摘要
即使在抗逆转录病毒治疗(ART)时代，与HIV感染相关的神经认知能力下降仍然普遍存在，尽管通常不那么严重。在这一人群中，认知障碍的鉴别诊断非常广泛，包括感染性原因，如中枢神经系统机会性感染，与HIV直接相关的原因，如HIV相关的神经认知障碍，以及完全与HIV感染无关的原因，如原发性痴呆综合征。在本病例报告中，一名接受抗逆转录病毒治疗的47岁艾滋病毒感染者，血浆病毒载量无法检测，在赞比亚的一家诊所出现了快速进行性痴呆。在症状出现之前，他已经完全独立工作，但由于认知能力下降的严重和迅速，他不得不在症状出现后2个月内停止工作。最初的检查导致经验性诊断和经验性治疗方案的启动，但最终无效。这促使患者重新评估，进行额外的检查，并最终发现了正确的诊断。该病例强调了在资源有限的情况下，在存在高艾滋病毒感染负担的情况下，逐步进行诊断的方法，包括在调查有限的情况下对治疗计划进行经验性诊断的必要性，以及在面对额外临床信息时重新考虑这些诊断的重要性。此外，它还强调了艾滋病毒感染者认知能力下降的传染性和非传染性原因。
第一节
一名接受抗逆转录病毒治疗(ART) 18年的47岁艾滋病毒感染者在赞比亚的一家神经病学诊所就诊，他的认知能力持续下降超过2个月，表现为记忆障碍、无法识别朋友、说话断断续续、徘首页徊和无法继续工作。他否认有其他神经症状有明显的球尿道狭窄病史。他的抗逆转录病毒治疗方案包括替诺福韦、恩曲他滨和利托那韦增强的阿扎那韦。他在一年前有一段时间的抗逆转录病毒治疗不合规，但已经合规了6个月。他不吸烟，不喝酒，也不吸食其他物质。
体格检查显示仅对人和地点有方向感，各领域记忆力差，命名和理解能力差，精神运动迟缓，不能执行复杂或简单的命令。他有一个阳性的肩胛骨征和双腿反射亢进。其余的神经检查正常。
第二节
患者有快速进展性痴呆(RPD)，在2个月内认知能力下降并伴有明显的功能障碍。1无局灶性缺陷的认知症状和体征提示弥漫性脑过程伴精神运动减慢，额叶释放体征提示额叶受累。
他的表现的鉴别诊断是广泛的。鉴于他的HIV感染状况，HIV相关神经认知障碍(HAND)被认为是HIV相关神经认知障碍，因为它在ART时代仍然很常见，尽管通常是轻微的。低CD4最低点是HAND的一个危险因素，但我们的患者CD4最低点是未知的。2然而，急性进展是罕见的HAND。HIV感染可能通过HIV脑炎、CD8等机制直接引起RPD+t细胞脑炎，脑脊液逃逸并间接通过中枢神经系统机会性感染。1，3.RPD的其他原因，无论是否感染艾滋病毒，包括感染性过程(如病毒性脑炎、克雅氏病、神经梅毒)、毒性代谢过程(如维生素B12和B1缺乏、金属毒性、内分泌疾病)、自身免疫性病因(如中枢神经系统狼疮、自身免疫性脑炎)、恶性肿瘤(如癌性脑膜炎、副肿瘤脑炎)、非法药物使用和医源性原因(如化疗)。1患者无药物使用史、毒素暴露史、内分泌疾病史、代谢紊乱史。考虑到急性病程，神经退行性疾病(如阿尔茨海默病)的可能性较小。1
由于资源有限，我们采取了有针对性的逐步调查方法，并优先考虑最可能的诊断，从感染开始。全血细胞计数和代谢指标正常。CD4+t细胞计数和血浆HIV病毒载量(VL)分别为522个细胞/uL和54拷贝/mL。脑MRI显示弥漫性T2白质高信号伴相应的T1低信号，从脑干向大脑半球延伸，无质量效应或扩散限制(数字）.脑脊液检查显示白细胞计数8个/mm3.(参考:0 - 5);蛋白0.92 g/L(参考值:0.2-0.4);葡萄糖2.83 mmol/L(参考:2.2-4.2);革兰氏染色、隐球菌抗原和JC病毒(JCV) PCR阴性。当未检测到JCV时，CSF JCV- pcr的敏感性通常为60%-80%。4考虑到假阴性结果的可能性以及提示进行性多灶性白质脑病(PML)的影像学表现，我们进行了为期4周的强的松龙试验，以推测PML免疫重建炎症综合征(IRIS)的诊断。他的类固醇治疗有所改善，恢复了工作，与家人的互动也很正常。
3个月后，他再次回到诊所，认知能力下降恶化，其特征是不记得家庭成员，断线言语，听觉和视觉幻觉，徘徊和间歇性跌倒。他几乎所有的日常生活活动都需要帮助。检查没有变化，除了额外发现明显的毅力。CD4 t细胞计数和血浆HIV VL分别为288细胞/uL和212拷贝/mL。CD4下降和相应的病毒载量升高归因于尿路间期感染。梅毒快速血浆反应无反应。脑脊液分析显示白细胞7个;正常葡萄糖(2.48 mmol/L);隐球菌抗原阴性，印墨，革兰氏染色。由于资源限制，无法获得脑脊液蛋白和病毒和自身免疫性脑肽的检测板。 However, CSF HIV VL was 27,268 copies/mL.
