文摘
背景和目标患者小脑性共济失调(CA)可以开发冲动行为症状,往往导致对人际关系造成负面影响,不利地影响他们的生活质量。有限的证据对CA及其相关的冲动行为变化。我们评估冲动特质在CA使用Barratt冲动性量表(BIS-11)和帕金森病(PD)的比较调查的差异之间的脉冲特征资料CA和PD。
方法我们进行了一项dual-center横断面研究PD和CA患者通过连续抽样运动障碍诊所哥伦比亚大学医学中心和范德比尔特大学医学中心,分别。年龄组在各自的机构被吸收了。参与者排除如果他们之前或共病神经和精神疾病与冲动。所有参与者完成了BIS-11问卷测量的脉冲特征。我们使用一般线性回归模型和最小绝对收缩和选择操作比较,次生氧化皮,个别项目之间的BIS-11分数组。子群分析孤立小脑贡献冲动extracerebellar病理学和多巴胺功能障碍或潜在影响的药物。
结果共有190名参与者- 90年龄组,50参与者与CA, 50 PD-completed评估。人与CA报道9.7% BIS-11分数高于控制(p< 0.001),而人与PD报道24.9%更高的分数比控制(p< 0.001)。在CA,受影响最严重的领域的冲动是无计划。相比之下,人与PD表示更大的冲动在无计划,注意力和汽车领域。
讨论冲动在CA是由于无计划独有的特征,与PD。这表明,小脑和基底神经节可能不同与小脑控制冲动行为导致的大脑回路冲动领域特定的方式。
术语表
- BIS-11=
- Barratt冲动性量表;
- CA=
- 小脑性共济失调;
- cca=
- 小脑认知情感综合症;
- 足总=
- 弗里德里希共济失调;
- 罗斯福=
- 错误发现率;
- 全球语言监测机构=
- 广义线性模型;
- ILOCA=
- 特发性晚发性CA;
- 套索=
- 至少绝对收缩和选择操作;
- MSA-C=
- 多个系统atrophy-cerebellar类型;
- PD=
- 帕金森病;
- SCA=
- 脊髓小脑的共济失调
越来越多的证据表明,小脑中起着至关重要的作用在人类认知与著名的运动协调功能。之前的研究涉及目标病变和神经影像学发现小脑参与复杂的任务,如工作记忆、执行功能和规划。1,- - - - - -,3患者小脑功能障碍,认知和行为症状的星座被统称为小脑认知情感综合症(cca)。4特点赤字与此相关综合症包括执行功能问题、语言处理和监管的影响。4然而,小脑功能障碍的影响在其他方面等高级认知过程的冲动在很大程度上仍未确定。
冲动是一个多维结构涉及缺乏行为抑制或过早的决策。5增加冲动可以显著影响人际关系、就业和整体生活质量。一些神经疾病已经知道与冲动,包括帕金森病(PD)、额颞叶痴呆,亨廷顿疾病。6,- - - - - -,8这些发现导致理解frontobasal神经节电路调节冲动。最近的研究在临床前模型强调小脑在调制反馈回路有至关重要的作用,在人类冲动密切相关。9独立与这些临床前研究结果一致,我们发现患者小脑性共济失调(CA)通常可以参与冲动的行为。10,11然而,不同的冲动的个性可以驱动一个特定的冲动行为。例如,一个人可能由于无法抑制冲动参与赌博半球动机(即。、运动冲动)或无法考虑亏损的负面影响(即。,无计划冲动)。在CA,冲动行为的认知方面尚未充分确定和描述的其他神经系统疾病如帕金森病。在这里,我们探讨patient-reported冲动行为在CA通过比较分数Barratt冲动性量表(BIS-11)分数在PD患者和年龄组。
方法
我们进行了一项dual-center横断面研究,包括共有190名参与者:50与CA参与者,与PD 50参与者,90年龄组。参与者与CA是从共济失调诊所招募哥伦比亚大学医学中心。被诊断为脊髓小脑的共济失调(SCA)的确认各自的基因的变化。多个系统的诊断atrophy-cerebellar类型(MSA-C)是基于当前的诊断标准。12的诊断特发性后迟发性的CA (ILOCA)是一个广泛的搜索自身免疫性,代谢,或多种病因和基因检测重复expansion-related sca,没有家族病史的共济失调,帕金森症,或自治特性。13五弗里德里希·共济失调患者(FA),证实了基因测试,也招募了哥伦比亚大学调查模式感觉性共济失调的冲动。PD患者被诊断为大脑从英国银行标准14,15范德比尔特大学和招募帕金森病中心运动障碍诊所。所有病例的CA和PD成人发病。所有病例的CA结构神经影像学研究并得到了全面的实验室和/或适当的基因测试。年龄——sex-matched控制主要来自病人的配偶和朋友:40从哥伦比亚大学控制与50例CA和控制从范德比尔特大学与例PD匹配。排除标准是任何事先或共病神经和精神疾病与冲动有关,包括但不限于痴呆,注意缺陷/多动障碍、自闭症谱系障碍,或双相情感障碍。连续的病人符合纳入和排除标准进入这两个机构。
