文摘
摘要目的:评估血栓栓塞事件的预防复发的影响通过协调处理(保护)计划对成功的八个二级预防目标时放电。
方法:成就率放电的八个项目目标时间比较在所有患者从大学医院中风服务出院后诊断为缺血性中风或TIA后一年期间保护项目的实施对利率从可比组患者获得承认在前一年度相同的服务。
结果:人口和医疗功能可比在基线和干预组患者脑缺血假定由于粗血管动脉粥样硬化或小血管疾病(n = 117年基线,干预n = 130)。实现利率没有特殊的禁忌症的患者增加了所有四个药物目标:97 - 100%,抗血栓形成的代理商,68 - 97%的他汀类药物,42 90%血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂,利尿剂和14 - 70%。尽管数据没有收集基线生活方式指导利率,教学程序的四个生活方式干预通过放电在干预组的100%。
结论:这个单中心的实现、系统、住院程序启动二次中风的预防治疗与利用率大幅提高治疗出院的时候。
大多数中风的危险因素是可修改的,和各种各样的国家指导方针,共识声明,和系统评价开发指导卫生专业人员的初级和二级预防中风。1 - 3⇓⇓然而,中风预防战略的实现变量和非最优,导致知识应用性治疗缺口。4 - 7⇓⇓⇓与越来越多的临床试验证据支持二级预防策略,更重要的是比以往任何时候都找到有效手段在日常临床实践中适当地使用这些疗法。
在其他患者群体如心力衰竭和冠状动脉疾病,研究已经证明,疾病管理项目启动时急性住院导致更高的利用率长期预防疗法的患者相比常规管理。8因此我们试图开发和试点咄咄逼人,医院跨学科中风预防治疗项目,利用工具,加强坚持以证据为基础的治疗的关键。通过协调治疗血栓栓塞事件的预防复发(保护)计划包含一组工具旨在实现四个药物和四个生活方式修改目标在急性缺血性脑血管事件的住院治疗。
我们试图证明的可行性将这个程序集成到常规中风住院病人护理以及评估程序启动的影响二次中风的预防药物和生活方式的教育改造实践,出院的时候。
方法。
中风的保护项目的发展目标。
构建成功的心脏住院治疗动脉粥样硬化的基础上管理项目(冠军),8但是裁剪干预专门为脑血管人口,保护程序旨在证明二次中风的预防措施融入标准的中风急性住院期间护理。其最终目标是促进这些措施的早期启动和长期维护系统,权宜之计,和广泛适用的方式,从而提高员工的长期治疗利率和血管的结果在所有医院病人诊断为缺血性中风或TIA。
开发项目的目标指导下治疗算法来源于国家临床指南,共识报告和来自大型临床试验的数据。保护协议要求医院开始八干预(表1)在脑缺血患者由于aortocervicocephalic动脉粥样硬化和一组更有限的定制干预患者其他病因。八个干预措施中,四个目标适当的药物利用率和四个目标行为或改变生活方式的因素。协议规定,8个项目的目标是在所有缺血性中风患者谁怀疑发起的底层中风机制粗血管动脉粥样硬化,颅内分支动脉粥样硬化,或lipohyalinosis(小血管疾病)。9动脉粥样硬化cervicocephalic动脉树中的任何地方包括主动脉弓内宫颈内部颈动脉和颅内大血管和动脉穿透限定病人充分保护干预。中风患者的其他机制(cardioembolism、解剖、凝过快等),该计划要求的评估和治疗动脉粥样硬化的风险因素,即使他们的索引中风没有明确相关的动脉粥样硬化(图1)。
药物治疗的目标。
启动和维护适当的抗凝治疗。
保护抗血栓形成的指南包含各种抗血栓形成的试验的结果10、11⇓和美国胸科医师学会(ACCP)和美国心脏协会(AHA)的指导方针12、13⇓后要求noncardioembolic (atherothrombotic,腔隙)中风或TIA患者应该接受抗血小板治疗。cardioembolic事件,ACCP和AHA指南直接心房纤颤患者接受长期口服抗凝疗法(目标国际标准化比率2.5,2.0到3.0范围)最近的一次中风或TIA后预防中风。12、13⇓
他汀类药物剂的初始化和维护。
保护算法(参见图e 1首页网站www.neurology.首页org)规定启动所有他汀类药物的患者大或小血管脑缺血性事件,除了在不同寻常的情况下,患者的空腹总胆固醇水平低于135 mg / dL。这种治疗策略是基于的纳入和排除标准的心脏保护研究中风患者登记索引显示人口受益与整体均匀试验,14证据从个体患者他汀类药物试验或建立冠心病的危险因素,和这些试验的荟萃分析显示,中风的风险是减少了他汀类药物。15 - 19⇓⇓⇓⇓这目标是进一步支持的研究表明减少中风的风险通过测量生物标志物的脑血管疾病高危个体与他汀类药物治疗。20 - 22⇓⇓
抗高血压药的起始和维护。