第三节
鉴于脑脊液HIV VL较血浆HIV VL明显升高，诊断为症状性脑脊液失调综合征。他的抗逆转录病毒治疗方案改为多替韦、利托那韦增效多鲁纳韦和拉米夫定。三个月后，他的认知症状消失，他可以重返工作岗位，处于病前认知基线。神经系统检查正常。重复CSF显示正常白细胞计数，蛋白和葡萄糖和检测不到CSF HIV VL。
讨论
我们提出一个病例的RPD在art治疗的人与艾滋病毒和外周病毒抑制。经经验诊断为PML-IRIS的类固醇治疗可改善认知。然而，反复出现的症状促使进一步的检查，从而导致CSF不一致的诊断。
CSF HIV VL是HIV在脑实质中独立复制的代表，HIV直接感染神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞，但优先感染小胶质细胞和血管周围巨噬细胞。HIV持续存在于这些细胞中，因为它们对t淋巴细胞的细胞毒性机制不敏感，因此可以成为HIV持续复制的储存库。5虽然HIV在初次感染后2周内进入大脑，但在接受抗逆转录病毒治疗的个体中，血浆HIV抑制通常伴随着中枢神经系统病毒抑制。6
CSF不一致定义为CSF HIV VL大于0.5或1Log10血浆HIV VL。CSF逃逸定义为在血浆HIV VL检测不到的情况下，任何可检测到的CSF HIV VL。7脑脊液漏出/不协调的确切发生率尚不清楚，特别是在高收入国家之外，由于其通常无症状、短暂且意义不明确，因此难以确定。然而，来自高收入国家的综合估计估计，在接受抗逆转录病毒治疗的个体中，其患病率为7.1%。8CSF逃逸/不协调的危险因素包括低水平血浆病毒血症、多年维持相同的抗逆转录病毒治疗方案，特别是多年服用利托那韦增强的蛋白酶抑制剂(PI)。8例如，阿扎那韦(一种PI)和替诺福韦(一种核苷类逆转录酶抑制剂)与脑脊液逃逸/不一致有关，这可能是因为它们在脑脊液中的浓度较低。9，-，11所有这些因素都出现在我们的病人身上。
脑脊液渗漏/不协调的临床表现从无症状到死亡不等，病程从急性到亚急性不等。症状表现包括脑膜脑炎、精神病和人格改变，但最常见的是进行性认知能力下降。当HIV感染得到良好控制的抗逆转录病毒治疗患者出现新的神经系统症状时，应怀疑脑脊液逃逸/不协调。脑脊液可能有高蛋白、淋巴细胞增多症或葡萄糖异常，但未发现感染，而脑MRI可在T2和T2- flair序列上显示弥漫性白质高信号。12，13值得注意的是，CSF失调/逃逸可与CD8同时发生+脑炎，一种脑部炎症性疾病，以CD8明显浸润大脑为特征+T细胞表现为急性或亚急性脑功能恶化，表现为头痛、精神错乱和进行性认知能力下降等特征。9，14
脑脊液逃逸/不协调的治疗包括优化抗逆转录病毒治疗方案，特别注意中枢神经系统区隔的可能性。当中枢神经系统病毒库发生循环血浆HIV毒株特有的突变时，中枢神经系统区隔化发生。5如果这些突变具有抗逆转录病毒耐药性，那么中枢神经系统病毒储存库就会对抗逆转录病毒产生耐药性，这可能仍然有效地抑制血浆病毒。在这些情况下，抗逆转录病毒治疗方案应根据脑脊液和血浆抗逆转录病毒治疗耐药情况进行优化，以确保充分抑制外周和中枢神经系统病毒。通过使用有效穿透中枢神经系统的抗逆转录病毒药物也可以实现优化。7然而，目前还没有随机对照试验来支持这些做法，而且正如本例所示，治疗并不总是能立即缓解症状。
虽然类固醇不是治疗脑脊液失调的标准方法，但我们的病人在类固醇治疗后有短暂的改善。7，15虽然我们的病人没有CD8的神经病理证实+由于资源限制，脑炎(诊断金标准)，他的MRI显示T2白质高，如CD8所报告的+脑炎。9类固醇通常可以改善CD8脑炎，因此我们的患者可能有脑脊液不一致和CD8脑炎的重叠，而CD8脑炎通过类固醇和优化ART治疗方案得到改善。没有进行重复神经影像学检查，因为患者病情好转，重复影像学检查不太可能改变治疗方法，而且会给患者带来巨大的费用。
值得注意的是，本病例报告强调了在资源限制通常无法进行全面初步评估的情况下评估RPD的挑战。取而代之的是，采取基于当地流行病学的逐步方法，并经常开始经验性治疗。然而，密切的临床随访和重新评估经验诊断是必不可少的。例如，回想起来，我们的病人可能从未患过PML-IRIS。然而，密切的随访和对先前推定诊断的批判性评估使正确的诊断和开始适当的治疗成为可能。
最后，本病例报告强调有必要评估以认知能力下降为表现的HIV感染者脑脊液逃逸/不协调，特别是那些控制良好的全身性HIV患者和已排除中枢神经系统机会性感染的患者。这一点尤其重要，因为脑脊液逸出/失调综合征是可以治疗的，但如果不及时诊断和治疗，可能导致明显的损害。
研究资金
作者报告说，没有针对性的资助。
信息披露
作者未报告相关披露。去首页Neurology.org/N完整的信息披露。
附录的作者
脚注
去首页Neurology.org/N完整的信息披露。如果有，作者认为相关的资金信息和披露将在文章的末尾提供。
提交和外部同行评审。处理编辑是Whitley Aamodt，医学博士，公共卫生硕士。
- 收到了2022年5月18日。
- 接受最终形式2022年10月6日。
- ©2022美国神经病学学会首页
参考文献
信件:快速在线通信
-
读者回应:临床推理:HIV感染和血浆病毒载量检测不出的男性的快速进行性痴呆
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