发展或进步中风。
神经功能缺损的恶化发生几小时甚至几天后缺血性中风的初始报告是一个公认的特性。在最近一系列的前瞻性评估缺血性中风患者,神经功能恶化的频率范围从26至43%,和恶化的速度是相似的病人评估在6到8小时内或后1到2天内出现症状。(1 - 3)这些进展率类似以前观察到琼斯和米利根[4]和琼斯等。[5]椎基底动脉供血遮挡患者颈动脉或中风的评估在36小时内发病,尽管更高比例的vertebrobasilar系统中风患者恶化在稍后的时间。卒中后神经功能恶化的定义有不同的研究学习,使直接比较困难。随着有效,可再生的神经功能评分尺度,如美国国立卫生研究院卒中量表和斯堪的纳维亚卒中量表,更精确的角度对短期临床恶化急性缺血性中风后将可以从当前的数据将提供急性中风的过多干预试验。[6]使财政赤字恶化的因素是未知的。本综述的目的是推进这一概念,在一些缺血性中风患者,病情恶化的神经赤字发作后不久与当地的恶化循环的最初缺血性,但功能,区域发展到非功能性状态并最终梗塞。
发展或进步中风的概念最初出现在1950年代。(7、8)几种机制可能导致这一现象的中风,和作者强调早期血栓传播尽管稀缺证实这个假说。[9]其他潜在的机制对提高临床恶化,可能发生在最初的48到72小时后缺血性中风的发病包括脑水肿的发展及其相关的质量效应,高血糖等代谢紊乱或低钠血症,可能会影响缺血性损伤诱发的生化异常的级联,出血性转化的缺血性病变,或并发感染的发生和相关发烧。[10]血栓扩展作为一个重要的因素的考虑进化的中风导致早期临床试验中假定的缺血性中风患者接受静脉注射肝素。(8、11、12)这些试验必须解释为不确定的,尽管这一趋势表明肝素治疗是有益的。问题是否肝素是有效的进展患者中风仍然悬而未决,但这种疗法仍广泛采用许多临床医生面临的挑战有治疗缺血性中风病人没有明显的出血性恶化,代谢,传染性或水肿的神经功能缺陷的发展的原因。[13]肝素的有效性(或缺乏)的设置充分发展中风可能永远不会解决,但我们同意这个概念,局部脑缺血的影响,根据时间变化和网站。我们建议其他的治疗方法可能更适合基于我们当前焦点缺血性脑损伤的病理生理学的概念及其演化。
缺血半影和治疗窗口。
如果整个缺血性地区提供的闭塞动脉演变成梗塞在几分钟内甚至出现1 - 2小时后,会有小如果有机会成功干预改善功能和神经系统的结果。丰富的实验数据表明,脑损伤,中等动脉闭塞,是一个动态的过程,涉及不同程度的早期缺血性损伤相关的主要的严重性局部脑血流量(CBF)障碍。缺血性CBF非常低的地区(< 10毫升/ 100克/分钟)迅速成为不可逆转受损,被称为缺血性的核心。[14]在中风模型中,周围或混杂区少严重受损的CBF(约15至40毫升/ 100 g /分钟)发生和可能也存在于许多缺血性中风患者。该区域的轻度到中度CBF减少与缺血半影的概念最初由Astrup建议等。[15]最初定义,缺血半影包括缺血性的一部分领土,但结构完整性发生电气故障维护。[16]缺血半影的概念目前被设想为这部分潜在的缺血区服从逆转是否采用适当的治疗干预措施。(17、18)Hossmann[19]半影简洁地定义为“一个地区限制血液供应的能量代谢是保存。”[19]在随后的社论中,金斯堡和Pulsinelli[20]扩大这个定义包括瞬态损伤离子膜梯度和能量代谢产物。[20]包括电气故障的定义缺血半影意味着丧失机能活动已经存在,因为在实验中风模型CBF阈值功能损失高于电气故障。更广泛的定义包括缺血性脑缺血半影,但潜在可逆的地区,似乎是更相关的中风患者的评估和管理。使用这个更广泛的定义缺血半影增加了潜在的临床应用这一概念可挽回的缺血性组织。缺血半影的概念非常重要,因为它意味着局部缺血性损伤是一个动态的过程,及时干预可能。
