摘要
我们概述了一个6岁女孩的病例，出现了2周的神经系统症状，包括右侧疼痛、无力、头晕和行走困难。她的检查明显表现为右侧无力、反射亢进和听力障碍。MRI诊断评估具有重要意义的T2高，T1低，和T1增强病变位于心室旁区和室周区，胼胝体，脑干和脊髓;脑脊液寡克隆带阳性;血清水通道蛋白-4免疫球蛋白G (IgG)、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白IgG阴性;血清eb病毒衣壳抗原IgG阳性。
本病例强调了对一名可能患有脱髓鞘疾病的儿科患者的评估，以及在青春期前儿童中诊断这些疾病的细微差别。需要周到的临床、实验室和放射学调查，以准确诊断并开始适当的治疗。
第一节
一名六岁的典型神经女孩表现为右侧疼痛和虚弱。两周前，她出现右腿疼痛、头晕和行走困难。症状随着恢复期的变化而变化。入院当天，医生指出她右侧跛行，但否认疼痛。无发热、行为改变、视觉症状或肠/膀胱功能障碍。之前没有疾病、创伤、蜱虫/动物接触或旅行。治疗性低温后新生儿脑病状态的病史值得注意，无神经系统后遗症。家族史并不显著。经神经系统检查，她的精神状态正常。她右侧旋前肌移位。 Confrontational strength testing was notable for the following: 4/5 strength with right hip flexion and right knee flexion and extension, 2/5 strength with right ankle dorsiflexion, and 4/5 strength with right ankle plantarflexion (per the Medical Research Council scale); strength was 5/5 in all other extremities. Deep tendon reflexes were 3 + on the right. She had 2–3 beats of clonus at the right ankle, and plantar response on the right was extensor. She had mild dysmetria with finger-nose-finger and heel-knee-shin on the right. Her gait was abnormal with circumduction of the right lower extremity. There was no afferent pupillary defect, and limited fundus examination was normal. Eye movements were full, and there was no nystagmus. Her sensory examination was normal. Rectal tone was normal.
第二节
本例患者表现为头晕、右侧上肢和下肢无力、反射亢进和节律障碍。与反射亢进和足底伸肌反应相关的虚弱提示上运动神经元病变。单侧虚弱的模式提示皮质或皮质脊髓束的损伤。上肢和下肢同时受累表明在颈脊髓或颈脊髓以上有病变。体表异常提示小脑受累。头晕的主诉可能继发于(1)脑灌注的全局性损伤(即头晕)，(2)外周前庭系统功能障碍(即外周性眩晕)，或(3)前庭中枢系统功能障碍，包括前庭核、脑干和小脑(即中枢性眩晕)。总的来说，患者的发现表明多灶性中枢神经系统疾病，如涉及左半球皮质脊髓束和桥小脑通路的疾病。另一种可能是局灶性脑干病变累及右侧皮质脊髓束和桥小脑通路。
这种表述的差别很大。脱髓鞘疾病，包括急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、多发性硬化症(MS)、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体相关疾病(MOGAD)和水通道蛋白-4阳性视神经脊髓炎频谱障碍(AQP4-NMOSD)，通常表现为多灶性中枢神经系统受累。肿瘤，如原发性脑干肿瘤，也是一种考虑。虽然罕见，但可能累及脑和脊髓的炎症过程包括中枢神经系统血管炎和中枢神经系统分离的噬血细胞淋巴组织细胞增多症(HLH)。引起中枢神经系统功能障碍的感染性原因包括病毒性脑膜脑炎(疱疹病毒、虫媒病毒、人t淋巴细胞病毒和HIV)、细菌性脑膜炎(包括结核性脑膜炎)、脑脓肿、莱姆病、弓形虫病和巴尔通体。应考虑副感染性、副肿瘤性、血管性和遗传性(如白质营养不良)病因。值得注意的是，尽管患者有新生儿脑病病史，但慢性结构异常不太可能解释其亚急性表现。
第三节
MRI显示大量分散的T2高信号和T1低信号病变，包括皮层下区域、胼胝体、皮质旁、脑室周围白质和右侧半桥(图1,A, B, E-H)。大多数病变很小。最大病变位于右侧额叶半瓣叶中心/辐射冠区。若干病灶有模糊、模糊的对比增强(图1C及D)。MRI全脊柱伴和不伴对比显示T2短tau反转，T2 - c6和T10 (图2)，没有相关的增强功能。
轴向图像显示多个(A) t1加权序列低信号和(B)流体衰减反转恢复(FLAIR)序列高信号皮质旁病变。(C, D) t1加权对比后序列显示几个模糊的、模糊的增强病灶，最明显的是在左侧腹侧白质。箭头突出了对比度增强的细微区域。在(E, G)矢状面t1加权序列和(F, H)矢状面FLAIR序列上可见脑室周围、皮层下、胼胝体和脑桥的其他病变。
第四节
T2高/T1低信号病变累及胼胝体、脑桥和脊髓，高度怀疑脱髓鞘过程，如临床孤立综合征(CIS)、MS、ADEM、AQP4-NMOSD和MOGAD。其他的，但不太可能诊断，考虑包括中枢神经系统血管病变/血管炎，中枢神经系统HLH，或感染。
这些影像学发现尤其与多发性硬化症或MOGAD有关。AQP4-NMOSD的可能性较小，因为没有视神经炎或区域后发综合征。1该病变是非典型的ADEM，其特征通常是相同慢性的大而界限不清的病变。此外，鉴于没有意识受损/脑病(儿童ADEM的必要诊断标准)，她的临床表现与ADEM不一致。2而且没有前驱病毒性疾病。缺乏扩散限制使中枢神经系统血管炎不太可能发生。敏感性加权成像未见微出血，不太可能发生中枢神经系统HLH。3.考虑到没有发烧和/或颈部僵硬，不太可能发生脑膜炎等中枢神经系统感染。
进行腰椎穿刺。脑脊液研究发现轻度多细胞增多(12个有核细胞，96%淋巴细胞)和4个独特的脑脊液寡克隆带。脑脊液葡萄糖和蛋白正常。脑脊液培养和革兰氏染色阴性/无生长。脑脊液流量和细胞学无明显变化。免疫球蛋白G (IgG)指数及合成率正常。脑脊液副肿瘤自身抗体评价为阴性。血清AQP4-IgG、MOG-IgG均为阴性。甘油三酯轻度升高;红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)、铁蛋白、乳酸脱氢酶均正常。 Epstein-Barr virus viral capsid antigen-IgG was positive.