研究措施
CA的严重性评估量表评估和评级的共济失调,临床评估运动机能的CA。16神经精神障碍与cca量表测量,小脑认知测试的电池,在患者的一组中CA (n = 21)。17帕金森病的严重程度是衡量第三部分的运动障碍Society-Unified帕金森病评定量表、运动机能的临床评估PD,一夜之间在一个off-medication条件冲刷的多巴胺药物。18
BIS-11问卷,30-item仪器响应得分在频率范围内,是由所有参与者完成评估人格和行为构造的冲动。19BIS-11的因子分析表明3可分离的冲动的特征,称为二阶因素:注意力冲动(无法聚焦或集中),无计划冲动(缺乏深谋远虑)和运动冲动(代理不考虑)。19每一个二阶因素可以进一步划定为2一阶因素:注意和认知的不稳定对注意力的冲动,自制力和无计划的认知复杂性冲动,电机马达冲动和毅力。19的总分和子量表分数3和6一阶二阶因素因素确定为所有参与者。更高的分数在注意力、无计划和运动分量表显示更高水平的认知冲动与各自更大的难集中精神,更缺乏预谋,和更大的行动而不思的倾向。
统计分析
主要BIS-11 CA对PD的分析
参与者之间人口和临床特点的比较与费舍尔和控制进行准确测试范围的变量和学生t测试连续变量。皮尔森相关系数是计算评估(1)年龄是否与BIS-11总分数的控制和(2)cca总分与BIS-11总得分与CA的参与者。总BIS-11和二阶因子得分与CD的参与者,参与者与PD,和对照组相比,使用1路的方差分析其次是图基事后多重比较检验(CA和控制,PD和控制,和CA和PD)的错误发现率(罗斯福)校正的阈值设置为统计意义p罗斯福在0.05 < 0.05。GraphPad棱镜version 8(圣地亚哥,CA)被用来进行这些分析。进一步分析不同因素的主要特征。调查冲动没有先天的二阶尺度的限制,我们使用一个绝对最小收缩和选择操作(套索)回归评估集团应对两个一阶因素和个人问题的BIS-11 500白手起家,而控制了年龄和性别。20.套索回归使用L1正规化,结果在变量选择与预测精度高和特异性的解释。≥80%的变量选择被认为是重要的与CA /控制,PD /控制,或CA / PD状态。21设置阈值的意义p< 0.05,广义线性模型(glm)控制了年龄和性别被用来测量一阶因素之间的关联强度发现被套索回归预测和CA /控制/ PD控制,或CA / PD的地位。GLM的漠视和套索回归了glmnet包,分别引导在R统计软件(R统计计算的基础,维也纳,奥地利)。
二次BIS-11分析CA子组
二次分析分离小脑贡献冲动从底层extracerebellar病理学和多巴胺的功能障碍或治疗。第一,占extracerebellar结构的潜在贡献冲动,我们50总与CA参与者分为1组参与者与相对独立的小脑疾病(n = 20 SCA6 / ILOCA)和两组的参与者与更复杂的疾病cerebrocerebellar extracerebellar参与,除了SCA6 sca (n = 23)和MSA-C (n = 7) (eTable 1,links.lww.com/WNL/B968)。子群分析通过比较每组的总BIS-11和二阶因子得分的控制。此外,探讨小脑之间的任何差异的冲动和感觉性共济失调,总BIS-11得分和二阶因子得分的FA (n = 5)比较与CA患者(n = 50)利用学生t测试。第二,考虑到潜在的多巴胺对冲动的影响,我们进行了额外的BIS-11比较分数后与CA和控制参与者之间不包括参与者与CA在多巴胺能药物(n = 3)或那些被诊断为MSA-C (n = 7)。
标准协议的审批、登记和病人同意
