文摘
摘要目的:两分的信度和效度的评估神经退行性痴呆的临床诊断标准。
背景:两分的广告一直探索的诊断的准确性,但很少有准确性研究进行性核上的麻痹(PSP)和额颞叶痴呆(FTD)。此外,没有同步精度研究在混合样本的患者大脑皮层和皮层下神经退化过程。
方法:四个有经验的临床医生回顾了第一次访问记录的临床数据抽象40病理诊断精神错乱。要求他们NINCDS-ADRDA标准申请广告,PSP NINDS-SPSP临床标准,隆德和曼彻斯特FTD标准,共识路易体痴呆的临床诊断指南(下文)。
结果:PSP的广义广告κ为0.73,0.82,0.75 FTD,和下文0.37。κ池测试显示显著统计学差异下文和其他疾病过程,而且没有观察到的差异在广告中,FTD, PSP。PSP的意味着广告的敏感度为95%,75%,97% FTD,下文34%。PSP的意味着广告的特异性为79%,98.5%,97% FTD,下文94%。
结论:我们发现改善两分的临床医生对AD的诊断可靠性与先前的研究相比。同样,有一个近乎完美的和实质性的PSP的诊断和FTD两分的协议。广告的诊断的灵敏度高,尽管医生过度治疗这种情况。然而,有一个合理的PSP和FTD的诊断准确性。临床表现的异质性下文亦显著影响两分的协议和准确性。使用多个皮质和皮质下痴呆诊断标准增加了临床诊断的准确性。
临床标准的准确诊断的发展改善了导致痴呆的神经退行性疾病的研究。临床病理的研究在广告发现精度小于50%临床标准的发展1和80年的100%。2- - - - - -6研究者还开发标准诊断少形式的痴呆,如额颞叶痴呆(FTD)7和进行性核上的麻痹(PSP)。8- - - - - -11最近,neuropathologic系列发现高达25%的路易体痴呆患者脑(磅),有时孤独,有时与广告有关。12,13这使得调查人员开发临床和病理标准痴呆磅(下文)。14- - - - - -16
退行性痴呆的我们的知识增加,临床医生和研究人员提供几套不同的痴呆疾病的临床诊断标准。因此,实践和理论重要的研究这些不同的诊断标准的准确性在一群患者皮质(例如,广告,FTD)和皮层下(例如,PSP)痴呆或在那些能将症状(例如,下文)。
两分的可靠性是一个必要的先决条件的有效性。可靠性研究是重要的临床标准的解释澄清差异导致诊断的分歧。效度研究提供的信息因素,导致不准确的病理诊断。当前的临床标准的广告(如dsm - iv,17CAMDEX18),NINCDS-ADRDA标准19显示一个更好的程度的两分的(可靠性和有效性)在临床医生与其他标准。5,20.- - - - - -24然而,两分的没有可靠性测试频繁的形式的痴呆越少,尤其是在多个疾病进程的上下文中,导致认知障碍。
在这项研究中,我们调查了两分的信度和效度的四个临床诊断标准:NINCDS-ADRDA标准广告,19隆德和曼彻斯特FTD,标准7NINDS-SPSP PSP的标准,8指南和共识和路易体痴呆的临床诊断。14NINDS-SPSP标准PSP和共识指南下文分类患者的临床诊断为“可能”和“可能的”程度的确定性诊断的基础上每个条件的存在。相比之下,“可能的”广告的诊断根据NINCDS-ADRDA标准是当存在典型的临床综合症,但有发生变化或临床过程,或者在其他系统或脑疾病可以影响大脑的认知功能。隆德和曼彻斯特FTD的标准没有建立任何程度的确定性和现在的列表与FTD相关核心和支持诊断功能。25此外,痴呆的存在对下文的诊断至关重要,广告,和FTD,但这并不是对PSP的诊断,因为这些病人并不总是有痴呆最初的陈述。然而,超过50%的PSP患者额叶功能1年内出现症状。26,27
方法。
临床资料综述了从40病理证实了精神错乱的患者获得四个有经验的临床医生知道病人的初始分类或病理诊断。临床医生的三个行为神经学家和一个精神病学家目前从事研究和临床实践痴呆和其他与年龄有关的神经精神障碍患者。每个病人接受广泛的筛选,包括通用医疗、神经、精神、社会工作/护理和神经心理评估。33例患者痴呆的一项纵向研究的一部分在匹兹堡大学,20.,28和7是研究所的退化性疾病和中风。29日没有一个临床医生参与评价的受试者。
