文摘
目的:脑电图和血清特异性神经元烯醇酶(研究)是用于postanoxic昏迷患者的预测结果;然而,目前还不清楚如果脑电图异常反映瞬态神经功能障碍或神经细胞死亡。评估这个问题,脑电图异常与分析了无。此外,分析了无截止值和体温过低的脑电图特征与贫穷有关结果进行了探讨。
方法:前瞻性群组的61名成年人接受低温治疗心脏骤停(CA)后(TH),多通道脑电图记录在TH被评估为背景反应性和连续性,出现癫痫样的瞬变,并与血清分析了无收集在CA。人口后24 - 48小时,临床和功能结果数据(3个月)的收集和综合分析。
结果:住院死亡率为41%,和82%的幸存者有良好的神经在3个月的结果。血清了无和脑电图的发现有紧密的关联(枪兵ρ= 0.45;p< 0.001)。了无高峰值更高的中值不起化学反应的患者脑电图背景(p< 0.001)和不连续模式(p= 0.001)。在所有科目不反应的脑电图死亡,5个幸存者与好的结果(3)水平了无> 33μg / L。
结论:脑电图在TH和血清分析了无水平之间的相关性支持假设早期脑电图改变反映永久性神经损伤。此外,本研究证实缺席EEG背景反应和出现癫痫样的瞬变健壮的预测后的不良预后显著CA,生存,具有良好的神经恢复是可能的,尽管血清分析了无水平> 33μg / L。这强调了多通道评估的重要性在此设置。
术语表
- 感染。=
- 美国神经病学学会首页;
- CA=
- 心脏骤停;
- 中国共产党=
- 脑性能类别;
- 玻璃钢=
- 假阳性率;
- 分析了无=
- 特异性神经元烯醇酶;
- SIRPIDS=
- stimulus-induced节奏、周期性或刺激性的排放;
- SSEP=
- 躯体感觉诱发电位;
- TH=
- 低温治疗;
- VF=
- 心室纤维性颤动
低温治疗(TH)改善结果在昏迷的心脏骤停(CA)的幸存者,但也可能改变预后临床特征,尤其是对疼痛刺激运动反应。1,- - - - - -,3在这种背景下,脑电图可能代表一个重要工具改善预测postanoxic昏迷。虽然近期作品强调了EEG背景的重要性反应后恢复正常体温,3,- - - - - -,5预后的记录值在低体温得到了很少的关注。两项研究解决定量脑电图特点,确定burst-suppression比率,出现癫痫持续状态,和熵特征作为有前途的预言家,6,7虽然我们组报道缺乏视觉评估EEG背景反应作为一个强有力的预测对较差的预后结果在34个病人。8然而,这些观察弧不解决神经关联脑电图变化。
特异性神经元烯醇酶(研究)是780 kda的胞内酶发现neuroectodermal神经元和其他细胞的起源。9海拔的血清CA了无1 - 3天后被认为是一种严重的标志postanoxic神经损伤;它已被证明是在病人的血清CA后,半衰期约24小时。10,11美国神经病学学会(长)实践参数,从prehypo首页thermia时代,认为研究建议> 33μg / L的截止后1 - 3天CA作为可怜的健壮的预测结果。12
多通道脑电图和了无缺血脑病患者分别进行了调查;然而,据我们所知,没有研究具体解决潜在的这些变量之间的相关性。在目前的研究中我们假设异常脑电图的发现反映postanoxic神经元损伤的程度和调查是否早期脑电图异常记录在TH与血清分析了无水平采样CA后24 - 48小时之内。
方法
病人。
我们前瞻性地研究一群连续昏迷的成年人承认2009年12月至2011年4月到我们医院的重症监护医学部门,从CA复苏成功后,和处理,根据我们的协议。13所有患者复苏根据最近的建议14和治疗轻度TH为24小时33°C,使用冰袋和IV冰冷的液体冷却和表面冷却装置的快速感应(北极太阳系统、Medivance路易斯维尔CO)维护的。在一个标准化的方法中,咪达唑仑(0.1毫克/公斤/ h)和芬太尼(1.5μg / kg / h)被给予sedation-analgesia,和维库(0.1毫克/公斤丸)管理控制颤抖。患者被诊断为脑死亡后复温,或没有的脑电图活动迹象(“平记录”),并不包括在这项研究。
标准协议的审批、登记和病人同意。
本研究我们的机构审查委员会批准;病人同意不需要是一个纯粹的观察性研究和程序都是标准的病人护理的一部分。
脑电图数据。