保护降压药算法(参见图上飞行首页网站)是来自第七联合全国委员会的报告预防、检测、评估和治疗高血压(JNC 7)的指导方针23和各种试验的结果显示血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂的功效(acei)、血管紧张素受体阻滞剂(arb)和噻嗪类利尿剂在预防中风患者高血压能力⇓⇓⇓⇓⇓⇓和nonhypertensive患者。27JNC 7承认中风是一个“令人信服的迹象”组合抗高血压治疗血管紧张素转化酶抑制剂和噻嗪类利尿剂,基于培预防复发性中风研究的结果(进度)。这种方法,保护算法允许替换ACEI、ARB的基于端点的洛沙坦干预减少高血压研究试验结果。根据进展,保护算法识别结合疗法的好处与acei / arb和噻嗪类利尿剂的患者高血压前期除了明显的高血压患者。26日,27日⇓罢工之间的平衡的愿望开始抗高血压治疗前放电增强长期合规vs需要避免诱导神经过于放肆的降血压严重恶化,保护算法要求降压启动后患者神经稳定了48小时的时间,在低剂量,一次一个代理。
保护程序工具和实现。
便于实现和利用项目,各种保护程序工具创建和传播神经病学参加人员,初级保健参加人员,同伴,常驻人员、护理人员,和其他卫生保健专业人员参与的中风患者在医疗中心培养程序的基本原理的理解,提高应用程序的原则。首页这些工具(见表e 1首页网站)包括口袋卡,预先印好的录取顺序表,药物算法,对病人信息表和主卡医生,和一个可下载的ppt幻灯片组,也可以保护程序专用网站(www.strokeprotect.mednet.ucla.edu)。
口袋卡包含的目标程序以及程序的各种类和剂量的药物干预措施以及它们的禁忌症、副作用及预防措施。患者信息表包括进行性动脉粥样硬化的风险教育材料,符合医疗治疗和nonpharmacologic措施带来的好处,并分发给病人在住院期间。预印承认订单开发,包括复选框订购一个脂质面板和推荐项目的疗法。神经科学护理人员接受教育“在职”,鼓励他们的角色在提供在中风住院病人咨询风险因素。跨学科表被护士和其他卫生人员记录,每个case-appropriate保护干预每个病人和注册中已经实现了教学和病人/家属问题得到解决。
虽然治疗被强烈鼓励项目指南和处理算法,最后决定开始治疗和使用哪个代理和剂量治疗的医生是由个人决定的。项目实施体育校本教学医院,设有主中风服务。全职中风神经学和一般神经病学教师担首页任主治医师监督神经病学家员工中风服务。实际实现的保护程序,只有现有的人员和资源利用。唯一的额外费用是用于数据收集。
在这项研究中,作者和连续收集患者的数据分析程序的第一12个月(2002年4月1日,2003年3月31日)。相比之下,作者也通过审查记录收集的数据,从历史的连续控制的病人过程中遇到前一年(2001年4月1日,2002年3月31日)。在这个时期,中风服务主治医师通常基于临床试验证据支持中风的保护目标和国家指导方针建议可用,但具体系统性干预实现项目目标不到位。没有包括在患者预处理和postimplementation军团。
入选标准为研究1)年龄≥18年和2)录取中风与缺血性中风或TIA的诊断服务。数据抽象从病人图表包括病人的人口统计,中风亚型每修改试验组织10172年急性中风治疗(吐司)分类,39放电和成就的项目目标。
本研究通过加州大学的洛杉矶,机构审查委员会。
统计分析。
集团与χ一分为二端点的差异进行了分析2测试。集团与学生连续端点上的差异进行了分析t以及。
结果。
人口统计、过去病史和临床表现。
从2001年4月到2002年3月(pre-PROTECT历史控制),连续216男性和女性与TIA的诊断或中风住院,而从2002年4月到2003年3月(保护队列),230人住院,诊断TIA或中风。两组之间没有差异对各种基线人口统计学和特征(表2)。然而,个体的数量之间的差异则指出了脂质,pre-PROTECT组中80%和98%保护组(p< 0.001)。
放电利用率。
药物治疗出院的时候在整个后保护的实现群体发生了实质性的变化,如图所示表3。在保护个人的目标人群队列的指数中风或TIA是由于大动脉动脉粥样硬化或可能内在小血管疾病,有一个更大的提高产能利用率与pre-PROTECT时期相比,中描述图2。
图2。比较出院利用率pre-Preventing复发的血栓栓塞事件通过协调治疗的目标和保护目标群体(保护)四个药物的目标。浅蓝色列= pre-PROTECT目标控制队列(n = 117);薰衣草列=保护目标队列(n = 130);深蓝色列=保护目标队列−个人与特定的协议禁忌症(n = 130, 126, 112, 90)。ACE-I =血管紧张素转换酶抑制剂;ARB =血管紧张素受体阻滞剂。*†Pre-Protect目标控制队列分析参考比较。
nonmedication实现他汀类药物最常见的原因是药物禁忌症,主要是肝酶升高。最常见原因nonimplementation降压药的放电时间担心诱发低血压可能造成神经功能恶化(表4)。