根据(1)患者的临床表现，(2)脑和脊髓病变的外观和位置，(3)存在独特的脑脊液寡克隆带，(3)合理排除MOGAD和AQP4-NMOSD等替代诊断，最终诊断为儿科发病多发性硬化(POMS)。患者急性治疗5天，静脉注射大剂量类固醇，然后开始使用芬戈莫德。
审议问题:
POMS的诊断标准是什么?它们对青春期前的儿童适用程度如何?
POMS与成人发病MS有何不同?
哪些疾病改善疗法(dmt)可用于POMS?
讨论
儿童获得性脱髓鞘综合征(ADS)包括许多单相和复发性中枢神经系统炎症。这些包括CIS(如横贯脊髓炎和视神经炎)、ADEM、MS、NMOSD和MOGAD。15% - 46%的儿童ADS患者在最初脱髓鞘事件发生后的5年内被诊断为多发性硬化症。4女性性别和首次发病时年龄较大与未来诊断多发性硬化症的风险较高有关。5Epstein-Barr病毒阳性也与POMS密切相关。6总体而言，POMS占所有MS病例的2%-10%。4，7据估计，全球每年每10万名儿童和青少年中POMS的发病率为0.87 (95% CI 0.35-1.40)8并且随着年龄的增长而增加(尤其是在12岁以后)。9在10岁之前发病的多发性硬化症是相当罕见的5，9占所有POMS病例的20%-30%。5
与成人发病的多发性硬化症一样，POMS的诊断依赖于中枢神经系统脱髓鞘在空间和时间上的传播的客观证明，并排除其他诊断。这需要详细的病史和体格检查，并对大脑和脊髓进行MRI检查，有无对比。如果担心视神经炎，可以对眼眶进行MRI检查。典型的MRI表现与POMS一致，包括明确的卵形/圆形病变，不对称分布，累及脑室周围、皮质旁/皮质、幕下和脊髓白质。然而，与老年人相比，幼儿可能有更大、界限不清的病变。如果没有足够的临床和MRI数据来确定诊断，可能需要腰椎穿刺(脑脊液低克隆带)和视觉诱发电位的额外评估。对于具有非典型MS特征的患者，应进行进一步的检测，包括血清自身抗体(MOG-IgG和AQP4-IgG)和风湿病学筛查实验室检测(CRP、ESR、抗核抗体和双链DNA抗体)。尽管2017年MS的McDonald标准对POMS的诊断具有高度敏感性和特异性，但考虑到11岁以下的患者发病率较低，需要谨慎。10此外，该标准不适用于具有初始ADEM表型的儿童;多发性硬化症的后续发作特征是诊断所必需的。10
超过98%的POMS患者的初始病程为复发缓解，而普通MS人群的这一比例为80%。9，11，12与成人相比，患有多发性硬化症的儿童和青少年的年复发率更高，13更大的MRI疾病负担14尽管疾病进展较慢，但在更年轻的时候就达到了残疾的标志。11POMS的治疗选择包括大多数用于成人发病多发性硬化症的可注射dmt(例如，干扰素β-1a和醋酸格拉替拉默)和中效或高效dmt，包括富马酸二甲酯、利妥昔单抗、那他珠单抗和芬戈利莫，这是美国食品和药物管理局批准的首个用于10岁或以上多发性硬化症儿童的治疗药物。15在POMS中，及时诊断并及时开始dmt治疗(最好是高效的dmt治疗)对于降低复发风险和限制残疾积累至关重要。
研究资金
作者报告说，没有针对性的资助。
信息披露
C.M. Gaudioso是国家多发性硬化症协会Sylvia Lawry医师奖学金奖的获得者;R. Zolno, A. Wagner和S. Mar没有报告与手稿相关的披露。去首页Neurology.org/N全面披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N全面披露。作者认为相关的资金信息和披露(如果有的话)将在文章末尾提供。
↵*这些作者对这项工作的贡献与第一作者相同。
提交并经外部同行评审。处理编辑是Whitley Aamodt，医学博士，公共卫生硕士。
- 收到了2022年4月12日。
- 最终接受2022年9月13日。
- ©2022美国神经病学学会首页
参考文献
信件:快速在线通信
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