Video-EEGs (Viasys能够,麦迪逊,WI)进行期间,9根据国际10 - 21电极系统。脑电图是24 - 48小时连续记录8或者,由于实际限制,20 - 30分钟。背景反应测试现场,详细的在我们之前的研究中,8使用重复的听觉、视觉和疼痛的刺激后至少6小时CA。录音都是视觉解释2 EEG-certified神经学家,蒙蔽了无水平。脑电图结果分类根据是否存在以下三个变量:1)脑电图背景反应性,定义为一个活动≥10μV(无论频率),如果后台显示任何明确的和可再生的变化幅度或频率刺激后,扣除stimulus-induced节奏,周期性,或刺激性的排放(SIRPIDS)和肌肉的工件;2)自发的不连续(burst-suppression)模式,定义为一个脑电图背景打断了平时期;3)癫痫样的活动,定义为任何周期性或有节奏的峰值,锋利的波浪,spike-waves,或有节奏的波演变振幅,频率,或字段。3,8
分析了无。
血清分析了无在24和48小时后取样,避免溶血和假阳性测试结果,样本分析了无测量是手工处理和运送到中心实验室。对准确测定了无水平,一个自动immunofluorescent分析(热科学勃拉姆斯了无Kryptor®免疫测定)使用。
神经系统评估、抗癫痫治疗,和治疗撤军。
CA至少36小时后,复温后核心温度> 35°C和镇静,重复神经系统检查,标准(20 - 30分钟)脑电图与上述刺激和皮质躯体感觉诱发电位(SSEP)进行。患者脑电图的证据与静脉抗癫痫药物治疗癫痫持续状态,停止如果没有至少72小时后的临床改善。而医生不瞎了这些结果,体温过低的脑电图的发现和分析了无价值并不用于重症监护的跨学科决定撤军的支持。这是前面描述的3和基于多通道的方法包括以下至少2(评估至少在正常体温后48 - 72小时CA):脑干反射的不完全恢复,早期肌阵挛,不起化学反应的性常温脑电图,双边皮质SSEP缺席。
结果评估。
功能性神经结果评估通过电话面试在3个月的脑电图装置由受过训练的人员没有对研究数据的访问,并根据Glasgow-Pittsburgh脑性能类别分类(CPC)(1 =良好的复苏,2 =中度残疾,3 =严重残疾与依赖日常生活活动,4 =植物人状态,和5 =死亡15);符合绝大多数研究这个话题,结果被一分为二为好(CPC 1 - 2)和贫穷(中共3 - 5)。
数据收集。
前瞻性地收集了所有变量。基线人口统计学包括初始逮捕节奏(心室颤动(VF) vs non-VF,包括心搏停止,无脉性电活动)和持续时间的CA(即。从崩溃的时间返回自然循环)。体温过低的脑电图的发现包括背景反应,burst-suppression模式,和癫痫样的活动,如前所述。血清值分析了无在24和48小时被记录了下来。
统计分析。
Wilcoxon等级,学生t,χ2测试是根据需要使用比较组和斯皮尔曼等级测试被用来检查脑电图的发现和研究之间的关系。为此,根据脑电图的发现在TH(活性vs不起化学反应的背景、连续和不连续的背景,存在与缺乏癫痫样的瞬态),脑电图分数给每个病人,用最少的0,最高3。对于每一个病人,血清分析了无高峰值用于相关性。意义被认为在p< 0.05,除非纠正后Bonferroni的多重比较。计算与占据软件,进行版本9 (TX College Station)。
结果
病人和结果。
在研究期间,80个病人服用后TH CA;18 TH期间没有脑电图,和1缺乏分析了无数据。表1说明了人口统计学、临床特点和剩余的61名被试的结果包含在目前的分析;23日以前公布的系列的一部分,8没有解决了无。在大多数患者中,CA是由于VF。住院死亡率是25/61(41%),28/34(82%)的幸存者评估在3个月达到良好的神经结果(CPC 1 - 2),而6中共3和2额外的患者死亡。排除患者住院死亡率没有什么区别的研究小组(8/18和25/61,p= 0.43;χ2)。
脑电图和之间的相关性研究。
考虑保守意义在p< 0.016(3)比较,分析了无高峰值中位数高不起化学反应的患者脑电图背景(93 vs 18μg / L;p< 0.001,Wilcoxon)和不连续(burst-suppression)模式(63.3 vs 19.7μg / L;p= 0.001,Wilcoxon)。相比之下,只有部分患者血清分析了无水平较高的趋势发现痫性放电(29.5 vs 23.9μg / L;p= 0.229,Wilcoxon) (图)。对于每一个病人,我们也分析了无和脑电图的发现之间的关系,使用三个主要脑电图异常加在一起来获得一个脑电图和分数:很强的相关性被发现了无与脑电图的发现(枪兵ρ= 0.45;p< 0.001)。