所有参与者提供书面知情同意各自机构的机构审查委员会批准,哥伦比亚大学的机构审查委员会或范德比尔特大学制度审查委员会。
数据可用性
所有生成的数据或分析在这项研究中都包含在本文及其补充信息文件(links.lww.com/WNL/B968)。
结果
人口统计资料
共有190名参与者(与PD 50 CA, 50, 90年龄组)招募了。我们第一次2临床人群相比,那些与PD CA和参与者,并发现参与者的平均年龄50与CA低于50的参与者与PD(54.4±15.4年参与者与CA, 60.4±7.5年对于PD的参与者,p= 0.016)。因此,两对照组(40控制参与者与CA和50控制参与者与PD)分别招募更好的年龄匹配每个疾病组。相关分析表明,年龄和BIS-11分数之间没有联系在90总控制(皮尔森r=−0.095,p= 0.371)。此外,尽管这两个对照组是从独立的机构,招募BIS-11分数是相似的(40控制来自哥伦比亚,53.68±6.49 vs 50控制从范德比尔特,55.18±8.30,p= 0.350)。参与者之间没有明显差异的年龄与CA和控制(54.4±15.4年参与者与CA, 56.2±13.2年的控制,p= 0.488)和2病变组之间没有显著性的差异和控制(52%的男性在CA vs 51%男性控制,p≥0.999;61%的男性在PD vs 51%男性控制,p= 0.215)(表1)。临床上,CA组(n = 50: 24与SCA与ILOCA 19,和7 MSA-C)平均规模评估和评级的共济失调得分为13.46±5.99,3例(2 SCA2、1 MSA-C)多巴胺能药物治疗(表1eTable 1,links.lww.com/WNL/B968)。PD组平均统一帕金森病评定量表得分第三部分的平均27.94±12.49和左旋多巴相当于638±414.5毫克的剂量。表1提供了一个总结每组的人口和临床特点。
主要BIS-11 CA对PD的分析
总得分
总的来说,冲动是人与CA之间明显不同,与PD的人,控制(表1)。参与者的BIS-11总分与CA是10.8%高于控件(60.30±9.24为参与者CA vs 54.41±7.55控制,p< 0.001),而与PD的参与者比得分高出24.9%的参与者与PD控制(68.06±7.84 vs 54.41±7.55控件p< 0.001)(图1一个)。当我们与CA和PD的人相比,参与者与CA的总BIS-11得分明显低于参与者与PD(60.30±9.24为参与者CA vs 68.06±7.84对于PD的参与者,p< 0.001)(图1一个)。此外,参与者的数量被认为非常冲动的基础上的标准截止BIS-11得分72分,为临床上重要的冲动,5明显更大的参与者与CA和PD患者相比,控件(14%的参与者与CA vs 1%控制,p= 0.003;24%的参与者与PD控制和1%,p< 0.001)(图1一个)。非常冲动的完整描述参与者与CA eTable 1所示(links.lww.com/WNL/B968)。这些数据表明,尽管参与者与CA和PD患者都比控制冲动,冲动与PD参与者高于参与者与CA。
二阶因素
我们接下来问参与者是否与CA和参与者与PD有不同类型的冲动通过比较3二阶BIS-11因素(注意力的冲动,无计划冲动性,和运动冲动)组间(eFigure 1,links.lww.com/WNL/B968)。人与CA指出更高的无计划冲动(25.42±5.90参与者与CA vs 20.80±4.87控制,p< 0.001),而不是注意力冲动(14.48±3.64参与者与CA vs 13.64±3.06控制,p =0.151)或运动冲动(20.40±3.88参与者与CA vs 20.07±2.58控制,p =0.533)(图1 b)。相比之下,参与者与PD有更高的分数在所有领域的冲动而控制:无计划冲动(26.20±4.57为参与者PD控制和20.80±4.87,p< 0.001),注意力冲动(19.16±3.30参与者与PD控制和13.64±3.06,p< 0.001),运动冲动(22.70±2.80参与者与PD控制和20.07±2.58,p< 0.001)(图1 b)。