关于每个主题是抽象的信息从临床记录到一个标准化的形式由一个神经学家(K.E.C.)和编码验证由另一个(O.L.L.);既不参加的准确性研究本身。年龄、性别、构型,教育水平,提出投诉,病史,目前的药物,脑电图报告,核磁共振的结果为每个病人都被记录下来。结果的身体、精神和神经系统检查以及血液和其他实验室检测相关认知障碍也指出。本研究的目的,我们为评级机构提供了信息获得的第一个临床检查。
每个表单包括大量细微精神状态检查(MMSE)、30.马蒂斯痴呆量表(mdr),31日临床痴呆评定,32和祝福为日常生活活动量表。33此外,表单包含一个列表的每门学科的认知领域受损(如记忆、语言、判断/抽象思维、关注/浓度、视觉空间的,和visuoconstructional功能)基于神经心理检查。
精神病信息包括结合标准轴紊乱34汉密尔顿抑郁量表。35神经信息包括颅神经的详细信息、电动机的语气(如gegenhalten,齿轮,铅管,痉挛状态),异常的动作(例如,震颤、运动障碍、肌张力障碍、肌阵挛),外星人手综合症,力量,深部腱反射,足底响应,小脑测试、步态、感官测试(例如,针刺、振动、立体感觉,graphesthesia),姿势不稳定,动作迟缓,释放信号,异常的演讲,buccolingual实践,四肢实践,神经异常(例如,直立性低血压,括约肌失禁),和历史的频繁的瀑布。严重性的锥体束外的信号测量与帕金森症的纽约大学的规模36和严重性Hachinski缺血性脑血管病(CVD)的规模。37
研究样本包括10广告,患者8下文,8与FTD(7额颞叶退化类型和疾病一挑),8 PSP, 2 corticobasal变性(CBD),与PD 3, 1与多系统萎缩(MSA)。下文的患者也有neuropathologic广告的证据。
表1显示了患者的人口统计学和神经精神特征。FTD患者早期年龄研究入口和年龄出现症状。广告和下文MMSE得分低于患者患者PSP, FTD,和其他疾病过程。纽约大学规模震颤麻痹分数更高的PSP和其他疾病患者过程中相对于广告,下文,FTD。
痴呆的诊断。
痴呆的诊断是基于认知功能进行性恶化,在缺乏可逆痴呆的原因,和历史的认知异常的发病之前正常的智力功能。患者损伤在至少两个认知域,这并不一定包括记忆。38
统计分析。
广义κ统计数据被用来检查两分的在四个临床可靠性。协议的强度设计为贫穷(κ< 0),轻微(κ= 0到0.20),公平(κ= 0.21 - 0.40)、中度(κ= 0.41 - 0.60),实质性的(κ= 0.61 - 0.80),和近乎完美的完美(κ= 0.81 - 1.0)。池测试确定κ值之间的意义。使用卡方和单向方差分析与事后比较分析应急表。
敏感性,特异性,阳性预测值(PPV)以及阴性预测值(NPV)的确定是通过比较临床医生的诊断与病理诊断。灵敏度是指的概率的临床诊断疾病的neuropathologic疾病的存在。PPV的概率是指在疾病的临床诊断的疾病。特异性的概率是指没有疾病的临床诊断疾病的neuropathologic缺席。NPV的概率是指没有疾病的临床诊断没有它。39这些指标是计算两次。首先,我们分类的病人是否有提到的条件(即诊断。可能,可能)。第二,我们应用更严格的标准,认为病人只有一个条件,如果临床医生使用一种“可能”的诊断。
结果。
表2显示了临床医生的个人诊断的总结。临床诊断的广义κ广告为0.73岁(范围0.58 - 0.83),0.82 PSP(范围0.72 - 0.91),0.75 FTD(范围0.54 - 0.90),和下文0.37(范围0.10 - 0.55)。κ池测试显示出统计上的显著差异之间的协议下文和其它痴呆的诊断,而且没有观察到的差异在广告中,FTD, PSP。可能的广告的广义κ是0.59,可能0.75 PSP,可能下文0。敏感性和特异性以及PPV和NPV的临床诊断标准所示表3。