脑电图特征。
61包括患者脑电图在低温启动后的均值15.4小时(SD = 5.8小时)后,在TH, 29名患者连续脑电图监测,32与常规脑电图评估。体温过低的脑电图特点,分析了无价值,和性常温临床和电生理学的变量根据功能评价的结果在3个月表2。发生异常脑电图的发现在TH结果2组之间明显不同(p< 0.001,Wilcoxon rank-sum)。值得注意的是,所有患者癫痫样的瞬变也不反应的EEG背景。23(9%)的两个科目没有脑电图反应在TH恢复复温后反应性;然而,他们两人死亡,尽管重症监护额外支持至少5天。在患者连续监测、脑电图记录开始早于那些常规脑电图(13.5小时和17.1小时,p= 0.015;t测试),评估脑电图反应进行至少6小时后CA在所有的病人;这是反映在一个类似的患病率缺席脑电图背景反应(11/29和12/32,p= 0.97;χ2)和类似的死亡率(12/29和13/32,p= 0.95;χ2)。
分析了无。
血清分析了无至少测定一次61年所有研究对象;患者(n = 28)共产党1 - 2低血清分析了无峰值比(n = 33)与中国共产党在3个月(见3 - 5表2;p< 0.001,Wilcoxon rank-sum)。值得注意的是,总共5幸存者(3/28学科中共1 - 2和2/6中共3)患者血清分析了无水平高于33μg / L (33.5, 35.6, 51;,40.1,40.4。分别为μg / L)。
讨论
本研究的主要发现是早期异常脑电图的发现在TH关联与血清分析了无峰值水平CA后24 - 48小时。据我们所知,这是第一个临床研究显示早期多通道脑电图变化之间的相关性和postanoxic脑损伤的血清标志物,和这些发现扩展以前的观测证明缺血脑病患者脑电图的价值,即使在intrahypothermic早期完成。我们的数据也证实,缺席EEG背景反应和出现癫痫样的瞬变期间TH是可怜的强烈预报结果之后CA,并进一步表明,生存与良好的神经恢复是可能的,尽管血清CA后了无水平高于33的河畔指南截止μg / L。
中国公布协会发表的一份初步研究在脑电图背景与血清分析了无价值新生儿缺氧后,尽管没有提供相关分析。16最近的一项研究在34个昏迷的成年人发现后持平或不连续双频谱指数之间的联系和研究水平。17然而,血清标记物之间的关系和多通道脑电图在迄今为止尚未解决。虽然海拔了无血液中可能的血脑屏障功能障碍,18动物研究已经令人信服地表明,血清分析了无与结构神经元的损伤,而不是暂时的神经功能障碍19,20.;此外,分析了无水平升高被发现在人类条件相关的神经元死亡,如脑外伤21,- - - - - -,23和中风。24,25因此,目前的研究结果表明,脑电图异常不仅仅是瞬态post-CA全球功能障碍的迹象,而是代表postanoxic神经元损伤的病理生理的关联。在其他的群组研究中进行确证之前,我们的研究结果有重要的临床意义,脑电图是一个现成的,广泛的工具。在我们的群体中,脑电图缺乏反应性和不连续的背景,但不是痫性放电的存在,占研究之间的关系。虽然这个发现可能是由于相对较低的患者癫痫样的瞬变,这也可能表明阵发性神经元活动不能出现在主题在他大脑皮层已持续近最大伤害;最近的斯堪的纳维亚的研究,还发现了大量的癫痫持续状态患者和正常的研究似乎证实了这一假设。17
在之前连续脑电图在TH,初步分析8我们发现缺乏反应性、癫痫样的特性,和不连续的背景预测100%的nonawakening postanoxic昏迷。类似研究结果描述了我们和其他团体在复温后脑电图记录。3,- - - - - -,5事实上,我们在目前的研究中发现,28/38(74%)的患者脑电图反应有良好的保存神经的结果,证实了我们之前的观察。此外,这项研究提供了其他重要数据:首先,不连续脑电图不是一个专性死亡的预测因子,自4/28(14%)的患者这种模式醒来的时候,和2有很好的神经的结果。点估计的假阳性率(玻璃钢,1−特异性)不连续背景的功能结果糟糕的预测是7%,提高到12%,死亡,而其他的玻璃钢2脑电图结果端点的特性是0%。有人建议4缺乏脑电图反应可能反映了广泛的破坏aminergic网状激活系统,26因此anoxia-resistant脑干通路的严重障碍。增加脑电图异常,升高血清之间牢固的关系研究似乎支持这一假设,尽管进一步的研究旨在确定确切的伴有大脑结构性破坏后的缺血缺氧性脑病新生儿如diffusion-weighted MRI是必要的。
