文摘
背景:溶栓治疗急性中风(< 3小时)不会对死亡产生重大影响和依赖,除非它都可以访问更多的病人。
摘要目的:缺血性中风患者,以确定为什么没有收到第四TPA和评估的可用性治疗缺血性中风患者。
方法:连续急性缺血性中风患者前瞻性地确定在大学教学医院1996年10月和1999年12月之间。额外的缺血性中风患者未发现承认三种其他医院在卡尔加里地区在研究期间。牛津社区中风项目分类是用来记录类型和中风。
结果:2165年中风患者呈现大学医院,1168年(53.9%)诊断为缺血性中风,31.8%与颅内出血(颅内蛛网膜下腔,或硬膜下),并与TIA 13.9%。延迟表示急诊科超出3小时排除73.1% (854/1168)。主要原因包括不确定的时间上的延迟发作(24.2%),病人等着看看症状会改善(29%)、延迟引起的转移从一个偏远的医院(8.9%),和高高医院的治疗(5.7%)。缺血性中风患者的百分之二十七(314/1168)的承认经济大潮发病后3小时内,84名(26.7%)患者接受静脉TPA。排斥的主要原因在这组患者(< 3小时)轻度中风(13.1%),临床改善(18.2%),认为协议除外(13.6%)、急诊科转诊延迟(8.9%),和重大疾病(8.3%)。这些患者被认为是太温和或记录有明显改善,32%仍依赖在出院或死亡在住院期间。整个地区有1806缺血性中风患者(卡尔加里承认所有四个医院)。本研究期间,4.7%收到IV TPA。
结论:大部分患者无法接受TPA对急性缺血性中风,因为他们不不很快就到达了医院。这些患者在3小时内,27%接受进一步治疗,但31%被排除在外,因为他们的症状被认为过于温和或迅速改善。随后,三分之一的患者导致依赖或死亡,将质疑最初的决定不治疗。
溶栓(组织纤溶酶原激活物)是第一个有效的治疗急性缺血性中风。1国家神经疾病和中风研究所rtPA研究小组证明16%的绝对增加独立生存与溶栓在安慰剂。有利于社区将是一个额外的160个独立的幸存者每1000名患者。实现治疗的影响存在的疑虑,只有数量有限的中风患者可能有资格获得颅内出血的危险,都有一个关联的过剩。2、3⇓溶栓对于急性缺血性中风,例如,可能对中风的结果,但没有实质性影响人口的总体效果比一个更强有力的治疗如阿斯匹林,除非它可以安全地超过少数的病人。4
本研究的目的是确定为什么中风患者没有接受溶栓治疗与一个活跃的协议管理中心在急性缺血性中风溶栓。这些信息可以帮助我们更好地了解中风组需要目标来改善病人的资格和受益于溶栓。
方法。
这项研究是中风患者使用未来的执行注册表,连同一个图表回顾山麓医学中心(FMC)从1996年10月到1999年12月。缺血性中风患者承认其他卡尔加里医院被确定出院ICD-9CM代码(433、434和436年)为相同的一段时间。病人承认多个医疗机构同期住院的追踪,因此不重复计算。卡尔加里中风程序被描述。6疑似急性中风患者发病6小时内紧急修复的紧急医疗服务(EMS)的大学教学医院(FMC),排水区人口140万人。6病人不是由EMS运输指令或展示6小时后可能会承认三个卡尔加里医院之一。
我们首先回顾了中风招生融合。通过急诊科病人在融合了未来的日常应急部门的审查航海日志和进入电脑数据库。表格是填写的标准化研究中风护士在所有中风患者急诊。这个不能被执行,从医院信息提取图表。入选标准包括承认诊断急性缺血性中风、TIA、脑出血、蛛网膜下腔出血。综述了这些病人的病历。患者被排除在外,如果他们有一个最终放电诊断中风。
“合格”与缺血性中风患者被定义为呈现医院在3小时内出现症状。中风的类型决定从神经系统检查和神经影像学(CT或MRI)测试。中风的诊断是如果有快速发展的临床症状或体征焦或全球脑功能丧失,症状持续> 24小时或导致死亡,没有明显的原因除了血管起源。7局灶性神经赤字比中风和其他原因被排除在外的适当的调查。CT或MR脑成像分化颅内蛛网膜下腔出血或脑梗塞。在蛛网膜下腔出血的情况下被怀疑,但不能排除CT进行腰椎穿刺。综述了所有中风患者通过专家中风神经学家,一般神经或神经外科医生。缺血性中风患者被分配给一个四组根据《牛津社区行程计划(OCSP)分类。8我们假设中风类型和偏侧性可能与时间相关的演讲。5