讨论。
本研究揭示了高两分的诊断协议使用最近开发的PSP和FTD的临床诊断标准。此外,临床医生的诊断取得了更高级别的协议广告与先前的研究相比。20.- - - - - -22,28在早期的研究中,kappa值范围从0.36到0.65,20.- - - - - -22和最近的协议增加到0.72。23,28然而,一些痴呆疾病的诊断的可靠性还不完美,即使是有经验的临床医生。最大程度的协议0.91 PSP(几乎完美的可靠性),最低的是0.10为下文(几乎没有协议)。然而,即便如此,高水平的两分的协议并不一定保证诊断的有效性。
一般因素影响信度也会影响效度。首先,评级机构的临床经验和他们的医学专业可能改变的诊断。3,20.,40例如,精神病学家可能体重对行为症状的诊断更有可能,而神经学家可能这样做马达的迹象。此外,熟悉与诊断标准,临床医生可能会增加协议的水平和有效性。虽然NINCDS-ADRDA标准广告自1984年以来,一直在使用标准FTD, PSP,下文是最近的,没有一个医生曾用NINDS-SPSP标准。
第二,信息的数量提供给临床医生是至关重要的;我们希望找不到协议和有效性临床医生当信息来自第一个诊所访问时神经行为综合症可能没有发育完全。相比之下,预计当临床医生有一个更好的协议的总结整个疾病的临床过程。在这里,我们只提供了基本的信息检查,允许我们测试的诊断标准的第一印象,临床医生可能从任何病人。在目前的临床环境中这可能是唯一的专家与患者接触。
提出了临床信息的方式也会影响诊断精度(即。标准化的形式和完整的临床记录)。我们的评级机构获得标准化总结患者的临床检查,确保每个病人给每个临床医生和相同的临床信息,每个临床医生在评估这些患者使用相同的测量过程。
第三,代表一个病理条件的研究群体会影响诊断的可靠性和有效性。41临床医师比例很高的期望找到一群患者的病情有针对性的将overdiagnose障碍,人为地抬高,或者改变,变化的诊断的可靠性。这是特别明显的广告,大多数的研究测试精度不成比例的大量的广告样本情况下(在临床实践中最常见的类型),但有一些其他疾病患者。本研究的临床医生都不知道样品的成分,但意识到广告包含以外的其他障碍,可能减少的影响考官的基本利率预期的可靠性和有效性的措施。
第四,对痴呆的定义的解释会导致困难的可靠性和准确性研究使用不同的临床标准。23,28dsm - iv的17痴呆临床标准需要内存赤字和至少一个其他区域的认知的影响(例如,失用症、失认症、失语、执行赤字)。相比之下,NINCDS-ADRDA临床标准要求,只有两个领域的认知影响,不一定是内存,虽然他们状态记忆缺陷必须进步。这里,我们痴呆定义为赤字的存在两个方面的认知,不一定是内存,让临床医生分类痴呆症状,包括相对保存记忆功能,如FTD(28)病人或CBD(病人35)。此外,尽管痴呆的存在是没有必要对PSP的诊断,和大多数PSP患者没有痴呆症状出现,所有PSP患者纳入本研究有认知障碍,和两个有严重综合症。在这种背景下,似乎痴呆的严重程度会影响可靠性(病人11)和准确性(病人14)的PSP的诊断。
阿尔茨海默氏症。
另一个潜在的存在导致痴呆的病人,否则可能满足所有NINCDS-ADRDA临床标准广告产生最大的诊断意见。特别是,混合产生的心血管疾病的诊断结果。在某些情况下,临床医生认为广告和心血管疾病独立的痴呆综合征和分类的病人有可能与CVD的广告;在其他情况下脑血管因素最小化,病人被划分可能广告(患者5、8、9和20)。同样,他们分类实验结果表明甲状腺疾病患者有可能广告(病人7)。这个使用多个诊断代表缺乏严格遵守NINCDS-ADRDA临床标准和已经在其他可靠性研究报告。20.此外,由于我们不包括轻度痴呆AD患者,或nondemented患有轻度认知障碍,NINCDS-ADRDA标准没有测试的情况下有一个广告的可能性。