存在的证据缺血半影可以从宠物研究缺血性中风和其他来源的动物模型。可以与宠物受伤不可逆缺血组织的组合低CBF、脑代谢率低氧(CMRO2)和低氧提取分数(OEF)。[21]这个宠物模式很好地在后期与梗死的程度。实验脑动脉闭塞后不久,CBF的模式是不同的,包括减少缺血区降低CMRO下标2,但OEF增加,反映出试图维持氧依赖性的高能新陈代谢。[21]系列宠物猫的研究与大脑中动脉(MCA)阻塞显示超过4小时的迁移模式的中心动脉领土(核心)边缘,与缺血性的中心地区的发展模式与梗死一致。[22]Pappata et al。[23]记录了一组类似的变化与MCA闭塞狒狒发展超过3到4小时。最近,Touzani et al。[24]在灵长类动物,宠物的进化变量从那些可能与潜在的可逆性兼容梗死可能发生在24小时或更长时间。这些有趣的宠物研究灵长类动物中风模型表明,可逆的半影的状况可能会持续几个小时后动脉闭塞,在某些病人,治疗干预的时间窗口可能会大大超过目前假设4到6小时。需要考虑的一个重要问题是,所需的时间和条件半影转化为梗死可能是高度个性化的现象,和时间窗口的存在潜在可挽回的缺血性组织将会因病人而异,根据抵押品流的充分性等因素和它们的代谢状态。宠物研究中风发病后5到18个小时内获得患者是有用的预测最终结果。[25]
另一种方法与潜在可逆缺血组织的识别损伤,从而扩大缺血半影的概念,是使用新技术扩散和灌注成像先生。扩散成像是基于测量表观扩散系数(ADC)的组织。在缺血性组织,ADC值迅速下降后动脉闭塞,CBF减少和高能代谢衰竭有关。[26]在早期的时间间隔(30到90分钟)动脉阻塞后,ADC值在动脉领土是异质的,可能作为缺血性损伤的严重程度的一个标志。在一个初步实验,严重降低ADC值的地区动脉闭塞后不久发展到梗塞尸检证实,而温和的地区降低ADC值很可能不会继续与及时的再灌注治疗梗塞。[27]在人类的情况似乎更复杂,正如所预期。在许多缺血性中风患者,最初的大脑病变程度(被扩散成像)小于区域灌注中灌注成像和赤字最终梗塞体积被推迟T2核磁共振,目前的黄金标准确认体积缺血性中风的病人。[28]早期不匹配的扩散和灌注损伤卷中风患者表明该地区与灌注赤字(减少CBF)和不扩散成像异常可能代表缺血半影。这个区域可能适合的治疗干预措施,促进组织救助,因为在许多治疗中风患者,这两种病变卷进化结束近似几小时或几天的时间。
的假定存在缺血半影表明后续事件必须发生最终导致梗死如果自发再灌注或治疗干预不发生。各种缺血性损伤的演化过程是可能的贡献者从潜在可逆的不可逆损伤,和他们的考虑是很重要的,在设计合理的治疗干预。[29]在中度缺血区域,进一步妥协在组织灌注减少CBF水平,促进梗死。缺血性组织灌注可能会进一步受到外在压力微脉管系统(二级组织肿胀),内皮细胞肿胀,或阻塞微血管腔的红色和白色的血细胞。[30]会引起,目前支持假设的进化缺血性损伤,表明大规模释放兴奋性氨基酸(谷氨酸、甘氨酸)发生在缺血组织会损害相邻和远端细胞通过促进细胞内钙积累,主要通过受体介导的钙通道,如n -甲基- d -门冬氨酸离子通道。[31]非凡的功效很多竞争性和非竞争性NMDA拮抗剂迟给动物缺血性中风支持兴奋性氨基酸的作用在局灶性脑缺血损伤的演化。(14日,32)去极化波传播类似于扩散性抑制的现象(SD)发生在部分缺血性组织,这些事件的数量越大,越大的终极梗塞中风动物模型。33(19日)SD对缺血性损伤增长的直接影响,与扩散磁共振成像记录,可用,支持假设这个能源消耗过程有助于缺血性损伤演化。[34]如果去极化传播发生在人类中风(目前这仍是未经证实的),他们的抑制NMDA拮抗剂和其他方式可能是一个重要的治疗方法。其他形式,如氧自由基的生成,招募中性粒细胞白细胞,一氧化氮生成和细胞凋亡的启动可能所有贡献向梗死缺血半影的演变。[14]疗法针对这些过程目前正在接受调查。
实验缺血早期病变的性质。
神经赤字(适合所涉及的区域),以及CBF和脑电图的变化模式,与动脉闭塞,发生同步记录病患在灵长类动物。(35、36)这些赤字的解剖衬底有待定义,但基于研究利用diffusion-weighted MRI在大鼠大脑中动脉闭塞的短期(45 - 90分钟),有证据表明,焦点在ADC变化更明显的对应网站标记树突肿胀,星形胶质细胞,内皮细胞已经由动脉闭塞。[37]在另一组大鼠大脑中动脉闭塞的变量时间(从30分钟到7天),我们证明了pannecrosis(或梗死)涉及的全部领土闭塞动脉是48 - 72小时后才被发现动脉闭塞。[38]此外,直到动脉闭塞后24小时内,有一个显著区别神经元坏死的比例确定caudoputamen(> 90%)与邻近的大脑皮层(40%)。