在中风发作被定义为病人或证人的时间首先指出一个明确的神经系统异常。如果症状首先指出在觉醒或未注意到的,在发生时记录为病人最后被看见。中风的时间分为六个时期:< 3小时,3 - 6小时,6 - 12小时,12 - 24小时,> 24小时,和未知。对于那些病人急性中风后3小时内出现症状,被排除在溶栓治疗的原因被确定使用标准化的数据收集形式。中风的严重程度(美国国立卫生研究院的中风尺度评分(署))是回顾性的9从图表记录,出院小结和放电结果被确定。当神经影像学异常记录排除病人治疗,回顾性综述CT扫描的neuroradiologist,独立于病人的细节。3小时后病人的中风,原因延迟寻求医疗关注类似的记录。
使用数据库相结合,我们估计的公共卫生影响溶栓在卡尔加里的中风。我们以前公布的溶栓的经验。10最佳可用的分析溶栓疗效数据经历急性缺血性中风患者到达医院下3小时(独立生存绝对增加16%)。1、11⇓独立生存是定义为一个改良Rankin的评分为0 2。症状性脑出血构成严重不良事件。
排斥和时间延迟的主要原因提出了频率表。的χ2测试或Fisher精确检验是用来评估之间的关系表示和中风之间的分类和表示时间和中风。
结果。
总共有2165例急性中风患者在研究期间承认融合:1168(53.9%)缺血性中风,颅内出血,16.5% 9.6%蛛网膜下腔出血,硬膜下出血5.7%,13.9% TIA (图)。本系列的颅内和蛛网膜下腔出血的发生率高于大多数以社区为基础的研究,可能是因为倾向于承认更严重的中风患者的神经外科转诊中心。121168名缺血性中风患者的平均年龄为69.7±14.2岁,51.9%为男性。中风的频率类型如下:20.1%总前循环综合征(tac), 33.5%部分前循环综合征(pac), 15.3%后枕循环综合征(poc),和22.3%前循环腔隙综合征(lac)。OCSP中风分类在104年很难分类或不可用(8.7%)的病人。
OCSP中风患者类型的百分比呈现3小时以下如下:41.4% tac, 32.7% pac,虫胶poc的22.2%,和23%。患者有更高比例的tac(41%)呈现在3小时内比在任何其他时期(p< 0.001)。更高比例的漆或poc患者(73%)3小时后就医(p< 0.05和p< 0.01)。没有差别的pac (31%;p= 0.34)。我们没有发现演讲的行程和时间之间的关系(p= 0.35)。
百分之二十七(n = 314)的急性缺血性中风患者承认在3小时内出现症状。共有84名(7.2%)患者接受了治疗静脉溶栓在卡尔加里医院除了FMC (2)。署这些治疗病例中值为15。46例(54.8%)是独立的(Rankin的评分为0 2)在3个月,有六个出血症状(7.1%)。假设需要与溶栓治疗6例1独立的结果,14个人可能从治疗中受益。11进一步16缺血性中风患者根据协议收到了动脉内的溶栓底动脉血栓形成13和严重的大脑中动脉中风,否则将被排除在静脉溶栓,因为3小时期限超过或有其他禁忌症,如最近的手术。14
将符合条件的患者排除在溶栓治疗的原因了表1。32例(32%)患者被排除在治疗,因为他们认为有了明显改善。21例患者记录主要有电机改善,但只有其中一个病人出院独立。
协议排斥的主要原因包括严重中风obtundation (n = 12), CT异常(亚急性中风[n = 2],白质病(n = 3), CT早期缺血性改变(n = 6),大面积的hypodensity > 50%的大脑中动脉(n = 2),一个“老”中风(n = 1),怀疑肿瘤[n = 1]),近期手术或心肌梗死(n = 5),癫痫发作和中风(n = 2)证实,高血压(n = 3;最高读数低于185/110毫米汞柱),华法林使用相关国际标准化比率(INR) > 1.4 (n = 6),和阿司匹林预防(n = 1)。五的严重中风患者接受动脉内的溶栓(所有可疑的基底动脉动脉阻塞),连同最近的前心肌梗塞病人,还有一个最近的冠状动脉手术。15个患者被排除在外,因为神经影像学异常或早期CT缺血性改变,只有4被认为当回溯治疗禁忌症。所有三个患者被排除在外,因为高血压血压读数低于阈值的185/110毫米汞柱。牛津斯托克分类、NIH卒中严重程度量表,出院病人详细的结果表2。主要原因延迟就医的患者,他们是不确定的时间在发作,忽视或等着看看症状改善,和有组织的困难从周边社区医院的时间(表3)。
我们发现638例缺血性中风患者承认的其他三个卡尔加里医院在研究期间,给予1806缺血性中风患者承认卡尔加里医院。因此,总数的4.7%收到静脉溶栓治疗(5.5%接受静脉或动脉内的溶栓)。