有高灵敏度的广告(95%)但PPV特异性(79%)和相对较低(61%),反映出overdiagnose倾向。事实上,PPV特异性(82%)和(61%)仍低,即使我们用更严格的标准可能的广告。临床医生患者分为有广告其他皮质(例如,FTD)(病人30、31日和34)和皮质下痴呆表现皮层神经心理功能障碍(病人38)。痴呆综合征患者可能出现更多类似的进步,这使得它很难区分它们,只有患者或耐多药。在某种程度上可以区分痴呆综合征与占主导地位的皮层和皮层下病理学,42另外,更敏感的神经心理措施可能会提高特异性。
进行性核上的麻痹。
有一个高水平的两分NINDS-SPSP PSP的标准协议,类似于其他测试标准。29日最常见的来源之间的分歧是可能的和可能的PSP。相比这些修饰符是用于广告的方式诊断,可能和可能的PSP表示程度的确定性的诊断。然而,临床医生不当使用术语“PSP”表明,第二个疾病过程导致病人的认知和神经症状,如心血管疾病患者(11)或维生素B12缺乏(病人13),就像他们的广告。NINDS-SPSP标准没有提到如何应用这些条件的情况下与全身系统性或中枢神经系统的条件会影响PSP的临床表现,但指定的存在心血管疾病是一种排除标准。临床医生发现了一种承认,心血管疾病的存在和维生素B12缺陷可能影响认知演示使用术语“可能的PSP,”后的当前解释NINCDS-ADRDA标准可能广告(广告与其他疾病过程共存时)。然而,将来它可能是更好的表明PSP与其他协会的条件可能影响它的表现和课程,在临床实践中常见,通过使用术语“相关”。
尽管如此,NINDS-SPSP标准有一个最佳的PPV特异性(98.5%)和(96%)、类别的甚至可能独自PSP (PPV特异性和可能的PSP是100%),和一个相对良好的灵敏度(50 - 75%)。Underdiagnosis主要关注在使用这些标准,在某些情况下,这也许是不可避免的。例如,痴呆综合征的存在,轻微的震颤麻痹,和正常眼外运动导致临床医生诊断病人有可能PSP或帕金森病痴呆病人(14)。此外,NINDS-SPSP标准比以往更准确。Litvan et al。29日检查四个PSP临床标准的准确性,9- - - - - -11和他们的灵敏度范围从13 - 55%。
与路易体痴呆。
下文的诊断的可靠性差,符合Litvan et al .,39发现只有一个公平(κ= 0.38)下文的可靠性水平。相比之下,麦基斯等。43报道一个温和的近乎完美的协议为下文(κ= 0.50 - 0.87)。已经指出,样品成分可以解释,在某种程度上,这些研究之间的差异,与广告,麦基斯等人研究了病人,下文,血管性痴呆,而Litvan等人研究了多个大脑皮层和皮层下患者疾病(例如,选择病,下文,PSP, MSA, CBD, postencephalic震颤麻痹,克雅二氏症,惠普尔氏病),但包括一些广告案例,所有与锥体束外的迹象。此外,尽管Litvan等人并未对下文使用标准化的临床标准,我们的临床医生使用下文的共识临床诊断指南。然而,我们不包括患者“纯”下文,这可能让我们只测试可靠性最困难的情况下,下文与AD病理相关。
意味着PPV敏感性(34%)和低(55%)为下文的诊断意味着高的特异性(94%)表示,我们的临床医生更好地识别non-DLB病例比下文的案例。下文的灵敏度低与先前的研究相比。事实上,大型et al。44发现一个敏感性为79%,特异性为100%,路易体痴呆的发生和麦基斯et al。43发现敏感性为90%,特异性为97%。
诊断AD和下文之间的界限是很难识别。在某些情况下,临床医生使用术语“可能的广告”和最小化下文症状的存在,而在其他情况下,他们使用术语“下文”表明,广告和下文在场(患者20、21、23和24)。有趣的是,这些评级机构使用术语“可能的下文。“这可能是由于临床医生overdiagnose广告的趋势或难以确定的核心症状和体征下文亦不同于观察到的广告。
