在这个问题,在1996年4月出版的神经学、两个立场文件从美国神经病学学会(长)道德和人文委首页员会强调了道德责任的神经病学家长期患病和死亡的病人。[1,2]这些论文补充前三位置河畔过去7年发表的论文道德和人文委员会。(3 - 5)他们一起构成一套伦理指导方针管理慢性疾病,神经学家的病危,临终病人。河畔的基础上意见书,并学会了在医学伦理观点,这里我们提出当前伦理实践的神经病学家建议治疗病人的生命。
病人有权利拒绝维持生命的治疗。
20世纪末的主题之一,医学伦理学和医学法学是病人有道德和法律权利拒绝lifesustaining治疗即使他们会死的结果,拒绝治疗。这是建立在尊重个人的伦理概念自主和自决的法律概念。尊重自主权和selfdetermination形式知情同意原则的基础。除了在紧急情况下,神经学家不应该顺序测试或开疗法没有首先获得病人的自由和知情同意。病人保留最终有权同意或拒绝神经病学家的建议测试或治疗。[6]
当患者失去治疗决策的能力,提供同意和拒绝的权利转移到代孕决策者。代理决策者应该试图再现决定病人会在这种情况下,从而尊重患者的自主和自决。在缺乏信息的病人将会做出什么决定,代理应该试图做决定,似乎是在病人的最佳利益。[6]
权利授予伴随责任和局限性。在长期患病的情况下,病危,或垂死的病人,神经学家有责任试图增强病人的心理状态和交际能力,从而优化他们的决策能力。[4]停止维持生命的治疗前,神经学家应该确定病人的治疗的拒绝是理性的。病人拒绝lifesustaining治疗不一定是自杀的意图。事实上,许多垂死的病人不积极希望死去;他们只是不再想住lifesustaining医疗羁绊。当这样一个绝症病人演示了一个一致的希望停止lifesustaining治疗,这样的决定通常被认为是理性的。[4]
有一种强烈的共识在医学伦理和人工水分和营养的法医学的社区被认为是药物治疗的一种形式,可以拒绝一个称职的病人或代理决策者的不称职的病人。神经学家应该应对病人拒绝人工水分和营养以同样的方式,患者拒绝任何其他维持生命的治疗。[7]
身患绝症晚期痴呆症患者可能不被认为是在一些分类。然而,决定他们维持生命的治疗应使用相同的伦理原则和法律标准的决策在身患绝症的病人。神经学家不需要订单插入的喂食管逐渐精神错乱病人吃,除非病人失去了能力要求这样的待遇由预先指令或代理决策者下令。[1]
神经学家有义务提供足够的姑息治疗。
另一个垂死病人的神经学家的主要责任是提供足够的姑息治疗。姑息治疗的目标不是杀死病人,而是允许死亡发生在最舒适的方式。这是通过巧妙地减少病人不适的来源,通过仔细规划死亡的时刻,通过参加心理和精神需求的垂死的病人和家庭。[2]
适当的姑息治疗的处方要求的工作知识的临床药理学鸦片和苯二氮卓类。这些代理应规定使用的最佳剂量,剂量间隔,和路由的管理。正确使用这些药物时,大多数垂死病人不会经历痛苦和药物不会加速死亡的时刻。在罕见的情况下,然而,规定适当的姑息治疗可能加速死亡的时刻。在这种情况下,被称为双重效果的原则,神经学家应该继续开出正确的缓和剂鸦片或苯二氮卓类。加速死亡的时刻成为价格适当的姑息治疗。然而,剂量不应超过那些需要提供安慰。[2]
增加需要提供足够的姑息治疗的情况下,维持生命的治疗已拒绝了病人和停止由神经学家。例如,肌萎缩性脊髓侧索硬化症患者拒绝进一步的正压通风拔管后可能会出现不舒服的呼吸困难如果不适当的姑息治疗。这类患者应给予足够剂量的吗啡抑制空气饥饿与苯二氮卓类镇静。[4]
神经学家没有义务提供协助自杀或主动安乐死。
一些医生认为它们有相同的义务加入一个绝症病人的请求协助自杀一样维持生命的治疗病人拒绝撤军。这种信仰是不正确的。有一个重要的区别在医学伦理学和医学法学病人的请求和拒绝。尽管神经学家和其他医生有义务撤销或停止维持生命的治疗有效地拒绝了一个病人,责任并不延伸到尊重病人的请求为一个特定的疗法或协助自杀。医生的决定,尊重病人的要求取决于医生的评估请求的治疗或医疗适应症和禁忌症行动。医生不需要加入病人的请求如果法官请求医学上不恰当和不公正的。[8]
医助自杀(PAS)在美国大多数地区仍是非法的和自愿主动安乐死(VAE)被认为是在所有美国司法管辖区犯罪杀人。有一个活跃的学术道德的争论不是或VAE,但大多数学者认为,无论是行为应该合法化,因为不必要的不良社会后果消除长期禁忌医生杀死远远超过任何应计收益。[9]
患者希望早死于绝症人已经接受最大姑息治疗可以告知他们有权利拒绝所有肠外和肠内营养和水分。病人拒绝水分和营养(PRHN)代表一个在法律和道德上可以接受的另一种不是或VAE。越来越多的文献描述PRHN技术和最小痛苦的绝症患者死于拒绝水分和营养。[10]
神经学家应该鼓励改善医生教育姑息治疗。
有一个迫切需要提高临终病人的姑息治疗医师教育。众多研究表明,医生实践姑息治疗不佳。[11]然而,很少有教科书,章节,或文章致力于这个问题,直到最近它被包含在一些医学院校的课程。有证据表明,病人要求不可以减少如果医生训练有素提供最佳姑息治疗绝症的病人。[12]事实上,巨大的政治努力,施加在一些州合法化不是会被更好的指导宣传更好的姑息护理教育的必要性和在姑息治疗改善医生的培训。
课程死亡,死亡,和姑息治疗应要求在本科和研究生医学课程和在继续医学教育项目。问题姑息治疗的特定元素应该被添加到国家和专业考试。
提供姑息治疗仍有额外的障碍。缺乏数据死亡和垂死的生理学和药理学的姑息治疗的死亡。仍有心理和情感障碍的医生治疗死亡患者。有相对较少的榜样的成熟医生训练有素的年轻医生在缓和医疗模范。我们的医疗报销系统未能为医生提供适当的薪酬实践垂死的姑息治疗的病人。只有当这些教育科学、心理和金融壁垒克服可以神经学家和其他医生实践最佳垂死的姑息治疗的患者。
承认
Bernat博士是道德和人文委员会主席戈尔茨坦是实践委员会主席,Viste博士是美国神经病学学会主席。首页我们感激凯瑟琳·m·弗利,医学博士,最后一节的建议。
- 版权1996年Advanstar通信公司。