相比与CA参与者,参与者与PD报告更高的注意力冲动(19.16±3.30与PD参与者vs 14.48±3.64对于CA的参与者,p< 0.001)和运动冲动(22.70±2.80与PD vs 20.40±3.88参与者对于CA的参与者,p< 0.001),而不是无计划冲动(26.20±4.57参与者与PD vs 25.42±5.90对于CA的参与者,p= 0.444)(图1 b)。这个结果支持发现参与者与CA展览无计划冲动,而那些PD展览无计划冲动除了注意力和运动冲动。从二阶因素分析,冲动在CA出现特定于无计划域,而冲动在PD发生在所有领域。总的来说,这表明,冲动在CA是明显的特定领域。
一阶因素
进一步探索冲动参与者之间的次级因素之间的差异与CA和控制,我们用套索分析和确定1的6阶因素选择的频率≥80%。次级因素的认知复杂性无计划冲动性,被选为唯一的一阶因素区分参与者与CA和控制(图2一个)。全球语言监测机构控制了年龄和性别显示认知复杂性仍与CA和控制重要的参与者之间有一个关联的优势比为1.38 (95% CI 1.20 - -1.62,p< 0.001)(表2)。这个结果表明,CA的无计划冲动主要缺乏认知的复杂性。
频率至少每一阶因素是选择从绝对收缩和选择操作(套索)回归(A)患者小脑性共济失调(CA)与控制,(B)患有帕金森病(PD)和控制,和(C)个人与CA和PD患者。80%的底线,用虚线显示显著的预测力。
我们接下来将参与者之间的次级因素与PD和控制使用套索分析,我们发现注意力,自制力和毅力都是选择的频率≥80%的6阶因素(图2 b)。自制,无计划冲动的次级因素,发现完全独立的个人与PD控制和选择的阈值评分21 100%;所有控件得分≤21,而所有的参与者与PD得分≥21岁。为了避免屏蔽注意力和认知复杂性的影响,自我控制被排除在全球语言监测机构。控制了年龄和性别,漠视,发现次级因素的关注仍显著区分参与者与PD控制相关联的优势比为2.39 (95% CI 1.81 - -3.43,p< 0.001),而毅力,次级因素的运动冲动,不再是重要的(p= 0.086)(表3)。一阶分析PD表明冲动来自不同的次级因素,自我控制,和关注。尽管参与者与PD和CA无计划赤字根据二阶分析,底层机制从一阶分析似乎是截然不同的:缺乏认知复杂性参与者与CA和自我控制赤字的参与者与PD (图2)。
套索分析也用于比较CA与PD和参与者之间的次级因素。6一阶因素,我们发现注意力和自控力被选的频率≥80% (图2 c)。自控能力被发现完全不同的CA从PD有100%选择阈值18分,与所有的参与者与CA得分达到或者低于阈值和所有参与者PD得分高于阈值。在考虑了年龄和性别,不包括自我控制以避免屏蔽的影响注意力,漠视,发现次级因素的关注仍显著区分CA和PD患者有一个关联的优势比为0.63 (95% CI 0.50 - -0.77,p< 0.001)(eTable 2,links.lww.com/WNL/B968)。除了强调差异的关注,这些结果支持不同一阶因素可能驱动无计划冲动在CA和PD,考虑自控是无计划的次级因素冲动。
个人的问题
套索回归还展示了如何应对30个人BIS-11问题导致疾病状态(参与者与CA对控制和参与者与CA和那些PD)。当我们比较参与者与CA控制,5个问题,主要在无计划域,选择的频率≥80%。参与者与CA更有可能回应“几乎总是”,除非问题是反向得分(星号)表示,与CA,参与者更有可能选择“很少或从不”(eFigure 2,links.lww.com/WNL/B968)。参与者的比较与PD控制,4的问题主要在注意力域选择的频率≥80% (eFigure 2 b)。对这些问题,参与者与PD反应更有可能比那些“几乎总是”,除非问题是反向得分(星号)表示,与PD,参与者更有可能选择“很少或从不”。
CA亚组分析
孤立的小脑疾病Cerebrocerebellar vs复杂疾病