讨论。
这项研究已经确定的一些主要原因除溶栓治疗。这次讨论的目的,我们划分适当的一些困难识别患者介入治疗为那些可以想象付诸实施(组织措施,医务人员和患者教育)和1目前仍在调查(缺血的神经与血管的成像,代理标记)。
院前和医院基础设施需要精简处理具有高优先权的缺血性中风。6延迟发生在急诊分诊,中风小组的联系,获取CT扫描,决定开始治疗。所有应急部门人员教育的重要性迅速治疗时间以及“door-to-needle”,也许,一个单独的快车道疑似急性缺血性中风患者是至关重要的。
许多病人资格的问题甚至更相关的农村社区。超过10%的患者可能有资格获得治疗他们不给当地医院第一(溶栓是不可用)或直升机救护车已经可以覆盖大部分的距离。允许EMS绕过周边医院,病人中风中心,应该增加符合条件的患者的数量。15中风患者的院前检查通过EMS一直有问题,16但是一项新的筛选评估,洛杉矶送往医院之前的中风屏幕,17已经显示出很高的积极和消极的预测价值。运输距离太大,远程医疗可能允许更大的可访问性的治疗。18
另一个重点是临床医生的保守解释溶栓的合格标准,引发的担心溶栓治疗会引起严重或致命出血并发症。19最近的大手术,出血素质,和重大疾病可能带来不可接受的风险,但大多数发表的可能只有相对禁忌症。1目前,唯一的CT排斥治疗是颅内出血。脑栓塞CT早期缺血性改变,小血管疾病,从之前的中风没有禁忌症。严重的中风和中风obtundation不应被视为禁忌症,除非CT扫描显示大hypodense地区。20.在高血压脑出血病人的风险仍然是有争议的。阿司匹林预防不违反治疗。没有证据为扣缴溶栓治疗老年人适当地选择病人。21
的一个主要发现在这项研究中,32%的患者被认为是轻微或显著改善神经症状都依赖在住院期间出院或死亡。一个反复出现的原因是电动机的改善症状,但是分辨率并不是完整的治疗医生曾希望,离开病人深刻dysphasic或禁用忽视和/或注意力不集中。许多的患者排除在溶栓治疗,因为治疗医师认为有禁忌症可能从治疗中获益,仍受到的待遇按照国家指导方针。需要努力识别患者不太可能改善或恶化不干预。临床评估可能是不够的。22神经与血管的影像与多通道MRI或经颅多普勒检查显示“风险组织”或持久化血管闭塞。颅内动脉阻塞患者持续大,例如,在神经功能恶化的风险。23
虽然几个调查人员认为需要改善中风识别,24中风教育的影响表现在很大程度上是未知的。我们发现在这项研究中,29%的患者3小时后已经认识到他们的症状但选择不寻求医疗关注。进一步广泛的和重复的公共教育需要增加警告标志的认识,治疗中风的危险因素和可用性。后者因素不应被低估,中风被广泛认为是无法治愈的。
不确定症状出现的时间是一个主要的原因被排除在治疗(32.9%)。许多这样的病人可能受益于治疗如果代理脑缺血的标志可以可靠地确定。严格的时间窗口不代表人类神经元缺血的病理生理学。临床经验和实验证据指向宽个人间潜在的变化可挽回的脑组织甚至从出现症状到8小时。25
增加的比例急性缺血性中风患者溶栓治疗的是当代医生面临的重要挑战。通过积极解决一些的原因不包括治疗和识别患者的死亡风险或依赖,可以治疗更多的病人。接受偶尔的“医源性”问题的必要性来实现整体效益难以采取了许多临床医生。溶栓治疗的好处在这个社区可能出现温和,但潜在的公共卫生影响,如果5%的60000年招生每年在加拿大获得了治疗缺血性中风的储蓄每年500个病人从死亡或依赖,假设治疗可以作为安全有效地管理国家神经疾病和中风研究所的试验。改进的可访问性和更高的治疗率,更多的可以拯救。我们不建议在中风患者溶栓治疗的滥用,人们越来越清楚的认识到一些子组不受益于这种疗法。11日,26日27⇓⇓溶栓治疗的成功依赖于适当的管理治疗尽可能多的中风患者是可行的。
确认
支持部分由加拿大健康研究所,阿尔伯达省的心脏及中风基金会/ NWT,阿尔伯塔和传统医学研究基金会(A.M.B.)。
- 收到了2000年的11月2日。
- 接受2001年1月6日。
引用
信:快速的网络通信
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回复芬克等。
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为什么中风患者排除在TPA治疗?:分析病人的资格
