,12标准化的术语和interobserver协议接受标准的应用脑电图在急救护理环境中被证明是具有挑战性的。19争议的脑电图癫痫发作和癫痫持续状态的定义仍然存在,尽管发表建议的定义。20.这些因素可能有助于interinstitutional变化在发作率在CA / TH系列报道。我们的数据不支持临床受益于癫痫检测和治疗。我们所有的电记录的癫痫治疗的患者已经贫困的结果。其他人已经报道更有利的结果在CA / TH nonconvulsive患者癫痫发作和癫痫持续状态(但不是在)TH后发生。21值得注意的是,我们群的癫痫只发生在其他严重的患者脑电图异常;因此,我们的数据不能排除患者治疗癫痫发作引起的潜在好处,更有利的脑电图基线。说,明显受益于积极识别癫痫治疗需要建立如果cEEG建议癫痫检测的迹象在这个人口。22

我们的数据提出问题是否cEEG提供预后价值大于“抽查”心脏骤停后脑电图。EEG在TH,复温,NT提供预后信息,但在大多数患者脑电图年级没有改变长期改变预后评估的记录。离散电记录的癫痫患者,恶性EEG背景模式出现癫痫发作之前,和爆炸抑制痫性放电起始的cEEG在座。这是一致的与另一个系列的所有NCSE病例发生在16小时的心脏骤停。9CA与其他神经损伤的不同之处在于,癫痫发作的时间似乎遵循着一个相当可预测的演变过程。额外的劳动和费用相关的cEEG需要明智地应用。未来的研究与大量的病人可能帮助开发一个以证据为基础的算法方法促进病人的选择最有可能受益于TH cEEG管理。

我们研究的主要优势是,所有详细综述了脑电图2 electroencephalographers盲的临床结果。我们的研究也有一些局限性。我们的队列大小不足以允许结论性的亚组分析确定个体的预后影响脑电图的发现,包括电记录的癫痫,NCSE或不同形态的抑制。药物用于病人舒适/机构协议潜在混杂对脑电图的影响不能被控制在一个回顾性研究。剂量的镇静药物要求个体变异,以确保足够的镇静水平和维护的最优通风和血流动力学的稳定。虽然深度镇静可能影响脑电图评分结果,我们认为它可能起到了重要作用协会以来我们遇到更严重的脑损伤患者在深度昏迷,因此倾向于接受低剂量的镇静剂。临床医生意识到脑电图的发现当讨论预后与家庭。脑电图结果的几个因素之一用来估计预后,从来不是孤立的考虑。

作者的贡献

艾米z Crepeau博士:研究设计、数据收集、数据分析、统计分析、绘图的手稿。亚历杭德罗a . Rabinstein MD:协议设计,数据分析,起草的手稿。詹妮弗·e . Fugate:数据收集、数据分析、起草的手稿。Jay Mandrekar博士:统计分析。Eelco Wijdicks, MD:协议设计、起草的手稿。罗杰·d·怀特博士:协议设计,起草的手稿。杰弗里·布里顿医学:研究设计、数据收集、数据分析、起草的手稿。

研究资金

没有针对性的资金报告。

信息披露

作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org为充分披露。

脚注

  • 去首页Neurology.org为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。

  • 收到了2012年6月7日。
  • 接受2012年9月13日。

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