尽管下文描述为包括感觉器官的变化,这可以从正常功能到弗兰克的波动警觉性和谵妄。差异化的轻微波动的意识从周日嗜睡(皮质和皮质下痴呆常见)是很困难的。然而,当明显改变的警觉性发生谵妄的情节,所有临床医生同意下文的存在(病人22)。虽然幻觉比广告更频繁的下文,43,44并为下文是一个可靠的预测,39他们可以发生在其他皮质和皮质下痴呆。45事实上,这里使用的PSP和FTD病人没有出现幻觉,而且没有观察到的统计差异之间的比例下文患者幻觉(37.5%)、广告(20%),和其他疾病过程(20%)(p= 0.18)。
锥体束外的迹象可能有助于区分下文广告或FTD的早期阶段,但这是晚期病例的更加困难(病人21日和26)。此外,他们不能区分下文从其他痴呆和帕金森症有关。我们的研究结果表明,下文还经常误诊,临床诊断指南共识下文是次优的。39,46或者,可以说困难诊断下文不是因为弱点的标准,但是因为磅neuropathologic频谱的一部分广告,有时没有临床表现可以存在。
额颞叶痴呆。
FTD的两分的协议是可观。最常见的分歧在于FTD和额叶综合症患者之间的广告。此外,额叶症状的存在与帕金森症的另一个来源是评级机构之间的分歧。隆德和曼彻斯特FTD的标准不提供一定程度的确定性(如可能,可能的),但他们提供核心的诊断功能,通常在FTD观察。25因为很难区分临床上额颞叶退化从选择的疾病,47这些标准不要试图独立分类这些实体。然而,他们neuropathologic分类包括额颞叶退化,选择病,额叶退化与运动神经元病有关。在我们的研究中,没有一个医生试图分类的病人有选择的疾病。这些结果不同于Litvan et al .,40发现一个温和(κ= 0.54)的协议识别大脑额叶类型痴呆患者的病理诊断的疾病。然而,他们并没有为他们的评级机构提供一套诊断标准。
高敏感性和特异性的诊断FTD发现在这项研究中表明,隆德和曼彻斯特的使用标准可以提高诊断的准确性。相比之下,门德斯et al。48发现,只有25%的患者选择正确的疾病诊断临死前的,和Litvan et al。40发现了一个意味着皮克病的敏感性为43%。然而,尽管高精确度在这项研究中,观察到在某些情况下,临床医生诊断FTD广告,在一个案例中克雅二氏症或正常压力脑积水病人(33)。后者病人迅速进步电动机综合征(例如,频繁的下降,严重的步态问题,构音障碍,尿失禁)和他的认知能力逐渐恶化,冷漠、抑郁情绪、社会退缩。
早期行为异常的存在是FTD的特点,38,49这通常有助于临床医生FTD有别于其他皮质性痴呆。然而,FTD的行为异常可以异构,从广告有时难以区分。在这项研究中,医生可以分类为FTD不仅患者最初面对重大破坏性的社会行为(例如,抑制解除,社会不相称,刻板印象/持续的行为),而且那些标志着冷漠,情绪不稳,或抑郁。38,49神经心理学的可用性措施,表明额颞叶损害(例如,语言流畅和注意力/抽象思维赤字相对视觉空间的保护和visuoconstructional能力)与精神信息是一个重要的因素影响了精度高。
我们发现多个诊断标准的使用可以增加两分的协议的水平以及诊断准确性。然而,这些标准有其局限性,他们有时未能捕获情况下处于“灰色地带。“尽管诊断标准对广告可供研究和临床实践在过去的15年,19临床医生仍然倾向于overdiagnose这种疾病。相比之下,下文是诊断。因此,有必要更好地实施诊断标准。隆德和曼彻斯特FTD标准和PSP NINDS-SPSP标准有助于诊断这些相对罕见的疾病。
确认
赠款支持集团03705年和05133年从美国国家老龄问题研究所。J.T.B.受体的研究科学家开发奖(II级)(K02-MH01077)。
- 收到了1998年12月24日。
- 接受1999年4月29日。