医疗方案制定保护组相当良好的耐受性。降压药被中断之前在2 - 8%(见出院表4)大,小血管疾病的人口由于直立性头晕或其他全身性低血压的症状。
教育的患者在所有四个程序的生活方式干预的目标是通过出院的时间保护人群的100%。
讨论。
这项研究表明保护程序,一个系统的医院二次中风的预防计划,与出院治疗利用率大幅提高在我们机构。与历史控制队列相比,在目标人群可能是动脉粥样硬化患者中风的机制,药物利用率增加绝对26 - 41%对于他汀类药物,利尿剂和ACEI / ARB干预和100%的抗血栓形成的干预。
与大型队列研究相比,40、41⇓抗血栓形成的保护利用率,戒烟教育、急性中风教育警告标志是有史以来最高的中风患者。同样,保护患者的他汀类药物利用率显著高于最近大型临床试验报告。
保护程序不同于之前的二次中风的预防措施在两个方面:1)专注于目标的实现在首次住院和2)积极药物治疗方法旨在减缓或阻止潜在的动脉粥样硬化过程基于最近的临床试验证据。众所周知,那些刚刚经历过血管事件风险特别高,复发性血管事件,尤其是在第一天周后指数事件。42急性中风住院治疗的设置代表理想的机会,学院以证据为基础的预防治疗和教育行为修改策略。保护程序有助于确保病人不是从医院出院没有启动二级预防措施被证明改变动脉粥样硬化的自然历史和减少复发性脑血管事件。
住院的保护战略启动二级预防治疗的常见临床实践与中风患者的中风专家和hospitalist医生集中在急性管理和诊断在最初的住院和推迟开始的长期治疗,尤其是降压药和他汀类药物,病人出院后设置,当简历长期的初级保健随访。延迟的方法有几个缺点。治疗开始少有效数周或数月后最初的演讲,一次的病人和他们的初级护理医师可能不再集中在指数中风和底层的动脉粥样硬化过程。在急性中风住院病人,启动药物发送消息,这些疗法对复发的预防很重要事件和治疗的一个重要组成部分。医生,药物的起始,调度的门诊预约放电之前,一封信给每个病人每个药物的原因和重要性,详细和放电“传递”给posthospitalization供应商列出选择长期二级预防治疗的基本原理消除误解和误解可能发生的神经学家和多面手。
在过去的十年里,动脉粥样硬化已越来越被认为是一种全身性疾病,值得积极、多通道处理不考虑特定的血管床,第一次变得明显。43、44⇓患者症状病变血管床一个经常有额外的无症状动脉粥样硬化病变血管区域。45像成功的冠军8和得到Guidelines-Heart项目,46保护实现了多通道为动脉粥样硬化治疗项目,包括抗血栓形成的,他汀类药物,降压药,饮食,锻炼,戒烟。这些项目的目的是为了防止动脉粥样硬化的主要后果,包括中风、心肌梗死血管猝死,肢跛行和截肢。
本研究有很多的局限性。作为历史控制队列采用比较器组,观察到的一些改进可能是由于更高的目标实现率一般趋势而不是一个特定的干预效果。此外,数据抽象是通过人员意识到项目的目标,而不是由独立的审计。另一个限制是,由于缺乏相关的文档收集和文档的禁忌症,可能导致noninitiation特定的药物(他汀类药物,降压药),我们无法为最佳比较生成pre-PROTECT群无禁忌症。然而,比较保护群体包容性的禁忌症和pre-PROTECT队列(可能也包括禁忌症)描绘了一个大幅增加他汀类药物和抗高血压成就率放电的时间。未来的研究需要展示的影响保护项目长期维护的目标治疗,预防复发的血管事件,和整体病人的临床结果。
实现高成功率的保护队列实现在一个学术与主中风服务医院。程序的社区医院的润肤剂和不同的社会经济实践设置需要证明。然而,保护工具是专门设计来让它更容易采用和实施在繁忙的社区医院和各种医疗系统不能运行主中风服务。程序的扩张到社区医院目前正在计划比较程序利用率之间的各种类型的医院。
确认
支持部分由NIH /国家神经疾病和中风研究所奖K23 NS 02088 (C.S.K.)和NIH /国家神经疾病和中风研究所奖K24 NS 02092 (J.L.S.)。资金数据收集在这个研究被无限制的教育提供部分资助来自百时美施贵宝公司和赛诺菲安万特制药。
作者感谢Greg Fonarow博士对他的建议。
脚注
附加材料与本文可以发现首页网站。去www.neuro首页logy.org和向下滚动10月12日发行的目录找到本文的标题链接。
Ovbiagele博士担任科学顾问支付百时美施贵宝公司和赛诺菲安万特制药和已经收到了从勃林格殷格翰集团发言人谢礼。节省博士担任百时美施贵宝公司的科学顾问支付,赛诺菲安万特制药、勃林格殷格翰的发言,惠氏,接到百时美施贵宝公司和赛诺菲安万特制药议长谢礼。Kidwell博士已经充当了百时美施贵宝公司和赛诺菲安万特制药科学顾问。
- 收到了2004年3月2日。
- 接受2004年5月19日。