因为许多CA患者也可能extracerebellar病理,我们接下来将小组分成更加孤立小脑疾病,SCA6 ILOCA,和更复杂的小脑疾病,包括sca SCA6和MSA-C之外。我们发现孤立的小脑疾病患者报告总BIS-11得分是13%高于控件(61.30±11.23 vs 54.41±7.55,p= 0.003)。同样,参与者与CA,排除那些SCA6,公布BIS-11总分高于8%控件(58.61±7.48 vs 54.41±7.55,p= 0.034),和那些MSA-C BIS-11总分高于16%控件(62.86±8.42 vs 54.41±7.55,p= 0.016)(图3一)。冲动的二阶因素分析显示,对每组,无计划冲动是高度控制相比,但不是注意力冲动或运动冲动(图3 b),确认无计划冲动发生不同诊断的CA。最后,我们比较个人的冲动与CA与参与者FA (n = 5),感觉性共济失调的人除了涉及齿状核的CA。我们发现,冲动与FA参与者并不不同于个人与其他形式的CA (59.20±12.24 vs 60.30±9.24,p= 0.403)(eTable 3,links.lww.com/WNL/B968)。
意味着集团响应控制(n = 90)和隔离患者小脑疾病、脊髓小脑的共济失调(SCA)类型6 (SCA6)和特发性晚发性小脑性共济失调(ILOCA) (n = 20),和复杂cerebrocerebellar疾病,SCA除了SCA6 (n = 23)和多个系统atrophy-cerebellar类型(MSA-C) (n = 7) (A)总Barratt冲动性量表得分(BIS-11)和(B)二阶因素。个人成绩与灰色圆圈所示。多重比较事后考验p错误发现率修正后显示值。*p< 0.05,* *p< 0.01,* * *p< 0.001。
多巴胺能的影响
因为多巴胺被认为是相关的冲动,我们进行了额外的分析排除CA患者服用多巴胺能药物或那些有MSA的诊断。当CA患者多巴胺能药物被排除在外(n = 3, eTable 1,links.lww.com/WNL/B968),其余的参与者的总BIS-11分数高于11%的控制(60.66±9.47 vs 54.41±7.55,p< 0.001),无计划冲动保持唯一的二阶因素明显不同于控制(eFigure 3和3 b)。这些研究结果保持一致的患者排除后MSA-C (eFigure 3 a和3 b)。总的来说,这些数据支持的冲动CA患者不是主要由多巴胺能药物或潜在的使用多巴胺功能障碍。
讨论
在这个dual-center横断面研究中,我们表明,CA的人表现出高水平的冲动,特别是关于无计划。我们比较冲动2临床人群,CA和PD患者,使用BIS-11问卷,在控制。尽管显著水平的冲动被临床组,这些冲动的基础特征的不同变化。参与者与CA指出特定于域的无计划冲动,而参与者与PD升高全球冲动行为的关注,无计划,和汽车领域。此外,无计划冲动明显与CA参与者似乎主要是由缺乏认知的复杂性。相比之下,无计划的冲动在PD被发现产生主要来自缺乏自制力。BIS-11模型中我们进一步确认的问题,特别是有关冲动性CA和PD组。总的来说,我们的结果显示不同的认知缺陷的存在在CA,并提供洞察小脑贡献冲动,这似乎与PD截然不同。
到目前为止,最冲动没有包括小脑的神经模型。冲动反而被认为涉及cortico-striatal网络的主要改变。22,23然而,最近的数据从动物模型表明,小脑对奖励的处理至关重要,小脑神经元可以编码奖励信号冲动的行为可能有深远的影响。9这些发现支持我们最近加剧冲动CA患者的临床观察;具体来说,相关的行为变化包括增加赌博,hobbyism和鱼池,药物过度使用。10,11然而,这些冲动的行为可以来自不同的底层特征的组合。5,24使用的多项品质模型冲动性,我们目前的研究结果表明,CA的冲动产生特别由于无序规划缺乏认知复杂性,这不同于冲动特质在PD的形象。
与CA的特定领域的参与者所展现出来的冲动,冲动与PD参与者被发现在认知和行为扩展全球BIS-11结构。这是与先前的研究一致,使用BIS-11评估冲动PD患者的特征,涉及所有领域。6,25此外,我们注意到,尽管参与者与PD报道总体更高层次的冲动与CA的参与者相比,无计划的冲动在二阶水平被发现相似的参与者与CA和PD患者。然而,这可以进一步分离为2一阶二阶无计划特征因素,自我控制和认知复杂性(eFigure 1,links.lww.com/WNL/B968)。通过一阶分析,我们发现,无计划冲动与CA是由参与者缺乏认知的复杂性,而不是无计划冲动与PD参与者,这是作为一个缺乏自制力。这表明计划赤字由于小脑变性更认知起源和表明冲动差异CA和PD扩展到一阶的水平。复杂的认知的不宽容CA符合最近的研究表明,工作记忆受损,或保持信息的能力为目的的操纵,后小脑受损。26虽然确切的小脑电路管理冲动还有待确定,我们的研究结果表明,基底神经节和小脑都截然不同的角色管理冲动和证明,不同形式的冲动可以发生在各种神经系统疾病。