我们的观察扩展以前在脑电图上的研究发现进行神经正常的受试者在体温过低,27描述出现周期性复合物的咽温度29.6±3°C;然而,麻醉剂量没有研究报道。确实是非常有趣的,在我们的群体中,CA后昏迷患者接受温和镇静与咪达唑仑、芬太尼和最终醒来,没有表现出任何周期模式。此外,没有我们的患者癫痫样的瞬态记录下镇静(因此与抗癫痫药物属性)在TH醒来,尽管进一步具体的抗癫痫治疗。这证实了这些脑电波模式可能不同于癫痫样的特性出现镇静后,不排除在一些病人中觉醒。17,28最后,尽管9%的病人显示无电抗的EEG背景在TH恢复脑电图反应复温后,都死了,尽管持续重症监护;这再次强调了早期脑电图的发现的强有力的预测价值。
33 AAN-recommended血清分析了无预后截止μg / L12我的研究是基于单个类。29日在患者TH,这些被切断已经证实了一些的,7,10,17但并不是所有5,30.组。在后者2研究中,血清的截止值分析了无78μg / L是必要达成玻璃钢的0%。我们的数据符合这些观察:5受试者血清分析了无> 33μg / L醒来的时候,和3有一个很好的神经的结果,为贫困的结果暗示一个玻璃钢和死亡的11%和15%,分别。以来的一个排除病人(没有低温EEG)拥有一个了无75μg / L恢复共产党的觉醒的安全切断我们的队列出现类似前面所提到的,30.,表明TH显著改变了无值,研究不应单独使用预测觉醒从CA和TH。
这项研究有一些局限性。首先,录音没有统一的时间从CA开始脑电图和持续时间。然而,脑电图反应性测试后至少6小时CA在所有患者中,暗示同质脑电图评估。自prehypothermic时代这是特别重要的:众所周知,在大脑缺氧后的头几个小时甚至一个平坦的脑电图词素不是预测的坏的结果,31日,32,至少在孩子电记录的癫痫发作期间至少6个小时后才发展。33值得注意的是,脑电图反应有类似患病率之间的长期和短期的录音,和几乎相同的死亡率反映2脑电图子组的同质性,反对不同的治疗模式管理措施,阻断重症监护。这一点也说明一个自我实现的预言29日体温过低的脑电图特点,分析了无极不可能在这个分析中,既没有用来决定患者的命运,而不是最近的一项研究。17这似乎是最好的方法来减少这种潜在重大偏差在观察研究CA后患者。3第二,使用定量分析脑电图没有得分,提高主体性的可能性。然而,这反映了常见的临床实践,和脑电图的读者被蒙蔽到了无水平呈现系统性偏差不大可能。第三,血清分析了无不是不断收集,但24小时的半衰期相对较长证明这种做法。第四,分析了无似乎并不代表一个完美的关联在患者TH神经损伤;然而,高了无值强烈预测一个贫穷的功能预后:在我们的系列中,死亡或重大障碍阳性预测值的3个月是高达85%的截止33μg / L,和100%的截止52μg / L。
期间出现脑电图异常早期发现体温过低强烈与水平升高的血清分析了无昏迷患者心脏骤停后24 - 48小时之内。这表明,EEG背景既是强大的脑损伤的病理生理的关联在CA和一个健壮的预测结果。我们的研究结果还认为的多模式预测方法,集成的脑电图和了无其他临床变量可能有助于指导治疗在早期急救护理和临床决策。在这种背景下,事实上,决定在生命支持不应该被在一个参数。
作者的贡献
罗赛蒂博士收集的数据,进行了研究,起草了最初的手稿,并进行统计分析。卡雷拉博士收集数据,回顾了文本重要的知识内容,并起草图。奥多博士收集的数据和回顾了文本重要的知识内容。
信息披露
罗赛蒂博士获得了研究支持辉瑞公司,联合,葛兰素史克,卫材公司,詹森,和山德士。卡雷拉博士的报告没有披露。奥多博士是欧洲社会的资助支持的重症监护医学(ECCRN临床研究奖2010)。
承认
作者感谢马林Maeder-Ingvar,医学博士克里斯汀•Stahli RN,脑电图研究人员和技术人员,ICU的同伴帮助收集数据。
脚注
编辑、页面774年
- 收到了2011年6月14日。
- 接受2011年8月31日。
- 版权©2012年长企业公司,。
引用
信:快速的网络通信
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大脑缺氧后神经元损伤的早期脑电图关联