[39]这些数据与体内观察记录下Heiss关闭协议等。[22]在猫和Pappata et al。[23]在灵长类动物后立即显示一个MCA闭塞,CBF值caudoputamen最严重下降,尽管循环或代谢比较严重的赤字不影响邻近的大脑皮层,直到几个小时后。解剖微血管的改变可以解释当地CBF的渐进变化检测到电子显微镜评估大脑获得的样本变量的时间间隔后MCA闭塞(老鼠)。[40]微血管明显变化影响(第一caudoputamen,后来在皮层)早在MCA闭塞后30分钟。这些变化包括内皮细胞和星形胶质细胞肿胀,这两个会明显干扰红细胞循环;此外,越来越多的白细胞阻塞微血管腔,尤其是在小静脉的血液循环。[40]坏死神经元的假说,检测大鼠大脑受到的持续时间是一个MCA闭塞在三组实验,测试终止后7天。动脉闭塞持续30分钟在A组,B组60分钟,7天在c组明显显著差异被发现不仅在组织学损害的程度,也在运动感觉赤字的程度。老鼠与瞬态MCA闭塞几乎完全恢复,而该集团与永久闭塞保留同等程度的赤字记录当天动脉闭塞。[41]最后,各种缺血性中风的实验范式被用来测试的假设的涌入中性粒细胞白细胞可能参与过程负责神经元的坏死。加西亚等。[42]报道的数量明显降低中性粒细胞数量的白细胞和坏死神经元在大鼠与MCA闭塞是人类重组interleukin-1受体拮抗剂。
总的来说,这些观察结果支持以下前提:(1)之间有几个小时的流逝动脉的闭塞和pannecrosis的外观(或梗塞),(2)有显著不同的组织反应(境内的闭塞动脉)的时间(即不可逆转的变化。坏死)出现,和(3)的发展缺血性坏死(可逆)病变(梗死)控制或影响细胞反应(如内皮细胞肿胀),可以通过适当的治疗干预措施容易改变。
有关脑缺血半影假说演变中风的临床综合征。
我们建议在许多缺血性中风患者,观察神经并发症的进展在最初的12到24小时后发病与逐步恶化的脑缺血半影从功能到非功能状态,最终不可逆转的损伤(梗死)。这种情况下尤其可能如果早期水肿形成或出血性转换缺席。高血糖或系统性酸中毒的存在可能会加速这一过程,因为缺血半影的有害影响,但并不意味着另一种机制的临床恶化。几个病人,中风与进化相关的临床恶化可能与血栓的传播进一步损害CBF,也许阻碍相关抵押品流。然而,即使在这种情况下,进一步降低的影响利润率的CBF的缺血性领土必须表达的缺血半影的动态的变化,导致恶化的非功能状态的功能。的情况没有进一步CBF减少发生在缺血半影区,功能状态的演化缺血性界限不明的非功能可能是因为类似水平的CBF下降随着时间的推移更可怕的后果。[19]因此,进化中风为临床医生提供了机会来观察细胞的临床表现的过程,具有重要的治疗意义。前面描述了核磁共振新技术的扩散和灌注MRI可能提供的机会证实临床恶化与进化之间的关系的个体患者的缺血半影。
进化中风的可能性经常涉及到影响缺血半影有治疗意义的变化。缺血半影和过程,加速其发展走向不可逆转的损伤应该治疗干预的目标。[43]目前还没有令人信服的证据表明,进化的中风患者中肝素的使用防止恶化,因为急性静脉抗凝诱发溶栓和影响缺血性损伤的生化级联。抗凝治疗只适用于预防血栓,防止进一步损伤抵押品流传播,在大多数缺血性中风患者动脉阻塞出现在适当的血管。[44]溶栓治疗或神经保护治疗似乎是更多的逻辑演进的中风患者的治疗干预尝试改善结果或停止发展。许多治疗急性中风试验与这些干预措施正在进行中。最近展示的好处rt-PA当发病3小时内的管理应该的几个有效的急性治疗。[45]成功的结果在一个或多个附加功效试验应该即将在未来几年。这些有效的急性中风治疗,溶栓,神经保护,或两者的结合,可能会更有利于发展的中风患者,通过临床标准应该有缺血性组织服从治疗干预。事实上,进行药物发展的中风患者可能会加速治疗试验评价,虽然这种试验很难实现,因为变量定义的中风和变幻莫测的中风与进化相关的临床结果。临床医生应该很快放弃当前的看法阳痿当面对一个不断发展的中风病人和转移到一个时代,合理、有效干预疗法对缺血性中风患者的这一重要子集。
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