总而言之,我们观察到的计划赤字CA可能的证据更广泛普遍的一部分小脑变换的小脑作为通用汽车和nonmotor预测处理中心。4在电机控制的背景下,小脑参与感觉结果的运动行为的预测通过内部模型迭代完善优化行为。27,28由于其相对均匀的细胞结构,小脑被假设执行一个类似的预测功能,在认知领域。29日通过与大脑皮层的许多地区,连接小脑最佳定位接收和集成信息告知预测不仅在汽车领域,而且在认知领域。在最近的功能磁共振成像研究中,不同的小脑激活任务被确定为工作记忆、语言、情感、和社会认知,这些研究结果表明,不同的皮质三重表征信息定位不同的小脑小叶。30.另一个层次组织的功能磁共振成像研究报告的证据的nonmotor小脑的一面镜子,前额叶皮层,这表明小脑可能支持复杂的认知。31日在这种背景下,我们的发现无计划加剧的冲动与CA可能反映了参与者的失败预测一个特定的决定的后果。
识别的独特表达冲动在神经系统疾病具有重要的临床和个人的影响。装备神经冲动特质状况的知识不同的使临床医生和研究人员更好地识别临床表现可能是特定于特定的患者群体。进一步描述这些特征资料可以帮助推进筛查工具的开发和定制咨询和未来的干预措施。患者和照顾者的增加对这些不同的脉冲模式还可以进一步缓解他们的生活方式修改的影响。
我们的研究的局限性如下。首先,因为横断面研究设计,目前尚不清楚冲动如何出现和变化的疾病。其次,应该注意的是,尽管PD患者临床评估后隔夜冲刷的多巴胺药物,这个过程可能无法完全排除药物的效果。然而,这些结果与以前报道相一致。25第三,BIS-11自我报告的措施,可能受影响的认知状态,导致漏报的冲动。虽然并不是每一个研究参与者收到临床床边电池等细微精神状态检查,我们使用cca cerebellum-specific认知状况调查。未来的研究管理更扩大认知电池可以提供深入CA患者神经的状况。最后但并非最不重要的是,尽管我们评估模式的冲动在孤立的小脑疾病和复杂cerebrocerebellar疾病通过子群分析,未来的研究集中在离散病变患者小脑肿瘤或梗塞等将进一步阐明不同角色小脑的冲动。另一个重要的未来方向是神经成像和基于任务的调查,这将进一步阐明具体的参与小脑地区冲动和认知。国际合作研究也需要确认结果通过使用成像技术和额外的电池来评估冲动。考虑到脑深部电刺激已被证明是有效地管理在PD冲动的行为,32,33脑刺激的方法可以作为潜在的治疗探索冲动在CA。最后,应该注意的是,BIS-11是评价的基础上,患者自身的报告。领域尚未建立一个有效的和可靠的规模从护理的角度证实了自我报告的冲动行为在PD或CA。照顾者报告的发展尺度客观量化和跟踪变化以及病人的症状疾病轨迹将是有益的在理解自我报告的可靠性评级的冲动。
本研究提供的证据表明,小脑功能障碍患者报告特定领域的认知变化,与高度冲动很大程度上由可怜的计划。这表明,小脑可能发挥重要作用在控制特定领域的冲动行为以及基底神经节和前额叶皮层。
研究资金
这项研究是由国家卫生研究院R01NS104423, NIH R01NS118179, NIH R01NS124854。
信息披露
作者报告没有披露相关的手稿。去首页Neurology.org/N为充分披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N为充分披露。资金信息和披露认为作者相关的,如果有的话,年底提供这篇文章。
提交和外部同行评议。处理编辑被穆美利奴,MD,菲尔,FAAN,彼得常春藤,医学博士。
- 收到了2021年11月24日。
- 接受的最终形式2022年2月21日。
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